Antrag auf Leistungen nach dem Zweiten Buch Sozialgesetzbuch (SGB II) (Grundsicherung für Arbeitsuchende) Ich beantrage für mich und die unter II. aufgeführten Personen die oben genannte Leistung. I. Antragsteller/in: (Name, Vorname) Eingangsstempel (Straße, Nummer, Postleitzahl, Wohnort) Konto-Nr. bei der BLZ (Bankverbindung) falls abweichend: Name des Kontoinhabers II. Im Haushalt befinden sich folgende Personen: Persönliche Verhältnisse 1 2 Name (ggf. Geburtsname) Vorname Geburtsdatum Geburtsort Geschlecht Familienstand Verwandtschaftsverhältnis zum Antragsteller/Partner Staatsangehörigkeit Bei Ausländern: aufenthaltsrechtlicher Status seit. (Datum) seit. (Datum) Kunden-Nummer der Agentur für Arbeit...... Umfang der Erwerbsfähigkeit Auszubildender - auch in Schulausbildung - Name und Anschrift des derzeitigen Arbeitgebers bzw. Angabe der Schule, weil, in Ausbildung als/bis, weil, in Ausbildung als/bis Kreis Schleswig-Flensburg Fachdienst Soziales - Integration Antrag SGB II August 2004 1
Unterbringung in einer stationärer Einrichtung Rentenversicherung (RV) Krankenversicherung (KV) Fortsetzung zu II. RV-Nr.:... über......... RV-Nr.:... über......... II. Im Haushalt befinden sich folgende Personen: Persönliche Verhältnisse 3 4 Name (ggf. Geburtsname) Vorname Geburtsdatum Geburtsort Geschlecht Familienstand Verwandtschaftsverhältnis zum Antragsteller/Partner Staatsangehörigkeit Bei Ausländern: aufenthaltsrechtlicher Status seit. (Datum) seit. (Datum) Kunden-Nummer der Agentur für Arbeit...... Umfang der Erwerbsfähigkeit, weil, weil Kreis Schleswig-Flensburg Fachdienst Soziales - Integration Antrag SGB II August 2004 2
Auszubildender - auch in Schulausbildung - Name und Anschrift des derzeitigen Arbeitgebers bzw. Angabe der Schule Unterbringung in einer stationärer Einrichtung Rentenversicherung (RV) Krankenversicherung (KV), in Ausbildung als/bis RV-Nr.:... über........., in Ausbildung als/bis RV-Nr.:... über......... Sollten sich weitere Personen im Haushalt befinden bitte Ergänzungsblatt anfordern. III. Leistungen für besondere Mehrbedarfe Unter bestimmten Voraussetzungen können Leistungen für Mehrbedarfe erbracht werden, die nicht durch die Regelleistung abgedeckt sind. Dies gilt für alle Angehörigen des Haushalts. Ein(e) Angehöriger/Angehörige der Haushaltsgemeinschaft! ist schwanger Name, Vorname:... Nachweis durch Mutterpass ist erforderlich!! gehört zum Personenkreis der schwer behinderten Menschen und erhält Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben. Name, Vorname:... Legen Sie bitte den Bewilligungsbescheid vor! bedarf aus medizinischen Gründen einer kostenaufwändigen Ernährung. Name, Vorname:... Nachweis durch ärztliche Bescheinigung ist erforderlich! IV. Wohnverhältnisse Antragsteller/in und der im Haushalt lebenden Personen! Ich / Wir wohne/n in einer Mietwohnung! Ich bin / wir sind Untermieter bei...! Ich / Wir wohne/n mietfrei Die Kosten für Unterkunft und Heizung werden durch die Mietbescheinigung nachgewiesen.! Ich / Wir wohne/n in einem eigenen Haus.! Ich / Wir wohne/n in einer Eigentumswohnung.! Es besteht freies Wohnrecht. Die Belastungen werden durch entsprechende Nachweise belegt. Kreis Schleswig-Flensburg Fachdienst Soziales - Integration Antrag SGB II August 2004 3
V. Einkommensverhältnisse Antragsteller/in und der im Haushalt lebenden Personen Alle Einnahmen in Geld oder Geldeswert sind anzugeben und durch entsprechende Nachweise zu belegen! Haben Sie und/oder die mit Ihnen im Haushalt lebenden Personen Einnahmen aus: nichtselbständiger und/oder selbstständiger Arbeit, Vermietung oder Verpachtung, Land- und Forstwirtschaft, Kindergeld, Arbeitslosengeld, Übergangsgeld, Krankengeld, Rente, Betriebsrente, Pensionen, Unterhaltszahlungen, Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz, Sozialhilfe nach dem SGB XII, Wohngeld, Zinsen, Kapitalerträge, sonstige laufende oder einmalige Einnahmen gleich welcher Art?! Keine der im Haushalt befindlichen Personen verfügt über jegliches Einnahmen. VI. Vermögensverhältnisse Antragsteller/in und der im Haushalt lebenden Personen Alle verwertbaren Vermögensgegenstände sind anzugeben und durch entsprechende Nachweise zu belegen! Haben Sie und/oder die mit Ihnen im Haushalt lebenden Personen Vermögen aus: Bank- und Sparguthaben, Bargeld usw., Wertpapiere, Aktien, Aktienfonds, Kapitallebensversicherungen, private Rentenversicherungen, Riester-Rente, Bausparverträge usw., bebaute und oder unbebaute Grundstücke, nicht selbstgenutzter Hausbesitz (auch Miteigentumsanteil) bzw. Eigentumswohnung, sonstige Immobilien, Kraftfahrzeug, sonstige Vermögensgegenstände, wie z.b. Wertsachen und Gemälde; auch wenn zur Zeit beliehen, sicherheitsübereignet oder aus anderen Gründen zur Zeit nicht verwertbar?! Keine der im Haushalt befindlichen Personen verfügt über jegliches Vermögen. VII. Unterhaltspflichtige Angehörige außerhalb der Haushaltsgemeinschaft z. B. getrennt lebender oder geschiedener Ehegatte, Vater eines Kindes (auch nicht ehelich), Eltern, Kinder usw. Name (ggf. Geburtsname) Vorname Geburtsdatum Verwandtschaftsverhältnis PLZ, Wohnort Straße, Nummer Name, Vorname des Unterhaltsberechtigten Besteht eine Unterhaltsverpflichtung Unterhaltsleistungen werden erbracht, Unterhaltstitel vorlegen * ), Unterhaltstitel vorlegen * ), Unterhaltstitel vorlegen * ), monatlich... Euro, monatlich... Euro, monatlich... Euro Titulierte Unterhaltsleistungen Gründe: Gründe: Gründe: werden......... nicht erbracht......... * ) Zum Unterhaltstitel gehören u. a. Unterhaltsurteil, Vergleich, schriftliche Vereinbarung, Urkunde über die Höhe des Unterhalts Kreis Schleswig-Flensburg Fachdienst Soziales - Integration Antrag SGB II August 2004 4
VIII. Sonstige Ansprüche gegenüber Arbeitgeber, Sozialleistungsträger und Schadenersatzansprüche, noch nicht geklärte Ansprüche Erheben Sie oder die mit Ihnen im Haushalt lebenden Personen Ansprüche gegen einen ehemaligen Arbeitgeber für Zeiten nach dem Ausscheiden?, wer gegen wen mit Grund:... Haben Sie oder die mit Ihnen im Haushalt lebenden Personen andere Leistungen beantragt? Anzugeben sind insbesondere alle Rentenarten, Ausgleichszahlungen des ehemaligen Arbeitgebers, Kindergeld, Kinderzuschlag nach 6a Bundeskindergeldgesetz, Wohngeld, Sozialhilfeleistungen nach dem SGB XII., wer und welche Leistung:... Wurde Ihre Hilfebedürftigkeit oder die einer mit Ihnen im Haushalt lebenden Person durch einen Unfall verursacht?, wer gegen wen mit Grund:... IX. Weitere Angaben, die für die Leistungsgewährung von Bedeutung sein können Haben Sie oder die mit Ihnen im Haushalt lebenden Personen schon früher Leistungen bei der Agentur für Arbeit oder beim Sozialhilfeträger beantragt bzw. bezogen?, wer bei wem welche Leistungen:...... zuletzt am:... Legen Sie bitte den letzten Bescheid vor. Die folgenden Angaben sind notwendig, um zu bestimmen, ob Anspruch auf einen befristeten Zuschlag zum beantragten Arbeitslosengeld II nach dem Bezug von Arbeitslosengeld besteht. Folgende Angehörige des Haushalts beziehen/bezogen Arbeitslosengeld (Alg): Name, Vorname... Ende des Arbeitslosengeldbezuges am:... Zuletzt bezogenes Arbeitslosengeld! wöchentlich! täglich... Euro Zuletzt gezahltes Wohngeld monatlich... Euro! Es wurde der Eintritt einer Sperrzeit für den Zeitraum vom... bis... festgestellt.! Der Anspruch ist wegen Eintritts einer Sperrzeit ab... erloschen. Bitte entsprechende Bescheide beifügen! Folgende Angehörige des Haushalts beziehen/bezogen Arbeitslosengeld (Alg): Name, Vorname... Ende des Arbeitslosengeldbezuges am:... Zuletzt bezogenes Arbeitslosengeld! wöchentlich! täglich... Euro Zuletzt gezahltes Wohngeld monatlich... Euro! Es wurde der Eintritt einer Sperrzeit für den Zeitraum vom... bis... festgestellt.! Der Anspruch ist wegen Eintritts einer Sperrzeit ab... erloschen. Bitte entsprechende Bescheide beifügen! Kreis Schleswig-Flensburg Fachdienst Soziales - Integration Antrag SGB II August 2004 5
Folgende Angehörige des Haushalts beziehen/bezogen Arbeitslosengeld (Alg): Name, Vorname... Ende des Arbeitslosengeldbezuges am:... Zuletzt bezogenes Arbeitslosengeld! wöchentlich! täglich... Euro Zuletzt gezahltes Wohngeld monatlich... Euro! Es wurde der Eintritt einer Sperrzeit für den Zeitraum vom... bis... festgestellt.! Der Anspruch ist wegen Eintritts einer Sperrzeit ab... erloschen. Bitte entsprechende Bescheide beifügen! X. Bitte überprüfen Sie Ihre Angaben nochmals genau. Vermeiden Sie in jedem Fall unrichtige oder unvollständige Angaben. Hinweis: Da die unter Ziffer I. genannte Person die Leistungen beantragt hat, wird von der Vermutung ausgegangen, dass diese auch die Vertretung der Bedarfsgemeinschaft übernommen hat. Diese Vermutung gilt dann nicht mehr, wenn andere Mitglieder der Bedarfsgemeinschaft gegenüber der Agentur für Arbeit bzw. gegenüber der Arbeitsgemeinschaft der Agentur für Arbeit und dem Sozialhilfeträger oder dem Sozialhilfeträger erklären, dass sie ihre Interessen selbst wahrnehmen wollen ( 38 SGB II). Ich versichere, dass die von mir gemachten Angaben zutreffen. Änderungen insbesondere der Familien-, Einkommens- und Vermögensverhältnisse werde ich unaufgefordert und unverzüglich mitteilen. Das Merkblatt Grundsicherung für Arbeitsuchende habe ich erhalten und von seinem Inhalt Kenntnis genommen. Mit der Erhebung, Speicherung und Verarbeitung der für die Leistungsgewährung erforderlichen Daten bin ich einverstanden. Ich bestätige die Richtigkeit der durch mich oder die Antragsannahme des zuständigen Trägers vorgenommenen Änderungen bzw. Ergänzungen in den Abschnitten:...... Ort und Datum Unterschrift Antragsteller/in bzw. gesetzlicher Vertreter (falls Antragsteller/in minderjährig)... Datum Unterschrift Antragsteller/in bzw. gesetzlicher Vertreter (falls Antragsteller/in minderjährig) Ist ein Betreuer / Vormund / Beistand bestellt? dann Nachweis vorlegen Ort und Datum... Unterschrift... Kreis Schleswig-Flensburg Fachdienst Soziales - Integration Antrag SGB II August 2004 6