Langzeitkontrazeption: Empfehlungen einer Österreichisch-Schweizerischen Arbeitsgruppe*

42 Langzeitkontrazeption: Empfehlungen einer Österreichisch-Schweizerischen Arbeitsgruppe* Einleitung Langzeitkontrazeption ist sowohl für Frauen mit abgeschlossener Familienplanung, als auch für Frauen ohne Kinderwunsch in naher Zukunft ein wichtiges Thema. Der geänderte Lebensstil jüngerer Frauen läßt sie einen Kinderwunsch hinauszögern oder zurückstellen. Bei noch nicht abgeschlossener Familienplanung ist die vorhersehbare Wiedererlangung der Konzeptionsfähigkeit nach längerfristiger Anwendung von Verhütungsmethoden besonders relevant. In den vergangenen Jahren wurden einige Empfehlungen zur Langzeitkontrazeption von der WHO [1] und dem Royal College of Obstetrics and Gynaecology [2] sowie der Canadian Consensus Conference [3] veröffentlicht. Diese beruhen primär auf medizinischen Erkenntnissen, berücksichtigen aber keine psycho-sozialen Aspekte der Frauen, weshalb sie in der täglichen Praxis nur beschränkt umsetzbar sind. Die Qualität des ärztlichen Beratungsgesprächs ist ein wesentlicher Aspekt, der eine Klärung bzw. Orientierung verlangt. Durch Zeitdruck und ökonomische Zwänge besteht die Gefahr, daß die notwendigen Rahmenbedingungen für einen informed consent auf Seiten der Frau nicht wirklich gegeben sind und die Frau den Entscheidungsprozeß nicht autonom, adäquat in- * J. Bitzer, W. Hänggi, P. Husslein, J. Kunz, M. Ringler, A. Staudach. Nachdruck aus: Gynäkologisch-geburtshilfliche Rundschau 2001; 41: 253 9. formiert und in Übereinstimmung mit ihren längerfristig gesundheitlichen Interessen treffen kann. Solche Rahmenbedingungen sind aber eine wichtige Voraussetzung für eine spätere Zufriedenheit der Frau mit der gewählten Langzeitmethode. Das Aushändigen von Informationsbroschüren kann ein individuelles, beratendes Gespräch nicht ersetzen. Die Zufriedenheit einer Frau mit ihrer Entscheidung ist für die Ärztin und den Arzt eine wesentliche Motivation, die Arzt-Patienten-Beziehung durch individuelle Beratung, Betreuung und Zuwendung zu verbessern bzw. über längere Zeit auf hohem Niveau zu bewahren. Die Vasektomie des Mannes als Alternative zu Methoden der Langzeitkontrazeption bei Frauen wird in diesem Konsensus in Anbetracht der Komplexizität der Beratung und der Entscheidungsfindung bzw. der besonderen medizinischen Aspekte nicht berücksichtigt. Diese operative Form der Kontrazeption auf Seiten des Mannes gewinnt in den letzten Jahren vermehrt an Bedeutung, was eine besondere Herausforderung an den praktizierenden Andrologen darstellt. Dabei hat sich die Vorbereitung und Aufklärung nach dem Hamburger Modell als Standard in der andrologischen Praxis als praktikabel erwiesen [4]. Die vorliegenden Empfehlungen beruhen auf der Absicht, die neuesten Kenntnisse zur Langzeitkontrazeption umfassend und thematisch geordnet darzustellen. Damit sollen der ratsuchenden Frau und der Ärz-

Empfehlungen zur Langzeitkontrazeption 43 teschaft erweiterte Perspektiven und Entscheidungshilfen gegeben werden. Ziel der Arbeitsgruppe war es, Grundlagen für eine verbesserte Aufklärung von Frauen zu schaffen und objektive Kriterien für die Auswahl der im Einzelfall optimalen Methode einer Langzeitkontrazeption zu erstellen. Demnach ist das Beratungsgespräch unter Berücksichtigung von medizinischen und psychologischen Kriterien zu optimieren. Darstellung der Ist-Situation In der Literatur sind nur sehr wenige Studien zum Thema Langzeitkontrazeption verfügbar. Diese beziehen sich meistens auf medizinische Aspekte, wie die kontrazeptive Sicherheit und allgemeine Verträglichkeit einer bestimmten Methode. Mit Ausnahme der Sterilisation fehlen Studien zur Akzeptanz und Zufriedenheit einer Langzeitverhütungsmethode besonders unter Berücksichtigung psycho-sozialer Aspekte, wie Sexualität, Partnerschaft und Familie. Werden derartige Befindlichkeitsstudien berichtet, so beschränken sie sich meist auf einfache Beobachtungsmethoden und kürzere Zeiträume. Prospektive, kontrollierte Studien, in denen mehrere Methoden zur Langzeitkontrazeption verglichen werden, fehlen überhaupt. Angaben zum Kontrazeptionsverhalten stammen meist aus Untersuchungen der Marktforschung und geben zwar in Abhängigkeit von Altersgruppen relativ verläßliche Anwendungshäufigkeiten an, erlauben aber keine weiterführenden Analysen einer oder mehrerer Methoden in bezug auf allgemeine demographische bzw. psycho-soziale Merkmale. Basierend auf empirischen Daten zum Kontrazeptionsverhalten können in den letzten Jahren einige Änderungen, besonders bei Frauen im Alter von über 35 Jahren, festgestellt werden [5, 6]. Etwa 20 30 % der Frauen in dieser Altersgruppe entscheiden sich für die Sterilisation [7], ebenso weisen Männer eine steigende Vasektomierate auf. Auch der Anteil der Frauen, die eine Sterilisation als Empfängnisverhütung in Erwägung gezogen haben, nimmt zu. Insgesamt ist die Rate an Sterilisationen in der Schweiz höher als in Österreich, wobei es aber regional sozio-demographische Unterschiede gibt. Sind es in Österreich meist Frauen mit geringerer Bildungsstufe, so überwiegt in der Schweiz der Anteil von Frauen mit Matura oder Hochschulabschluß. Die Sterilisation galt über viele Jahre hinweg als die 100 %- Methode. Eine unlängst publizierte Studie belegt für einen 8 14-jährigen Beobachtungszeitraum eine durchschnittliche Versagerquote von 1,3 %, wobei diese abhängig von der jeweiligen Methode sogar 5 % betragen kann [8]. Empirische Studien zeigen, daß Frauen nach einer Sterilisation eine große psychische Belastung empfinden. Diese ist weit höher als ursprünglich angenommen und bezieht sich nicht nur auf die Zeit unmittelbar nach dem Eingriff, sondern auch noch auf Jahre danach [9, 10]. Dieser Aspekt ist in Anbetracht der zunehmenden Scheidungsraten und unterschiedlichen Erfolgsquoten bei operativen Eingriffen zur Re-Fertilisierung bzw. des hohen Aufwands, den eine in vitro-fertilisierung bedeutet, aus psychologischer Sicht sehr wichtig. Die Anwendungsrate von Cu-IUP nimmt seit einigen Jahren in den sonst dafür typischen Altersgruppen leicht ab. Neuere Methoden, wie reine Gestagenanwendungen in Form von intrauterinen bzw. subdermalen Depots, finden aufgrund ihrer erst kurzen Marktpräsenz in diesen Statistiken noch keine repräsentative Berücksichtigung. Deshalb sind bisher keine verläßlichen Analy-

44 Empfehlungen zur Langzeitkontrazeption sen nach psycho-sozialen Kriterien, warum sich Frauen für bzw. gegen diese Methoden entschieden haben, möglich. Schließlich gibt es einen seit einigen Jahren zu beobachtenden Trend: Frauen mit zunehmendem Alter neigen häufiger dazu, auf regelmäßig anzuwendende Kontrazeptiva überhaupt zu verzichten. Dies begründet sich u. a. mit dem Fehlen klarer medizinischer Empfehlungen zur Anwendung oraler Kontrazeptiva für diese Altersgruppe. So wird in der Gruppe der über 35-jährigen eine steigende Anzahl ungewollter Schwangerschaften und damit eine höhere Abtreibungsrate registriert [11]. Diese Altersgruppe weist auch die höchste Depressionsrate und die meiste sexuelle Unzufriedenheit auf. Diese Situation schafft aber eine neue Herausforderung an die Ärzteschaft, Frauen in diesem Lebensabschnitt umfassender und differenzierter bezüglich geeigneter Verhütungsmethoden zu beraten. Vergleich der Methoden Nachfolgend wird unterschieden zwischen objektivierbaren Kriterien, die von der Methode abhängig sind, und subjektiven, personenbedingten Kriterien, die schwer zu verallgemeinern sind, aber anhand empirischer Studien belegt werden können. 1. Kontrazeptive Sicherheit Tubensterilisation: Pearl Index (EUG-Rate) abhängig von der operativen Methode [8, 12]: Bipolare Koagulation: 0,24 (0,17), Clip: 0,36 (0,09), Silikonband: 0,17 (0,07), postpartale Salpingektomie: 0,07 (0,02), spätere Salpingektomie: 0,2 (0,08) Cu-IUP: Pearl-Index: 1 (abhängig vom Kupfergehalt), EUG-Rate: 0,15/100 Frauenjahre Levonorgestrel-IUS: Pearl-Index: 0,14, EUG-Rate: 0,06/100 Frauenjahre Etonogestrel-Implantat: Pearl-Index: 0 0,07 [13], EUG-Rate: keine Daten verfügbar EUG = Extrauterine Gravidität 2. Anwendungsdauer Tubensterilisation: unbegrenzt Cu-IUP: 3 5 Jahre; Expulsionsrate (partielle und völlige Ausstoßung) bei 5 10 % [12] Levonorgestrel-IUS: 5 Jahre; Expulsionsrate über 5 Jahre: 5,8 % [14] Etonogestrel-Implantat: 3 Jahre; verkürzt bei erhöhtem Körpergewicht, da Abnahme der Hormonspiegel abhängig vom Körpergewicht ist 3. Anwendungsart Tubensterilisation: Allgemeinanästhesie, Lokalanästhesie; operative Technik: Laparoskopie, Mini-Laparotomie, im Rahmen einer Laparotomie anderer Indikation Cu-IUP: intrauterine Insertion Levonorgestrel-IUS: intrauterine Insertion Etonogestrel-Implantat: Lokalanästhesie, subdermale Implantation mit Einwegapplikator 4. Wirkungsweise Tubensterilisation: Bipolare Koagulation, Clip, Silikonband, postpartale und spätere Salpingektomie Cu-IUP: lokal/mechanisch/ionisierende Wirkung des Kupfers [15, 16] Levonorgestrel-IUS: vorwiegend lokale Hormonwirkung ohne Veränderung des ovariellen Zyklus, keine Ovulationshemmung [17] Etonogestrel-Implantat: systemische Hormonwirkung mit Suppression der Hypothalamus-Hypophysen-Gonaden-Achse, Ovulationshemmung [18]

Empfehlungen zur Langzeitkontrazeption 45 5. Reversibilität Tubensterilisation: Tubenrekonstruktion schwierig, Erfolg einer Refertilisierung abhängig von der Sterilisations-Methode [19]: Clip: 90 %, Ring: 76 80 %, Pomeroy: 67 %; Monopolare Elektrokoagulation: 52 %, Bipolare Koagulation:? Cu-IUP: Ziehen des IUP mit Rückholfäden Levonorgestrel-IUS: Ziehen des IUS mit Rückholfäden Etonogestrel-Implantat: technisch aufwendig, kleiner operativer Eingriff unter Lokalanästhesie 6. Wiedererlangung der Konzeptionsfähigkeit Tubensterilisation: Wiedererstellung der Tubendurchgängigkeit bzw. IVF notwendig Cu-IUP: sofort nach Entfernen [20] Levonorgestrel-IUS: sofort nach Entfernen, da keine systemische Wirkung [21] Etonogestrel-Implantat: abhängig von Absinken der Hormonkonzentration im Blut und Einsetzen der Ovulation, ca. 4 12 Wochen nach Entfernen [22] 7. Einfluß auf die Menstruation Tubensterilisation: Zyklusunregelmäßigkeiten möglich [23 27] Cu-IUP: häufig Entwicklung von Hypermenorrhoe/Dysmenorrhoe [28, 29] Levonorgestrel-IUS: anfänglich Zwischenblutungen, Reduktion von Dauer und Stärke der Blutung, Indikation für Therapie Hypermenorrhoe, Amenorrhoe-Rate ca. 20 30 % [30 32] Etonogestrel-Implantat: unregelmäßige Blutungen, nicht vorhersehbar [33], Reduktion der Blutungsdauer und -stärke, Amenorrhoe-Rate: 20 30 % 8. Einfluß auf Dysmenorrhoe Tubensterilisation: Erhöhung der Dysmenorrhoe-Rate Cu-IUP: Erhöhung der Dysmenorrhoe- Rate, ein Jahr nach Einlage wünschen 5 15 % der Frauen die Entfernung Levonorgestrel-IUS: Rückgang der Dysmenorrhoe-Rate [34] Etonogestrel-Implantat: Rückgang der Dysmenorrhoe-Rate [35] 9. Gesundheitsvorteile Tubensterilisation: keine Cu-IUP: keine Levonorgestrel-IUS: Abnahme des quantitativen Menstrualblutverlustes [36], reduziert organerhaltend und effektiv Menorraghien und Hypermenorrhoen, Alternative zu operativen Verfahren, wie Endometriumablation und Hysterektomie, Rückgang der Dysmenorrhoe, Anstieg von Hb- und Ferritinkonzentrationen [37], protektiver Effekt auf Myombildung und Adenomyosis uteri [38], Vermeidung von Endometriumhyperplasie [39 41], Regulation von Blutungsanomalien in Prämenopause, Behandlung der Hypermenorrhoe (zugelassene Indikation), Endometrium-Protektion bei Östrogensubstitution (zugelassene Indikation) Etonogestrel-Implantat: Abnahme des mittleren quantitativen Menstrualblutverlustes, Rückgang der Dysmenorrhoe, Anstieg von Hb- und Ferritinkonzentrationen, Vermeidung von Endometriumhyperplasie 10. Psycho-soziale Variablen für Methodenwahl Tubensterilisation: Folgende Variablen haben sich als Risikofaktor für spätere Unzufriedenheit erwiesen:

46 Empfehlungen zur Langzeitkontrazeption Objektivierbare Prädiktoren [7, 8, 20 23] post partum bis 1 Jahr danach post interruptionem Partnerschaftskonflikt, familiäre Kohäsion und Anpassungsfähigkeit jünger als 30 Jahre kinderlos unverheiratet Druck von Dritten kurzfristige Entscheidung in Krisensituationen Zum Zeitpunkt der Entscheidung/Methodenwahl möglicherweise nicht vorhandene Variablen [24]: Tod eines oder mehrerer Kinder Verlust des Partners, neue Partnerschaft Änderung der sozialen Lebensumstände insgesamt Durch Berater beeinflußbare Variablen [25]: durch Entscheidungsautonomie begünstigte Zufriedenheit mit der Sterilisation Information über Eingriff und Konsequenzen präoperativer psychologischer Distress Motivationsklärung psychologische Betreuung vor und nach Sterilisation Verhinderung des Eingriffs Dritter in den Entscheidungsprozeß Cu-IUP: persönliche Präferenz: Körpergefühl, Akzeptanz eines Fremdkörpers Levonorgestrel-IUS: persönliche Präferenz: Körpergefühl, Akzeptanz eines Fremdkörpers Etonogestrel-Implantat: persönliche Präferenz: Körpergefühl, Akzeptanz eines Fremdkörpers 11. Risiken beim Setzen der Maßnahme Tubensterilisation: Narkoserisiko, Blutungen, Infektion, Verletzungen von Nachbarorganen Cu-IUP: Perforation, Infektion, Insertion nicht möglich Levonorgestrel-IUS: Perforation, Infektion, Insertion nicht möglich Etonogestrel-Implantat: fehlerhafte Implantation, Wundinfektion 12. Risiken während der Anwendung Tubensterilisation: Blutungsanomalien möglich, früherer Eintritt der Menopause, höhere Hysterektomieraten [42], Beeinflussung der Psyche Cu-IUP: Perforation, Expulsion, Infektion Levonorgestrel-IUS: Perforation, Expulsion, Infektion (deutlich geringer als bei Cu-IUP), gelegentlich hormonbedingte Nebenwirkungen (Nennungen < 5 %) Etonogestrel-Implantat: Verlagerung des Implantates, fibrotische Kapselbildung, häufig hormonbedingte Nebenwirkungen (Nennungen > 5 %) 13. Kosten für die Frau (Österreich u. Schweiz) Tubensterilisation: ca. ATS 10.000, / sfr 1.500 3.000,- Cu-IUP: Apothekenverkaufspreis (AVP): ATS 500 700,00 / Publikumspreis inkl. MwSt sfr 29, bis 99, *) Levonorgestrel-IUS: Apothekenverkaufspreis (AVP): ATS 2.818, / Publikumspreis inkl. MwSt sfr 299,35*) Etonogestrel-Implantat: Apothekenverkaufspreis (AVP): ATS 2.917,50 / Publikumspreis inkl. MwSt sfr 302,70*) *) Zusätzlich zu den Apothekenverkaufspreisen muß das Arzthonorar berücksichtigt werden.

Empfehlungen zur Langzeitkontrazeption 47 Erarbeitung der Empfehlungen Die Mitglieder der Arbeitsgruppe haben im ersten Schritt eine eingehende Literaturanalyse zum Thema Langzeitkontrazeption vorgenommen, um in der Folge unter Bezugnahme auf die aktuelle Literatur die verschiedenen Methoden aufschlüsseln und nach folgenden Kriterien bewerten zu können: Wirkmechanismus, kontrazeptive Sicherheit, Nebenwirkungen, Reversibilität, Applikationsweise (Technik), Verfügbarkeit und psychische Auswirkungen auf die Anwenderin. Im Anschluß daran wurde in zwei Sitzungen auf Basis der Aussagen der einzelnen Gruppen-Mitglieder ein schriftlicher Vorschlag als Empfehlungen zur Langzeitkontrazeption gemeinsam erarbeitet. Um die Basis dieser Empfehlungen zu verbreitern, wurde dieser Vorschlag Ende 2000 an alle in den Standeslisten von Österreich und der Schweiz registrierten Gynäkologen mit der Aufforderung um Stellungnahme in Form eines standardisierten Fragebogens versandt. Thematisch zusammenhängende Aussagen waren anhand einer 5- stufigen Skala (völlig einverstanden (A), mit kleinem Vorbehalt einverstanden (B), mit großem Vorbehalt einverstanden (C), teilweise nicht einverstanden (D), überhaupt nicht einverstanden (E)) zu bewerten. Bei Antwort D und Antwort E waren die Respondenten aufgefordert, die Gründe ihrer Ablehnung schriftlich zu argumentieren und entsprechende Literaturquellen als Referenz anzugeben. In der Schweiz kamen 443 von 1162 ausgesandten Fragebögen zur Auswertung, was einer Responserate von 38 % entspricht. In Österreich, wo 384 von 1408 Fragebögen zurückgesandt wurden, lag der Rücklauf bei 27 %. Nach eingehender Analyse der eingegangenen Bewertungen wurde festgelegt, daß nur jene Teile der Empfehlungen zu überarbeiten seien, deren Bewertungskriterien völlig einverstanden bzw. mit kleinem Vorbehalt einverstanden unter 80 % lagen. Diese Abschnitte wurden unter Berücksichtigung der vorgebrachten Einwände revidiert. Somit wurden die Empfehlungen zur Langzeitkontrazeption in einem Entscheidungsprozeß unter Einbeziehung eines sehr weiten Kreises von erfahrenen und engagierten Gynäkologen erarbeitet, wie sie schon früher in dem Buch Hormonale Kontrazeption Eine aktuelle Standortbestimmung, Verlag Hans Huber, Bern-Stuttgart-Toronto, 1991 veröffentlicht wurden. Empfehlungen 1. Indikationen für eine Langzeitkontrazeption Persönlicher Wunsch nach einer langfristigen Verhütung: Der Wunsch nach einer lang anhaltenden Verhütung wird geäußert im Zusammenhang mit einer abgeschlossenen Familienplanung oder einer längerfristig angelegten Lebensplanung, in der Kinder vorläufig unerwünscht sind. Kurzwirksame Methoden in kontinuierlicher Anwendung sind nicht möglich oder nicht akzeptiert: Es gibt Kontraindikationen für kurzwirksame Kontrazeptiva (Hormonpräparate, mechanische oder natürliche Methoden, die im Bedarfsfall oder repetitiv gemäß Verordnung zur Anwendung gelangen), sowie Versager in der Verhütungsanamnese. Gewisse Lebensumstände (wie Alkohol- bzw. Drogenabhängigkeit, häufiger Wechsel von Zeitzonen) können die korrekte Anwendung von kurzwirksamen Kontrazeption erschweren bzw. ausschließen. Ebenso können ethische, religiöse und

48 Empfehlungen zur Langzeitkontrazeption psychische Gründe oder auch forensische Erfordernisse gegen den Einsatz einer kurzwirksamen Verhütungsmethode sprechen. Hohe gesundheitliche Gefährdung von Mutter und/oder Kind durch eine Schwangerschaft oder Geburt: Es liegen klinisch relevante Gründe vor, daß eine weitere Schwangerschaft und/oder Geburt gesundheitlich nicht mehr zugemutet werden darf. Eine Langzeitkontrazeption ist indiziert, wenn aufgrund von Zusatzerkrankungen der Mutter ein Kind die Geburt nicht oder nur mit schwerer körperlicher oder geistiger Beeinträchtigung überstehen würde. 2. Vorteile und Nutzen einer Langzeitkontrazeption Einnahmeprobleme bei Kontrazeptiva, die einer kontinuierlichen Aufmerksamkeit/Bewußtheit bedürfen, können umgangen werden. Die Furcht vor einer ungewollten Schwangerschaft kann den Frauen für längere Zeit genommen werden. Mögliche Ethinylestradiol-bedingte Langzeiteffekte können vermieden werden. 3. Ziel und Inhalte des Beratungsgesprächs 3.1. Ziel Die Frau muß im Rahmen einer optimalen Beratung alle notwendigen Informationen erhalten, um eine autonome Entscheidung treffen zu können. Insbesondere soll sie Kenntnis über alle verfügbaren Methoden der Langzeitkontrazeption erhalten. Akzeptanz und Zufriedenheit mit der gewählten Methode hängen vom Grad der autonom getroffenen Entscheidung ab. Entscheidet sich die Frau für eine operative Sterilisation, so muß sie vorher alle anderen Methoden bewußt abgelehnt haben. 3.2. Inhalte a. Klärung der Bedürfnisse und Wertvorstellungen der Frau bzw. des Paares im Hinblick auf Familienplanung und Geburtenkontrolle. Die wichtigsten Fragen in dieser Phase: Was will die Frau/das Paar erreichen? Was will die Frau/das Paar vermeiden? Welche Vorstellungen hat die Frau/das Paar? Was weiß die Frau/das Paar? Was möchte die Frau/das Paar wissen? Aus den Antworten und deren Gewichtung entsteht ein Gesamtbild der Zielvorstellungen, des Wissens und der persönlichen Beurteilung der Frau bzw. des Paares. b. Standortbestimmung bezüglich der gesundheitlichen und psycho-sozialen Lebenssituation. Erfassung der wichtigsten Befunde: Medizinische Aspekte: Alter, Geburten, Aborte, Extrauterine Graviditäten (EUG), Genitalinfekte, Operationen, Erkrankungen der Gebärmutter und Ovarien, internistische Erkrankungen und Risiken besonders im Bereich Herz-Kreislauf, Blutgerinnung, Leber-/Nierenfunktion, Risiken bezüglich Malignomerkrankungen, neurologische Erkrankungen, Begleitmedikation, Gewicht, Nikotinkonsum. Psycho-soziale Aspekte: Partnerschaftliche und familiäre Merkmale, berufliche Situation und Belastungen, bestehende psychische Erkrankungen, bisheriges kontrazeptives Verhalten, bisherige reproduktive Entscheidungen und die Verarbeitung der Konsequenzen dieser Entscheidungen. c. Breite medizinische Information über die zur Verfügung stehenden Verhütungsmethoden.

Empfehlungen zur Langzeitkontrazeption 49 Es ist die Pflicht des Arztes, die ratsuchende Frau umfassend über alle verfügbaren Kontrazeptionsmethoden zu informieren. Dabei soll die Beratung den kognitiven Fähigkeiten der betreffenden Frau individuell angepaßt werden. d. Hilfe zur Entscheidungsfindung im Hinblick auf die Methodenwahl mit dem Ziel, die individuell optimale kurz- oder langfristige Lösung zu finden. Um Informationen über die Methoden auf ihre Ziele und ihre Lebenssituation hin anwenden zu können, soll die Frau zu folgenden Punkten Informationen erhalten: Gibt es für bestimmte Methoden Kontraindikationen? Stehen bestimmte Methoden im Widerspruch zu den Zielen und Wertvorstellungen der Frau? Welche noch in Frage kommenden Methoden haben für die individuelle Situation einen besonderen medizinischen Nutzen? Welche der in Frage kommenden Methoden entsprechen am besten den Zielund Wertvorstellungen der Frau? 3.3. Qualitätssicherung des Beratungsgesprächs Im Zuge des multidimensionalen Beratungsgesprächs hat sichergestellt zu werden, dass die Frau nicht nur ausreichend informiert wurde, sondern die Inhalte auch verstanden hat und zustimmen kann. Besteht aus der Sicht der Ärztin bzw. des Arztes der Eindruck von Unentschlossenheit, ist ein weiteres Beratungsgespräch indiziert. Zur Vertiefung der autonomen Entscheidung bietet sich eine Vielzahl einschlägiger Informationsbroschüren an. 4. Methodenauswahl In der folgenden Tabelle werden die einzelnen Methoden primär nach medizinischen Kriterien aufgelistet und qualitativ beschrieben. Die endgültige Wahl einer Methode soll unter dem Aspekt einer individuellen Nutzen-Risiko-Bewertung aus dem Zusammenführen aller Kriterien und der jeweiligen qualitativen Bewertung getroffen werden. In diesem Prozeß kann dadurch eine Methode der 2. Wahl unter Berücksichtigung der individuellen Situation durchaus zur Methode der 1. Wahl werden. Die folgenden Auswahlkriterien verfolgen das Ziel eines strukturierten Entscheidungsprozesses. Das Beratungsgespräch und die schlussendliche Wahl für eine bestimmte Methode, die nicht nur aus Sicht der Ärztin/ des Arztes, sondern auch in Bezug auf die Erwartungen der Ratsuchenden zu erfolgen hat, ist bzw. bleibt äußerst komplex. Aus den Empfehlungen wird ersichtlich, daß durch die Verfügbarkeit neuer Verhütungsmethoden auf Basis einer reinen Gestagen-Anwendung die bisherigen Möglichkeiten für eine Langzeitkontrazeption wesentlich erweitert wurden und die Sterilisation in den Hintergrund zu drängen scheinen.

50 Empfehlungen zur Langzeitkontrazeption Tabelle: Methoden der Langzeitkontrazeption Kriterien Tubensterilisation Cu-IUP Levonorgestrel- Etonogestrel- IUS Implantat Kontrazeptive Sicherheit (Pearl-Index) 0,4 1 0,14 0 0,07 Anwendungsdauer unbegrenzt 3 5 Jahre 5 Jahre 3 Jahre Anwendungsart Operation intrauterin intrauterin subdermal in Lokalin Narkose anästhesie Wirkungsweise Tubenverschluß lokal, mechanisch primär lokal systemisch hormohormonell nell (Ovulationshemmung) Reversibilität der schwierig, gewöhnlich sehr gewöhnlich sehr technisch aufwendig: Methode operativer Eingriff einfach, Ziehen mit einfach, Ziehen kleiner Eingriff Rückholfäden mit Rückholfäden unter Lokalanästhesie Wiedererlangung Tubenrekonstruktion, sofort nach sofort nach nach Wiedererlangung der Konzeptions- IVF Entfernen Entfernen der Ovarialfunktion fähigkeit Menstruation Regelmäßigkeit unregelmäßig kein Einfluß regelmäßig unregelmäßig Stärke kein Einfluß stärker schwächer wechselhaft Amenorrhoe kein Einfluß kein Einfluß häufig häufig Dysmenorrhoe kein Einfluß schlechter besser besser Gesundheitlicher Zusatznutzen keiner keiner ja ja Psycho-soziale sehr wichtig weniger weniger weniger bedeutend Variablen für bedeutend bedeutend Methodenwahl Kosten in Relation gering/mäßig gering mäßig mittel zur Anwendungsdauer Literatur: 1. www.who.int/rht/documents/fpp94-2/fpp94-2.htm 2. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, Guidelines: Male and Female Sterilisation, http:// www.rcog.org.uk/guidelines/sterilisation.html 3. The Canadian Consensus Conference on Contraception, Journal SOGC, 58, June 1998 4. Petersen P. (Herausgeber). Sterilisation. Beratung Operation Recht. Ein Leitfaden für die Praxis, Georg Thieme, 1981, Stuttgart-New York 5. Kunz J, Bitzer J. Verhütung aus Sicht der Frauen (Teil 1): Die Beratung durch den Hausarzt wird als sehr gut eingestuft. Praxis 2000; 89: 1142 6. 6. Bitzer J, Kunz J. Verhütung aus Sicht der Frauen (Teil 2): Langzeit-Pillenanwenderinnen sind besonders von den Vorteilen der hormonalen Kontrazeption überzeugt. Praxis 2000; 89: 1237 42. 7. Bundesamt für Statistik, Schweiz. 8. Peterson HB, Xia Z, Hughes JM, Wilcox LS, Tylor LR, Trussell J. The risk of pregnancy after tubal sterilization: Findings from the US Collaborative Review of Sterilization. Am J Obstet Gynecol 1996; 174: 1161 8; discussion 1168 70. 9. Neuhaus W, Marx C, Hamm W. Erfahrungen mit der definitiven Kontrazeption Ergebnisse einer Follow-up-Untersuchung sterilisierter Frauen. Geburtsh Frauenheilkd 1995; 55: 135 9. 10. Rosenfeld BL, Taskin O, Kafkashli A, Rosenfeld ML, Chuong CJ. Sequelae of postpartum sterilization. Arch Gynecol Obstet 1998; 261: 183 7. 11. Schweizerische Vereinigung für Straflosigkeit des Schwangerschaftsabbruchs SVSS/USPDA. http:// www.svss-uspda.ch 12. Adair CD, Benrubi GI, Sanchez-Ramos L, Rhatigan R. Bilateral tubal ectopic pregnancies after bilateral partial salpingectomy. J Reprod Med 1994; 39: 131 3. 13. Guillebaud J. Contraception-your questions answered. Churchill Livingstone, Third Edition; 2000: 14. 14. Andersson K, Odlind V, Rybo G. Levonorgestrelreleasing and copper-releasing (Nova-T) IUDs dur-

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