Wie bringt man Zahlen zum Sprechen? Innovative Ansätze zur Qualitätsentwicklung in der Geburtshilfe

Wie bringt man Zahlen zum Sprechen? Innovative Ansätze zur Qualitätsentwicklung in der Geburtshilfe AQUA-Tagung 2013 Parallel 3: Zahlen zum Sprechen bringen 12. Juni 2013 Silvia Berlage, ZQ Prof. Dr. med. Constantin von Kaisenberg, Interdisziplinäres Perinatalzentrum MHH Hannover

Was ist das ZQ? ZQ = Zentrum für Qualität und Management im Gesundheitswesen Einrichtung der Ärztekammer Niedersachsen Dienstleister, der allen Berufsgruppen im Gesundheitswesen als Ansprechpartner für die Entwicklung und Durchführung von Projekten zur Qualitätsverbesserung zur Verfügung steht Fachkompetenzen in: Sozial- und Gesundheitspolitik Medizin Epidemiologie Statistik Informatik Public Health Konzepte und Methoden des Qualitätsmanagements

Schulungskonzepte: Transfers von Qualitätssicherungsdaten 140 CF-Ambulanz XYZ Vitalkapazität in % des Normwertes nach Größe Beobachtungszeitraum 01.01. - 31.12.2002 LSG normal < 18 J. BMI normal ab 18 J. FEV1 normal < 18 J. FEV1 normal ab 18 J. ohne Pseud. < 18 J. ohne Pseud. ab 18 J. 120 100 80 60 Vergleich 40 Alle ander en 20 Ambulanz XYZ 4 IgG normal < 18 J. 6 8 10 12 14 16 18 20 Alter in Jahren IgG normal ab 18 J. Abb. A3 : Verteilung der Vitalkapazität (%); 6-17 Jahre 0% 10% 20% 30% Datenstand : 01.06.2003 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 110% Ambulanz XYZ Typ 3 alle Daten, Daten,... 120 LSG (Mittelwert und 95% CI) 110 Einrichtungstyp 2002 100 <= 20 Patient en 90 21-100 Patie nten 80 > 100 Patient en <2 4-5 2-3 8-9 6-7 12-13 10-11 Alter (Jahre) 2002 16-17 14-15 Fakten, Fakten, Fakten...????

ZQ-Inhouse-Schulungen Register-/Qualitätssicherungsdaten: Transfer in die Einrichtungen zur Optimierung der Versorgungsqualität mittels gezielter Schulungskonzepte

Verfahren mit externen Qualitätsvergleichen Verfahren mit externen Qualitätsvergleichen Primär nur Identifizierung der Schlechten (Sicherung eines Mindestniveaus ) Strukturierter Dialog!

Richtlinie des G-BA über Maßnahmen der QS in Krankenhäusern QSKH-RL (16.08.2012) 3 Krankenhausinterne Kommunikation (1) Zu den gewünschten positiven Auswirkungen der QS gehört auch die intensive krankenhausinterne Kommunikation zwischen allen Beteiligten anhand der Ergebnisse der QS-Maßnahme. (2) Zum Erreichen der intensiven Kommunikation ist der leitende Arzt der Fachabteilung verpflichtet, die Ergebnisse, Vergleiche und Bewertungen, die ihm aus der QS zugeleitet werden, mit allen Mitgliedern der Krankenhausleitung und den unmittelbar am Behandlungsprozess beteiligten Mitarbeitern... durchzusprechen, kritisch zu analysieren und ggf. notwendige Konsequenzen festzulegen. ZQ Inhouse-Schulungen messen bewerten handeln!

Inhouse Schulungen Qualitätsmanagement Das Konzept WAS wird angeboten? Aktuelle Informationen zu Verfahren mit externen Qualitätsvergleichen und den rechtlichen Rahmenbedingungen Basiswissen zum Qualitätsmanagement (QM) Unterstützung bei der Bewertung und Interpretation der Abteilungs- / Ambulanzstatistiken Unterstützung bei der Erarbeitung von Maßnahmen zur Verbesserung der Behandlungsabläufe Optimierung der Behandlungsergebnisse messen bewerten handeln!

Inhouse Schulungen Qualitätsmanagement Das Konzept WER wird adressiert? Ein multiprofessionelles (Abteilungs-)Team! Leitung, Ärztinnen und Ärzte, Hebammen, pflegendes Personal, Therapeuten verschiedenster Fachrichtungen sowie Interessierte aus den Bereichen Qualitätsmanagement und Controlling,... WO? Die Schulungen werden vor Ort durchgeführt

Inhouse Schulungen Qualitätsmanagement Das Konzept WIE? Das Schulungskonzept besteht aus zwei Bausteinen Basiswissen Qualitätsmanagement (Qualitätslehre, Prozessorientierung, Methodik und Organisation von Verfahren mit externen Vergleichen) Abteilungs- / Ambulanzstatistiken (Vergleich, Diskussion und Bewertung der eigenen Ergebnisse, Ableiten von zielgerichteten Verbesserungsmaßnahmen) der zeitliche Rahmen (2 bis 4 Stunden) Schwerpunkte Sonderanalysen sind frei wählbar und auf die individuellen Bedürfnisse der Einrichtung abgestimmt

Inhouse Schulungen Qualitätsmanagement Schulungsinhalt: Analysieren Interpretieren!! Übersichtsstatistiken (aus Sonderanalysen) (vergleichende) Klinikstatistiken (kommentiert) ergänzende Analysen

Sectioraten aller Einrichtungen im Vergleich 70 60... das gesamte Versorgungsspektrum...!! Sectiorate in % 50 40 30 Durchschnittliche Gesamt-Sectiorate in Niedersachsen 33,4% 20 Durchschnittliche Sectiorate im Normalkollektiv 26,8% 10 0 Geburtskliniken in Niedersachsen Gesamtkollektiv 2012 (alle Kinder)

Entwicklung der Geburtenzahlen Frauenklinik Krankenhaus Musterstadt 790 915 1036 992 1004 971 932 989 885 830 995 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Beispiel 2a: Aufnahmetemperatur (in Neonatologie) Maßnahmen: Anschaffung eines kleinen Wärmeschrankes im Kreißsaal Einwickeln in vorgewärmten Tüchern Do Check im Folgejahr

Inhouse Schulungen Qualitätsmanagement Wirksamkeit Alle Geburtskliniken Kliniken mit Inhouse-Schulungen 100,00 100,00 Lungenreifebehandlung < 34 SSW 80,00 60,00 40,00 20,00 Lungenreifebehandlung < 34 SSW 80,00 60,00 40,00 20,00 0,00 0,00 2003 2004 2005 2006 2007 Geburtsjahr 2003 2004 2005 2006 2007 Geburtsjahr

Einzelfallanalyse der Mütterlichen Sterbefälle Hintergrund der Analyse mütterlicher Sterbefälle Mütterliche Sterbefälle (MStF) sind in der Geburtshilfe seltene, allerdings fatale Ereignisse. In Deutschland werden alle in den Frauenkliniken auftretenden MStF flächendeckend im Strukturierten Dialog (SD) der Qualitätssicherung nach 137 SGB V regional zugeordnet und klassifiziert. Aus der Analyse der Mütterlichen Sterbefälle ergeben sich folgende Fragestellungen: Wie gut lassen sich die Todesfälle insgesamt beschreiben? Wie gut lassen sich die Todesfälle klassifizieren? Sind Risikoprofile zu erkennen? Lassen sich Empfehlungen ableiten (Früherkennung, Risiko-/ Notfallmanagement)? Wie könnte ein Standard -Prozedere aussehen?

Einzelfallanalyse der Mütterlichen Sterbefälle Methoden: Qualitätssicherung Geburtshilfe 137a: Dokumentation im geburtshilflichen Datensatz. Schwangerschaft,. Geburt,. mütterliche Komplikationen Fragebogen (Empfehlung zur Datenerhebung von mütterlichen Sterbefällen (Welsch):. Klassifikation (direkte/indirekte Todesfälle),. Todesursachen, Angaben zu Umständen des Todes, Obduktion Strukturierter Dialog (Sentinel Event Indikator) Expertengespräch Vertreter: der betroffenen Abteilung, der Ständigen Kommission der NPE, des ZQ + + Absicherung der Informationen aus den Dokumentationsbögen und zum zeitlichen Verlauf

(Quelle: Dr. med. Hermann Welsch, Univ. Prof. i.r.) Einzelfallanalyse der Mütterlichen Sterbefälle Klassifizierung der MStF: Tod während der Schwangerschaft oder innerhalb von 42 Tagen nach Ende der Schwangerschaft Direkte gestationsbedingte Müttersterbefälle: Folge von Komplikationen der Gestation (Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett) Folge von Eingriffen, Unterlassungen, unsachgemäßer Behandlung Folge einer Kausalkette ausgehend eines dieser Zustände Indirekte gestationsbedingte Müttersterbefälle: ergeben sich aus einer vorher bestehenden Krankheit Krankheit, die sich während der Gestationsperiode entwickelt hat (nicht direkt gestationsbedingt) Nicht gestationsbedingt : Todesursache nicht in direkter Beziehung zur Schwangerschaft (z.b. Unfälle, Malignome, Suizid) Gestationsbedingt 35% 7% 59% direkt indirekt nicht gestationsbedingt

Einzelfallanalyse der Mütterlichen Sterbefälle Sind Risikoprofile zu erkennen? Alter der verstorbenen Mütter NPE 2002-2011 Alter aller Schwangeren der NPE 2002-2011 (ohne MStF) 35 Jahre 22,5% 35 Jahre 51,7% < 35 Jahre 48,3% < 35 Jahre 77,5% BMI der verstorbenen Mütter NPE 2002-2011 BMI aller Schwangeren der NPE 2002-2011 (ohne MStF) BMI 30 37% BMI < 30 63 % BMI 30 16% BMI < 30 84%

Einzelfallanalyse der Mütterlichen Sterbefälle Schlussfolgerungen: Durch detaillierte Einzelfallanalyse wird eine sichere Kategorisierung der Fälle möglich und Handlungsalternativen können ggf. abgeleitet werden. Für die Beurteilung ist häufig neben Laborparametern und CTG auch der zeitliche Ablauf wichtig. Diese Details liegen erst im Expertengespräch in Form der mitgebrachten Patientenakte vor. Da es sich um seltene Ereignisse handelt, wird der Aufwand eines Einzelfallgesprächs als akzeptabel eingestuft, vor allem vor dem Hintergrund des vorhandenen Erkenntnisgewinns. (Entwicklung von Risikoprofilen, Entwicklung von Strategien zur kontinuierlichen Betreuung/Beobachtung von Risikoschwangeren ). Auf dieser Grundlage lässt sich eine Systematik zur Informationsgewinnung für schwere mütterliche Erkrankungen aufbauen.

Ziel: Ablauf im GerOSS-Projekt Erkenntnisgewinn aus seltenen, aber schwer zu versorgenden Fällen Verbesserung des (Not)Fallmanagements und besseres Outcome für diese Schwangeren Verbesserung der Betreuung auch normaler Entbindungen ( Lernen aus schwierigen Fällen ) Präventionsstrategien gesicherte Informationen zu diesen seltenen Ereignissen (Inzidenzen, Outcome, etc.) Wissenschaftlicher Beirat Arbeitsgruppen

Teilnehmende Bundesländer 79/80 Frauenkliniken (99%) ~57.000/~57.500 Entbindungen (98% der Geburten) 17/20 Frauenkliniken (85%) ~30.000/~35.000 Entbindungen (85% der Geburten) 38/119 Frauenkliniken (32%) ~25.000/~ 100.000 Entbindungen (25% der Geburten)

Web-Anwendung Benutzerkennung Passwort Die GerOSS Homepage www.geross.de Einstiegsmaske zur Meldung

Web-Anwendung www.geross.de Komplett zu dokumentierte Ereignisse: NDS Bayern Berlin Uterusruptur 148 32 50 Peripartale Hysterektomie 94 30 13 Eklampsie 49 10 8 Plazenta accreta/ increta/ percreta 222 100 84 Feto-mat. Alloimmunthrombozyt. (FMAIT) 1 0 1 Nur Meldung von Ergebnissen: Lungenembolie 7 5 2 Fruchtwasserembolie 2 3 0 Transfusion 5 Blutkonserven 47 14 31 Ösophagusatresie 10 4 12 Summe 580 198 201 Insgesamt wurden 979 Fälle gemeldet und davon 842 Fälle dokumentiert.

vom Datensatz zum Export Aufnahmedatum und Zeit Ereignisdatum und Zeit Datum und Zeit des Eingriffs Datum des Exports 10042010-3.2 +2.5 +4.9 +6.2 Jahr, Quartal, Wochentag Stunden Datenanonymisierung

Wissenschaftlicher Beirat des GerOSS-Projekts PD Dr. Franz Prof. Hillemanns Prof. Kainer Prof. Rauskolb (Chefarzt im Klinikum Braunschweig, Vertreter der Fachgruppe in Niedersachsen (NDS) und der AG leitender Ärzte in NDS), (Direktor der Frauenklinik der MHH, Vertreter für NDS), (Chefarzt Klinik Hallerwiese/Nürnberg, Vertreter der Fachgruppe in Bayern), (Vertreter der AG Medizinrecht der DGGG, Vertreter der AG Mütterliche Sterbefälle beim AQUA-Institut), Prof. Seelbach-Göbel (Chefärztin im Krankenhaus Barmherzige Brüder Prof. Vetter Prof. Fischer Regensburg, Vertreter der Fachgruppe in Bayern) (Vertreter der DGGG und der Fachgruppe in Berlin) (Gast aus Östereich) Aufgaben: fachlich - wissenschaftliche Unterstützung des Projektteams (Definitionen) Umsetzung der Projektziele, Projektsteuerung Strategie der Erkenntnisverbreitung Publikation der Projektergebnisse, Öffentlichkeitsarbeit Beteiligung von weiteren Bundesländern, Internationale Zusammenarbeit

Arbeitsgruppen im GerOSS-Projekt Uterusruptur Peripartale Hysterektomie Eklampsie / HELLP (neu: ab 2013) Plazenta increta, percreta Priv. Doz. Dr. med. Franz Prof. Dr. med. Rauskolb Prof. Dr. med. Kainer Prof. Dr. med. Rauskolb Priv. Doz. Dr. Dr. med. Garnier Prof. Dr. med. Grüßner Dr. med. Schutz Prof. Dr. med. Henrich Prof. Dr. med. von Kaisenberg Mütterliche Sterbefälle (neu: ab 2013) Prof. Dr. med. Rauskolb Prof. Dr. med. Schild Aufgaben: Festlegung der Definitionen und der Dokumentationsinhalte Einzelfallanalyse der Ereignisse mit strukturierter Arbeitsweise (Prozessanalysen, root-cause-analysis) aufbereitete Ergebnisse reviewen, ggf. validieren Publikation der Projektergebnisse, Öffentlichkeitsarbeit

The International Network of Surveillance Systems Australien Belgien Dänemark Deutschland GerOSS.de Finnland Frankreich Großbritannien Island Neuseeland Niederlande Norwegen Österreich Portugal Schweden Spanien (Katalonien)

Inhouse Schulungen in der MHH Azidoserate (ph <7,1) bei lebendgeborenen Einlingen (37+0-<42+0 SSW) Alle nds. Geburtskliniken MHH 7,10 7,10 7,00 7,00 Azidoserate ph <7,1 6,90 6,80 6,70 Azidoserate ph <7,1 6,90 6,80 6,70 Einführung der M&M Konferenzen 6,60 6,60 erste Inhouse-Schulung 6,50 6,50 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Geburtsjahr 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Geburtsjahr

Hysterektomie - Definitionen Deutschland (GerOSS) Suprazervikale oder vollständige Entfernung der Gebärmutter im Zusammenhang mit Geburt oder Wochenbett. INOSS All women who were managed with a hysterectomy immediately following pregnancy. No restriction on the basis of gestational age at the end of pregnancy or pregnancy outcome (note that data from France and AMOSS limited to hysterectomy occurring only after 20 weeks gestation). No limitation on time period from the end of pregnancy to the date of hysterectomy (some studies included hysterectomy occurring up to six weeks post delivery). Quelle: M Knight, G Kayem, S Berlage et al. on behalf of INOSS, Incidence and Outcomes of Peripartum Hysterectomy: an International Comparison Using the International Network of Obstetric Survey Systems (INOSS)

Peripartale Hysterektomien 2009-2012 Fallzahlen NDS BAYERN BERLIN Gesamt 2009 1 0 0 1 2010 19 3 1 23 2011 33 7 1 41 2012 13 1 2 16 Gesamt 66 11 4 81

Entbindungsmodus und Indikation zur Sectio Sectio in 68 / 81 Fällen (84 %) Indikation zur Sectio n % 15% 26% 1% 12% 46% Plazentaprobleme 16 24,2% Sonstiges 14 21,2% Uterusnarbe 13 19,7% Lage, Haltung, Einstellung 11 16,7% Protrah. Geburt 6 9,1% Vorz. Blasensprung 2 3,0% Notsectio Prim. Sectio Sek. Sectio Präeklampsie 2 3,0% Spontan Vakuum Blutungen 2 3,0% missing 2

Erythrozyten-Konzentratgabe (2010-2012) Erythrozyten-Konzentrat (n=81) keine 21 (3,2%) 1-4 20 (32,2%) 5-9 17 (27,3%) 10-14 14 (22,5%) 15-21 6 (9,6%) > 21 3 (4,8%)

Technik Hysterektomie Technik Hysterektomie total subtotal GerOSS 2009-2012 (n=80)* 61 (76%) 19 (24%) * 1 missing Australien & Neuseeland 1) 2010-2011 (n=357) 225 (63%) 132 (37%) Niederlande 1) 2004-2006 (n=92) 40 (43%) 52 (57%) UK 1) 2005-2006 (n=311) 149 (48%) 162 (52%) 1) Quelle: M Knight, G Kayem, S Berlage, L Colmorn, C Deneux-Tharaux, M Gissler, C McLintock, E Sullivan, J Zwart on behalf of INOSS, Incidence and Outcomes of Peripartum Hysterectomy: an International Comparison Using the International Network of Obstetric Survey Systems (INOSS)

National rates of peripartum Hysterectomy Country No. of hysterectomies Denominator no. of women delivering Incidence / 10.000 (95% CI) Australia and 376 620078 6.1 (5.5-6.7) New Zealand Denmark 57 168080 3.4 (2.6-4.4) Finland 44 103632 4.2 (3.1-5.7) France 72 146781 4.9 (3.8-6.2) (Three regions) Germany 30 58000 5.2 (3.5-7.4) (Lower Saxony) (2011) Netherlands 108 358874 3.0 (2.5-3.6) UK 318 775186 4.1 (3.7-4.6) Quelle: M Knight, G Kayem, S Berlage, L Colmorn, C Deneux-Tharaux, M Gissler, C McLintock, E Sullivan, J Zwart on behalf of INOSS, Incidence and Outcomes of Peripartum Hysterectomy: an International Comparison Using the International Network of Obstetric Survey Systems (INOSS)

Case fatality (%) 0 1 2 3 4 Case fatality and incidence rates of peripartum Hysterectomy Denmark Netherlands hohe Inzidenz, niedrige case fatality rate: Bedarf für sicheres Unteruserhaltendes Vorgehen UK Finland TOTAL France 3 4 5 6 Incidence (per 10,000) Germany (lower Saxony) Australia and New Zealand Quelle: M Knight, G Kayem, S Berlage, L Colmorn, C Deneux-Tharaux, M Gissler, C McLintock, E Sullivan, J Zwart on behalf of INOSS, Incidence and Outcomes of Peripartum Hysterectomy: an International Comparison Using the International Network of Obstetric Survey Systems (INOSS)

Transferkriterien bei postpartaler Blutung

Handlungsalgorithmus bei peripartaler Blutung nach M.G. Mörtl, Klagenfurt - D. Schlembach, München Deutschland: W. Gogarten (München) B.J. Hackelöer (Hamburg) W. Henrich (Berlin) F. Kainer (München) E. Schleussner (Jena) H. Stepan (Leipzig) W. Rath (Aachen) Österreich: W. Arzt (Linz) C. Brezinka (Innsbruck) K. Chalubinski (Wien) H. Helmer (Wien) U. Lang (Graz) H. Steiner (Salzburg) Schweiz: T. Girard (Basel) I. Hösli (Basel) D. Surbek (Bern)

Bakri Ballon nach Spontanpartus / Sektio Bakri YN, Amri A, Abdul Jabbar F. Tamponade-balloon for obstetrical bleeding. Int J Gynaecol Obstet. 2001 Aug;74(2):139-42.

B-Lynch Uterusnähte B-Lynch C, Coker A, Lawal AH, Abu J, Cowen MJ. The B-Lynch surgical technique for the control of massive postpartum haemorrhage: an alternative to hysterectomy? Five cases reported. Br J Obstet Gynaecol. 1997 Mar;104(3):372-5.

Hayman Uterusnähte Hayman RG, Arulkumaran S, Steer PJ. Uterine compression sutures: surgical management of postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol. 2002 Mar;99(3):502-6.

Uterusnähte nach CHO Hemostatic suturing technique for uterine bleeding during cesarean delivery. Cho JH, Jun HS, Lee CN. Obstet Gynecolg 2000; 96 (1):129 131.

U-Nähte nach Hackethal Hackethal A et al. Hum. Reprod. 2008;23:74-79

Fazit ZQ-Inhouse-Schulungen sind ein Instrument der Qualitätsentwicklung für alle am Versorgungsprozess Beteiligten, (Standard)Statistiken analysieren Maßnahmen ableiten und umsetzen fördern das prozess- und teamorientierte Arbeiten, haben einen Benefit für die Einrichtungen im Gesundheitswesen (= unmittelbare Qualitätsverbesserungsmaßnahmen), können für die Weiterentwicklung des gesamten Verfahrens oder für die Entwicklung neuer Qualitätsansätze wie GerOSS genutzt werden. GerOSS als neuer Ansatz der Qualitätsentwicklung kann Erkenntnisse liefern zur: Entwicklung von frühen Detektions und Betreuungsstrategien Anpassung und Optimierung therapeutischer Maßnahmen entsprechend Leitlinien Optimierung der maternalen und neonatologischen Nachbetreuung