Fortbildung 149 Pulssynchroner Tinnitus radiologische iagnostik und Therapie Pulsatile tinnitus radiologic diagnostic and therapeutic options Übersicht inleitung 149 Symptome 149 Pathophysiologie 150 iagnostik 150 Ursachen für pulsatilen Tinnitus 151 Therapeutische Optionen 159 inleitung Tinnitus ist ein sehr weitverbreitetes Symptom. In der Literatur schwanken die ngaben zur Inzidenz und weichen z. T. erheblich von einander ab. s werden Zahlen zwischen 4 und 20% angegeben. amit wird deutlich, dass es in uropa mindestens so viele Patienten mit Ohrgeräusch gibt wie mit koronarer Herzerkrankung. ie Folgen einer koronaren Herzerkrankung können natürlich weitaus schwerwiegender sein als die beim Tinnitus. llerdings ist die Lebensqualität bei einem Tinnitus manchmal auch erheblich eingeschränkt und kann Patienten sogar im wahrsten Sinne des Wortes lebensmüde machen. ie meisten Tinnitus-Patienten geben an, dass ihr Ohrgeräusch permanent vorhanden ist, nur relativ wenige beschreiben es als pulsatil. ei diesen Patienten kann der Tinnitus klinisches Zeichen einer lebensbedrohlichen rkrankung sein. Isabel Wanke, Michael Forsting, aniel. Rüfenacht Zusammenfassung in pulssynchroner Tinnitus zeichnet sich durch ein rhythmisches Geräusch aus, das vom Patienten im Ohr wahrgenommen wird und dem Pulsschlag angepasst ist. nders als beim klassischen auerpfeifton im Ohr lassen sich beim pulssynchronen Tinnitus oft krankhafte, vaskuläre Ursachen in der ildgebung feststellen. ieser eitrag sollzeigen,welcheursachenesgibt,wiemansie darstellt und klar machen, dass es gefährliche Ursachen für ein pulssynchrones Ohrgeräusch gibt, die behandelt werden müssen. Symptome er Tinnitus ist definiert als individuelle Geräuschwahrnehmung. er etroffene nimmt Geräusche wahr, die keine äußere, für andere Personen wahrnehmbare Quelle besitzen. Klassischer Tinnitus. Typisch ist ein permanentes Pfeifen oder Quietschen als auerton im Ohr. ie Ursachen dieses Tinnitus sind sehr vielfältig und nicht Gegenstand dieses Textes. ie therapeutischen Optionen sind in vielen Fällen limitiert. Pulssynchroner Tinnitus. er pulssynchrone Tinnitus ist durch ein rhythmisches, vom Patienten im Ohr oder Kopf wahrgenommenes Geräusch gekennzeichnet. ieses Geräusch bringt der Patient meistens mit seinem Pulsschlag in Verbindung. ieser pulssynchrone Tinnitus ist Thema des folgenden eitrags. êoi http://dx.doi.org/10.1055/s-0033-1359182 êvnr 2760512014144213211
150 Pulssynchroner Tinnitus radiologische iagnostik und Therapie Pathophysiologie er pulssynchrone Tinnitus hat als Ursache häufig eine vaskuläre Pathologie oder wird durch eine Normvariante ausgelöst. nders als beim vom Patienten wahrgenommenen klassischen auerpfeifton im Ohr gibt es bei mindestens 2 ritteln der Patienten mit pulssynchronen Tinnitus eine bildmorphologisch erkennbare Ursache, die man u.u. behandeln kann bzw. sogar behandeln sollte [1]. Ändern sich der Fluss oder die Strömung des lutes, geht dies auch immer mit einer Änderung der Reynoldszahl (R = ichte Geschwindigkeit Länge/Viskosität) einher, die den Strömungszustand des lutes beschreibt. Im Gefäßsystem ist der lutfluss zwar nie streng laminär, aber vermehrte Turbulenzen oder Rezirkulationen kann der Patient als Flussgeräusch wahrnehmen. Turbulenzen werden u.a. auch durch Viskositätsänderungen des lutes verursacht, so kann sich z.. eine nämie initial durch ein pulssynchrones Ohrgeräusch bemerkbar machen. Stenotische Gefäßprozesse verursachen ebenfalls Turbulenzen des lutstroms, die je nach Lokalisation vom Patienten als Geräusch wahrgenommen werden können. iagnostik Wichtig für die bklärung des pulssynchronen Ohrgeräusches ist zunächst die klinische Untersuchung. abei ist es natürlich nützlich, dass der Untersucher die verschiedenen möglichen Ursachen eines pulsatilen Tinnitus kennt, um alle Informationen zu erhalten. Pulsatiler Tinnitus. eim Tinnitus gilt es zunächst herauszufinden, ob es sich wirklich um einen pulsatilen Tinnitus handelt, also um ein der Herzfrequenz angepasstes Ohrgeräusch. Nicht selten lässt sich das Geräusch objektivieren durch das uflegen eines Stethoskops, z.. am Hals oder hinter dem Ohr. Wenn es aber keine objektivierbaren Geräusche gibt, lässt man den Patienten seinen eigenen Puls tasten und fragt ihn dann gezielt, ob das Geräusch tatsächlich dem Herzschlag angepasst ist, also rhythmisch auftritt. Venöse oder arterielle Seite. ie klinische Untersuchung sollte herausfinden lassen, ob sich eine Pathologie auf der venösen oder arteriellen Seite befindet. urch zervikale Kompression zunächst des venösen Systems und durch etwas erhöhten ruck auf das arterielle System, die hintereinander auf beiden Seiten durchgeführt werden sollte, lässt sich relativ einfach bestimmen, ob ein Problem auf arterieller oder venöser Seite vorliegt. as Geräusch reduziert sich bzw. verschwindet vollständig, mitunter auch erst durch gezielte Kompression bestimmter Gefäße, z.. der. occipitalis am Warzenfortsatz. Otoskopie. in Patient mit pulsatilem Tinnitus stellt sich initial häufig bei einem Hals-Nasen-Ohren-rzt vor. Stellt dieser bei der otoskopischen Untersuchung einen Tumor fest, so ist die erste Wahl der radiologischen Maßnahmen eine Schnittbilduntersuchung. abei spielt die dünnschichtige T eine große Rolle, weil hierbei der knöcherne efund bzw. eine estruktion des Felsenbeins mit größter Genauigkeit dargestellt werden kann. ie Sensitivität dieser Untersuchung ist sehr hoch, sie ist allerdings in ihrer Spezifität eingeschränkt. ie MRT bietet demgegenüber den höheren Weichteilkontrast und erlaubt eine bessere artdiagnostische Zuordnung durch den insatz verschiedener Sequenzen. Äußere Symptome. ie valuation äußerer Symptome ist von edeutung, wenn sie Zeichen von rkrankungen sind, die pulsatilen Tinnitus hervorrufen. Weist ein Patient z.. ein blasses Hautkolorit auf, könnte dies Zeichen einer nämie sein, die mit pulssynchronem Ohrgeräusch einhergehen kann. lutuntersuchungen sind hier ein austein der Ursachenabklärung. Weitere äußere und klinische Merkmale sind z.. bei der benignen intrakraniellen Hypertension (IH) wegweisend. ie Merkmale sind sehr klassisch und sollten, da die IH nicht selten Ursache eines pulsatilen Tinnitus ist, abgeklärt werden: Fettleibigkeit, junge Patientin, Visusminderung durch Papillenödem, klassischer efund in der MRT-Untersuchung ( empty sella, aufgeweitete Optikusscheide, venöse Stenosen, bb.1). ie definitive iagnose wird durch eine Lumbalpunktion gestellt, die einen erhöhten Liquordruck (>20cm Wassersäule) ergibt [2]. Gefäßstatus. as Ohr, ein Teil der Schädelbasis, liegt in unmittelbarer Nähe zu wichtigen und großen arteriellen und venösen Gefäßen. Lässt sich durch die klinische Untersuchung klären, ob eine venöse oder arterielle Pathologie vorliegen kann, müssen die supraaortalen Gefäße genau abgeklärt werden. Hierbei ist zunächst der insatz der nicht invasiven Gefäßdarstellung indiziert, d.h., der erste Schritt ist eine oppler-untersuchung der Hals- und Kopfgefäße. a sich mit dem Ultraschall nicht alle Gefäßabschnitte gleich gut bewerten lassen und es einiger rfahrung des Untersuchers bedarf, ist im Falle eines negativen efundes die weitere nicht invasive bklärung des Gefäßstatus
Fortbildung 151 bb.1 32-jährige adipöse Patientin mit Sehstörungen, Kopfschmerzen und pulsatilem Tinnitus. a urch den erhöhten intrakraniellen ruck befindet sich das Hypophysengewebe am oden der Sella ausgewalzt (Pfeil), wobei man von einer empty sella spricht, besser eigentlich pseudo-empty-sella. b ie Optikusscheide ist aufgeweitet. c ie venöse TOF-MR-ngiografie zeigt Stenosen am Sinus transversus beidseits (Pfeile). Ob diese Stenosen Folge des erhöhten intrakraniellen rucks sind oder aber durch den erhöhten ruck entstanden sind, ist noch Gegenstand heutiger iskussionen. indiziert. Im Falle eines positiven efundes würde man gezielt mit insatz der T oder MRT das morphologische Korrelat untersuchen. Hierbei spielt weniger die rt der ildgebung eine Rolle, also, ob T oder MRT genutzt werden, als vielmehr das richtige Timing der Kontrastmittelgabe zur arstellung des fraglichen Gefäßabschnitts. ei einer T ist eine native Untersuchung nicht notwendig. s sollte direkt eine T-ngiografie durchgeführt werden. Mit richtigem Timing kann mittels T-ngiografie sehr gut gleichzeitig eine ussage zum Status der rterien und Venen gemacht werden, rtefakte durch turbulenten Fluss sind bei der T im Gegensatz zur MRT nicht vorhanden. uch Normvarianten, wie z.. ein hochsitzender ulbus venae jugularis, kann mit dieser Methode erfasst werden. inschränkungen hat diese Untersuchungsmodalität im Nachweis oder usschluss von gefäßkomprimierenden, tumorösen Veränderungen, da der Weichteilkontrast nicht optimal ist [3, 4]. Weitere Ursachensuche. Wird in der T- und MR- ngiografie inkl. Spin-cho-Sequenzen keine Ursache für einen pulsatilen Tinnitus gefunden, sollte eine Katheterangiografie in digitaler Subtraktionstechnik (S) diskutiert werden. Kleine Fisteln bzw. kleine arteriovenöse Shunts bei V-Malformationen (VM) können nur damit sicher ausgeschlossen werden. Valide Untersuchungen mit insatz der zeitaufgelösten MR-ngiografie zur blärung eines pulsatilen Tinnitus sind derzeit noch nicht publiziert, möglicherweise wird diese Untersuchungsmethode aber in Zukunft durch eine Verbesserung auch der räumlichen uflösung dazu beitragen, Patienten mit kleinen V-Shunts zu diagnostizieren. ntscheidend bei der urchführung einer Katheterangiografie ist, dass die supraaortalen Gefäße selektiv aufgesucht werden. So sind Injektionen in die. carotis communis oder gar nur in den ortenbogen keinesfalls ausreichend [5]. Selektive arstellungen der. carotis interna und externa sowie beider Vertebralarterien sind bei der urchführung einer Katheterangiografie als obligat anzusehen. Ursachen für pulsatilen Tinnitus Ursachen eines pulsatilen Tinnitus erklären sich vorwiegend durch eine Strömungsturbulenz oder durch einen erhöhten lutfluss [6, 7, 8] (Tab. 1). ie strukturellen Ursachen werden dabei in verschiedenen Untersuchungsserien mit einer sehr unterschiedlichen Inzidenz angegeben. ies mag durch unterschiedliche Studienpopulationen, die rfahrung des Untersuchers und die verschiedenen angewendeten bildgebenden Untersuchungsverfahren bedingt sein: In einer Serie von 84 Patienten [9] war eine durale V-Fistel (zugerechnet wurden auch arotis-sinuscavernosus-fisteln) bei 27% der Patienten die Ursache des pulsatilen Tinnitus. issektionen und eine fibromuskuläre ysplasie wurden mit nur 12% weit-
152 Pulssynchroner Tinnitus radiologische iagnostik und Therapie Tabelle 1 Ursachen für pulsatilen Tinnitus. Vaskulär Tumorös Nicht vaskulär, nicht tumorös arteriell: V-Fistel, arteriosklerotische Stenose, issektion (fibromuskuläre ysplasie, Marfan-Syndrom), piale V-Malformation, neurysma, nomalien (aberrante. carotis interna, karotidobasiläre nastomosen), F (arotis-sinuscavernosus-fistel) venös: Thrombose, ktasie, hochstehender ulbus venae jugularis, agle-syndrom gefäßreich: Glomustumor gefäßeinengend: Schädelbasistumoren aus weniger häufig als Ursache gefunden, gefolgt von I-Stenosen (9 %), Glomustumoren (6%) und erhöhtem intrakraniellem ruck (IH) (6 %). ei immerhin 32% wurde auch nach insatz aller relevanten diagnostischen Maßnahmen inkl. Katheterangiografie keine Ursache für den pulsatilen Tinnitus identifiziert. ine andere Serie fand bei 23 von 54 Patienten eine venöse Ursache des pulsatilen Tinnitus [10]. Hierbei stand das ivertikulum des Sinus sigmoideus mit 11 Patienten an erster Stelle. rterielle Ursachen wurden benigne intrakranielle Hypertension nämie erhöhter kardialer Output (Hyperthyreose, Schwangerschaft) bb.2 berrant verlaufende I links im avum tympani. a Obwohl nicht spezifisch, ist der efund in der T gut sichtbar, wenn der Verlauf der I auf allen Schichten berücksichtigt wird (Pfeil). b infacher zu erkennen ist der efund in der MR-ngiografie (Pfeil). c ie im vorliegenden Fall angefertigte S ist zur efundbestätigung (Pfeil) nicht notwendig, sondern soll ganz sicher andere Ursachen für den pulsatilen Tinnitus ausschließen. in dieser Publikation mit 26% angegeben, hier wurden in erster Linie (n=11) arteriosklerotische Veränderungen an der zervikalen. carotis verantwortlich gemacht. uch in dieser Serie fand sich bei knapp einem rittel der Patienten keine Ursache, die durch bildgebende Verfahren erklärt werden konnte. In der bislang größten publizierten Serie (n=145) war dagegen nur bei 9 % der Patienten mit pulsatilem Tinnitus keine morphologische Ursache zu finden [11]. m häufigsten wurde in dieser Serie die idiopathische intrakranielle Hypertension (39%) verantwortlich gemacht, gefolgt von Paragangliomen (12%). In wieder einer anderen Serie (n=74) wurden arteriosklerotische Veränderungen, die in der evölkerung insgesamt eine hohe Inzidenz haben, mit zweithöchster Inzidenz (22%) als Ursache angegeben [12]. Häufigste Ursache in dieser Serie war ein hochsitzender ulbus venae jugularis. rterielle Ursachen I-Normvarianten. Normvarianten, wie eine aberrant verlaufende. carotis interna (I), können ein pulssynchrones Geräusch auslösen (bb.2). ei einem atypischen Verlauf der I durch die Paukenhöhle wird das Strömungsgeräusch direkt fortgeleitet. iese embryonal entstandene Variante ist recht einfach im Felsenbein-T durch die arstellung des I-Verlaufs zu diagnostizieren, bei Unsicherheiten kann eine Toder MR-ngiografie ergänzend durchgeführt werden. ine invasive Katheterangiografie ist zur iagnosesicherung nicht notwendig. iese Normvariante sollte in jedem Fall dem Kliniker mitgeteilt werden, da es bei Ohroperationen möglicherweise zur Verletzung der I kommen kann. I-Stenosen. Stenosen der. carotis können pulsatilen Tinnitus verursachen, dabei sind weniger die Stenosen an der zervikalen Karotisgabel verantwortlich, sondern häufiger die weiter kranial lokalisierten ohrnahen Stenosen, z.. im petrösen (bb.3) oder kavernösen bschnitt der. carotis interna. issektionen. uch zu den Stenosen zu rechnen, aber meistens nicht durch rteriosklerose bedingt, sind Gefäßdissektionen, die auch gelegentlich einen pulssynchronen Tinnitus hervorrufen. ieser tritt dann meist plötzlich auf und weist dann auf die zugrunde liegende Traumaursache, meist eine issektion, hin. ine fibromuskuläre ysplasie, das hlers-anlos-syndrom und das Marfan-Syndrom prädestinieren wegen Gefäßwandschwäche zur Gefäßdissektion. uch chiro-
Fortbildung 153 bb.3 59-jähriger Mann mit hämodynamischem Infarkt rechtshemisphärisch. er Patient gibt neben geringen neurologischen usfällen ein pulsatiles Ohrgeräusch auf der rechten Seite an. a Rechtsseitiger Infarkt in der MRT (Pfeile). b d In der kontrastmittelgestützten MR-ngiografie zeigt sich eine hochgradige petröse I-Stenose, die mit einem Mikroballon dilatiert wird (Pfeile). er ingriff wird ohne Narkose durchgeführt, der Patient gibt nach PT noch auf dem ngio- Tisch an, dass das Ohrgeräusch verschwunden sei. praktische Manöver mit plötzlicher rehwendung des Kopfes können eine issektion auslösen. Spontane issektionen werden bei hypertensiver Krise insbesondere bei Männern beobachtet und sind dann nicht selten sogar beidseitig am intritt in den analis caroticus (bb.4). as bei einer issektion in der Wand der rterie entstehende Hämatom engt das Lumen ein, sichtbar am besten in der MRT (z.. T2w Sequenz axial oder koronare T1w Sequenz nativ mit Fettsättigung). as Hämatom kann so groß werden, dass es die rterie komplett verschließt, dann besteht i.d.r. aber auch kein Tinnitus mehr. rteriovenöse Pathologien ie größte Gruppe der vaskulären Ursachen für das pulssynchrone Ohrgeräusch wird von den arteriovenösen Pathologien gebildet. Prinzipiell kann jeder Shunt zwischen rterie und Vene ein pulssynchrones Ohrgeräusch hervorrufen. lokalisiert, hier liegen die Kurzschlussverbindungen am häufigsten zwischen der. carotis interna oder Ästen der. carotis externa, zumeist der. occipitalis, und dem Sinus transversus, mit weiterem bfluss in den Sinus sigmoideus und die V. jugularis. In der Regel entsteht ein diffuses Netzwerk von arteriellen Zuflüssen, die in den Sinus transversus oder Sinus sigmoideus münden, sodass es sich nicht um einen einzigen Fistelpunkt handelt. Iatrogene Shunts s gibt iatrogene Shunts, z.. nach Legen eines zentralen Venenkatheters oder nach Trauma, wobei der Shunt dann zervikal zu suchen ist. urale V-Fisteln Lokalisation. urale arteriovenöse Fisteln (VF) sind pathologische Verbindungen zwischen zur ura ziehenden arteriellen Ästen, zumeist aus der. carotis externa, und intrakraniellen venösen Sinus oder Venen (bb.5). Meist sind sie in der hinteren Schädelgrube bb.4 48-jähriger Patient mit beidseitiger.-carotis-interna-issektion, die im Rahmen einer hypertensiven Krise aufgetreten ist. er Patient berichtete über einen pulssynchronen Tinnitus. a In der T2w Sequenz sieht man einen klassischen efund mit sichelförmigem Hämatom in der Gefäßwand (Pfeile). b ie MR-ngiografie zeigt beidseitig auf gleicher Höhe eine kurzstreckige Lumeneinengung (Pfeile).
154 Pulssynchroner Tinnitus radiologische iagnostik und Therapie bb.5 34-jährige Patientin mit rechtsseitigem pulsatilem Ohrgeräusch, welches sich mit dem Stethoskop objektivieren ließ. ie Patientin hat eine posttraumatische V-Fistel von der. vertebralis zum epiduralen Venenplexus (Pfeile). Neurologische usfälle bestehen nicht, es war ein länger zurückliegendes Trauma in der namnese zu eruieren. Ätiopathogenese. ie Ätiologie dieser Fisteln ist häufig im Gefolge einer Sinus- und/oder Venen-Thrombose zu beobachten. Pathophysiologisch, gewissermaßen als Reparaturmechanismus, soll es im Zuge der usheilung zu einer überschießenden Rekanalisierung kommen. as uftreten eines Tinnitus bei duralen V-Fisteln ist meistens nicht plötzlich, sondern kann sich im Lauf der Zeit steigern, also an Intensität gewinnen, wahrscheinlich weil bei fortschreitendem Krankheitsverlauf mehr Gefäße beteiligt sind und sich somit das Shunt-Volumen vergrößert oder sich zwischenzeitlich Thrombosierungen auf venöser Seite einstellen und bflussveränderungen bedingen. Rückfluss in kortikale Venen. ei einem V-Shunt in einen duralen Sinus kann es zu einem Rückfluss in kortikale Venen kommen. ei der eteiligung einer kortikalen Vene wird der Tinnitus Indikator eine Gefahr. In diesem Fall besteht ein deutlich erhöhtes Risiko, dass es zu einer venösen Überlastung und damit zu einer intrakraniellen lutung kommen kann. iese Patienten leiden also nicht nur an einem u.u. extrem zermürbenden Ohrgeräusch, sondern sind zudem auch durch eine intrakranielle lutung gefährdet. ei ausschließlichem Shunt in die venösen Sinus (bb.6) ist das Risiko einer intrakraniellen lutung praktisch zu vernachlässigen; hier stehen dann die subjektiven eschwerden des Patienten im Vordergrund. Selten kann es zu Kopfschmerzen bei intrakranieller rucksteigerung kommen (generalisierte venöse Hypertension). Gibt es jedoch einen V-Shunt primär in eine kortikale Vene oder kommt es zu einem Rückfluss vom Sinus in eine oder mehrere kortikale Venen (regionale venöse Hypertension), erhöht sich das lutungsrisiko drastisch, insbesondere auch dann, wenn es sich um eine Fistel am Tentorium oder an der Frontobasis handelt. ie Indikation zur Therapie einer solchen Fistel ergibt sich dann nicht nur aus der subjektiven eeinträchtigung, sondern auch aus dem angiografischen ild einer erhöhten Risikokonstellation für eine intrazerebrale lutung (bb.7). ie Klassifikation der duralen V-Fisteln nach ognard/merland (Tab. 2) erlaubt eine Risikoabschätzung des uftretens neurologischer Symptome und der Gefahr einer lutung [13]. Genau diese gefährdeten Patienten gilt es bereits vor uftreten einer lutung nämlich bei der bklärung eines pulssynchronen Ohrgeräuschs zu identifizieren, da man diese Gefäßerkrankung in den meisten Fällen endovaskulär behandeln kann. bb.6 Klassische durale V-Fistel (Pfeile) mit Nachweis multipler duraler arterieller Äste aus der. carotis externa (vorwiegend aus der. occipitalis), die in den Sinus sigmoideus shunten. In diesem Fall einer Typ-I-Fistel zeigt sich keine kortikale rainage, somit besteht keine hohe lutungsgefahr für den Patienten. Radiologische iagnostik. ie radiologische iagnostik umfasst die routinemäßig durchgeführten Schnittbildverfahren, mit denen sich gefäßreiche Tumoren der Schädelbasis einfach erkennen lassen. ie nicht invasive Gefäßdarstellung mittels der T und vor allem der MRT erlauben die Identifizierung pathologischer Gefäße. So ist es z.. möglich, die rterien mit der MRT durch bsättigung des venösen Flusses selektiv darzustellen. adurch wird eine rterialisierung der Venen
Fortbildung 155 Tabelle 2 Klassifikation der duralen V-Fisteln (VF) nach ognard/merland. VF-Typ Venöse rainage I indenvenösensinusmitantegrademfluss IIa indenvenösensinusmitrefluxindensinus IIb indenvenösensinusmitrefluxinkortikale Venen IIa+b III IV V indenvenösensinusmitrefluxindensinus und kortikale Venen direktinkortikalevenenohnevenösektasie direkt in kortikale Venen mit venöser ktasie spinale venöse rainage sichtbar und die iagnose einer Fistel wahrscheinlich. ine subtile iagnostik mit arstellung der Gefäße lässt eine sehr valide ussage zu, ob eine V-Fistel vorliegt oder nicht, sodass eine invasive bklärung mittels S nur selten erforderlich ist. Um dann jedoch festzustellen, ob es sich um eine sog. gefährliche Fistel handelt, also mit Rückfluss in Sinus und/oder kortikale Venen, ist aber häufig eine konventionelle Katheterangiografie notwendig. ine oppler-untersuchung der Hirn- und Gesichtsarterien bei Nachweis erhöhter Flussgeschwindigkeiten weist auf das Vorliegen einer V-Fistel hin. Piale V-Malformationen Piale V-Malformationen gehen im Vergleich zu duralen V-Fisteln deutlich seltener mit einem subjektiv empfundenen Ohrgeräusch einher, dies wohl weil Zonen der lutflussturbulenz nicht ohrnah in direktem Knochenkontakt stehen. V-Malformationen sind Gefäßerkrankungen mit Kurzschluss zwischen arteriellem und venösem System, ohne dass Hirnparenchym zur rosselung des rucks dazwischengeschaltet ist (bb.8). ie Gefäßwände dieser Gefäßkonvolute sind in ihrer Struktur pathologisch und daher vulnerabel. Hauptmanifestation einer VM ist die intrakranielle lutung, neben Kopfschmerzen, pilepsie und nicht durch eine lutung bedingte fokal neurologische usfälle, selten aber auch ein pulsatiler Tinnitus. bb.7 urale V-Fistel mit lutungsrisiko. a ie arterielle TOF-MR-ngiografie zeigt multiple kleine Äste der. occipitalis (Pfeil), die die okzipitale Schädelkalotte penetrieren (Pfeile) und den Sinus transversus und sigmoideus arterialisieren. b ie kontrastmittelgestützte MR-ngiografie zeigt eine zu frühe Füllung des Sinus transversus und sigmoideus auf der linken Seite (Pfeil). c ie nachfolgend durchgeführte S demonstriert eine Typ-IIa +b-fistel nach der ognard-klassifikation. s füllen sich kortikale Venen retrograd (Pfeile), somit ist das lutungsrisiko für eine intrakranielle lutung bei diesem Patienten deutlich erhöht.
156 Pulssynchroner Tinnitus radiologische iagnostik und Therapie bb.8 42-jähriger Patient, der seit Jahren rauschende Rohre im Kopf hört und deshalb in psychiatrischer ehandlung ist. a ie T2w Sequenzen zeigen eine sehr große V-Malformation rechts okzipital mit typischen flow voids (Pfeile). b ie 3-Rekonstruktion zeigt eine vornehmlich kortikale rainage über dilatierte Venen (Pfeil). bb.9 Nachweis eines hochsitzenden ulbus venae jugularis auf der rechten Seite bei einem 65-Jährigen. Wie einige Publikationen beschreiben, kann dieser efund mit einem pulsatilen Tinnitus einhergehen. ewiesen wurde dieser Umstand mit esserung des Tinnitus nach durchgeführter Operation mit Kaudalverlagerung des ulbus. inen hochstehenden ulbus venae jugularis sollte man aber nur nach sorgfältigem usschluss anderer Ursachen verantwortlich machen.
Fortbildung 157 Venöse Ursachen Hochstehender ulbus venae jugularis. Normvarianten, wie ein hochstehender ulbus venae jugularis, können ein pulssynchrones Geräusch auslösen. ies lässt sich z.. dadurch zeigen, dass das Ohrgeräusch nach einer operativen Korrektur mit Kaudalverlagerung des ulbus venae jugularis oder Ligatur der V. jugularis [14] verschwindet. in hochstehender ulbus venae jugularis sollte aber nur verantwortlich gemacht werden, wenn sich keine andere Ursache finden lässt (bb.9). Warum dieser efund erst im lter einen Tinnitus hervorruft und der Tinnitus nicht schon im Kindesalter vorhanden ist, lässt sich am ehesten mit dem lastizitätsverlust der Venen mit zunehmendem lter erklären. ußerdem ändert sich im Laufe der Zeit die Zusammensetzung des lutes bzw. das Verhältnis der einzelnen lutbestandteile zueinander. Rein venöse Ursachen. Seltener sind rein venöse Pathologien. s gibt einzelne Fallbeschreibungen [15, 16], wo es nach ehandlung einer umschriebenen venösen ktasie eines Sinus zur Heilung vom pulssynchronen Tinnitus gekommen ist (bb.10). er Sinussigmoideus-ivertikel wird von Mattox et al. immerhin als häufigste Ursache in dieser Serie angegeben. uch das agle-syndrom mit sehr langem und manchmal auch elongiertem Processus styloideus kann durch die inengung der V. jugularis interna auf Höhe 1 ein Strömungsgeräusch verursachen, welches sich typischerweise je nach Kopfposition verändert, da dann der venöse bfluss beeinflusst wird (bb. 11). Tumoren Paragangliome. Paragangliome, auch Glomustumoren genannt, gehen vom paravasalen Nervengeflecht aus und sind sehr gefäßreich. Sie können entlang den Gefäßen wachsen und zu Ohrgeräuschen führen. Paragangliome zervikal oder an der Schädelbasis sind in der Lage, einen pulsatilen Tinnitus hervorzurufen: Glomustympanicum-Tumor am Trommelfell, der Glomusjugulare-Tumor, der in Höhe des ulbus venae jugularis vorkommt, und der Glomus-caroticum-Tumor, meistens in der Karotisgabel: eim Paragangliom am Trommelfell findet man otoskopisch den ersten Hinweis auf diese iagnose. ie T ist, wie schon erwähnt, nicht spezifisch (differenzialdiagnostisch ist auch an ein Hämangiom zu denken), die MRT weist jedoch an typischer Lokalisation am Tympanon eine homogen kontrastmittelaufnehmende Struktur auf. Klassisch zeigt sich dann in der bb.10 Nicht selten gibt es auf venöser Seite nomalien, die Ohrgeräusche hervorrufen, wie im Fall einer 52-jährigen Frau, die wegen eines pulsatilen Tinnitus beeinträchtigt ist. a, b ereits in der T erkennt man eine laterale usziehung am Sinus sigmoideus links, katheterangiografisch bestätigt sich eine venöse kleine Pouch (Pfeile). c,d Nach transvenöser mbolisation mit Platinspiralen ist die venöse ktasie, in einigen Publikationen auch als venöses ivertikulum beschrieben, verschlossen und die Patientin berichtete während des ingriffs, der nicht in Narkose durchgeführt werden musste,dassdertinnitus nicht mehr vorhanden sei.
158 Pulssynchroner Tinnitus radiologische iagnostik und Therapie bb.11 Sehr tief stehender Processus styloideus, der auf Höhe 1 die V. jugularis interna deutlich einengt und bei diesem 46-jährigen Patienten lageabhängig ein pulssynchrones Rauschen im Ohr verursacht. bb.12 Glomus-tympanicum-Tumor (Pfeile). a ie T ist nicht spezifisch für einen Glomus-tympanicum-Tumor, zeigt aber eine tumoröse Veränderung. b d ie MRT zeigt einen kräftig kontrastmittelaufnehmenden Tumor entlang dem Tympanon. e In der S ist ein früher und kräftiger lush nachweisbar.
Fortbildung 159 S ein typischer und rascher Tumorblush (bb.12, bb.13). Gleiches gilt für das jugulare Paragangliom, das aufgrund seiner Lokalisation am oder im Foramen jugulare zu diagnostizieren ist und eine charakteristische ildgebung aufweist (bb.14). Glomustumoren weisen bei benigner Histologie ein langsames Wachstum auf und können daher zu knöchernen rrosionen führen. nders als Neurinome sind Glomustumoren typischerweise inhomogen im T2w MR-ild ( Pfefferund-Salz-Muster ), weisen neben einer meist kräftigeren Kontrastmittelaufnahme keine zystischen Veränderungen auf und sind etwas weniger gut zur Umgebung abgrenzbar. Gefäßeinengung. Wenn Tumoren rterien oder venöse bflusswege einengen, können ebenfalls Ohrgeräusche entstehen. Prinzipiell kommen hier alle primären knöchernen Tumoren der Schädelbasis in etracht (z.. fibröse ysplasie, Histiozytose, eosinophiles Granulom), aber auch knöcherne Metastasen. xemplarisch sei hier der Fall eines jungen Mannes mit juveniler Xanthogranulomatose erwähnt, der tatsächlich nur einen pulsatilen Tinnitus als rstsymptom angab (bb.15). ie tumorösen Veränderungen, die das knöcherne Skelett befallen und aus Fett speichernden Histiozyten bestehen, können sich auch an der knöchernen Schädelbasis manifestieren und durch direkte Infiltration bzw. durch den raumfordernden ffekt den bfluss über den Sinus sigmoideus beeinträchtigen. Therapeutische Optionen ie endovaskulären Therapieverfahren nehmen mittlerweile eine Schlüsselrolle in der ehandlung struktureller Ursachen für einen pulsatilen Tinnitus ein. Prinzipiell sollten mögliche Ursachen des pulsatilen Tinnitus nur dann behandelt werden, wenn die zugrunde liegende Pathologie ein Morbiditätsrisiko darstellt und das Risiko einer ehandlung vertretbar ist. Liegt eine Pathologie vor, die keine lebensbedrohliche Gefahr für den Patienten bedeutet, der Patient aber durch den Tinnitus in der Lebensqualität derart eingeschränkt ist, dass er Suizidgedanken hat, sollte die ehandlung auch durchgeführt werden. ie Therapie wird i. d.r. endovaskulär durchgeführt, wobei der Zugangsweg entweder arteriell oder venös ist. bb.13 Typische arterielle Versorgung eines Glomus-tympanicum-Tumors. a er Glomustumor wird über die. pharyngea ascendens versorgt. b ie Tumorversorgung wird über einen Mikrokatheter (Pfeil zeigt Mikrokatheterspitze, ild ist vergrößert) mittels Partikelembolisation ausgeschaltet; diese präoperative Maßnahme sollte zeitnah vor der operativen xstirpation vorgenommen werden. c Nach der mbolisation ist der Tumor nicht mehr nachweisbar. bb.14 harakteristisches rscheinungsbild eines Glomus-jugulare-Tumors (Pfeile), der sanduhrartig durch das Foramen jugulare wächst. er Tumor zeigt in der kontrastmittelgestützten MR-ngiografie (rechts unten) eine sehr frühzeitige nreicherung. er Tumor ist zwar gut von seiner Umgebung abgrenzbar, zeigt aber keine ganz glatte erandung, wie es eher bei Neurinomen zu sehen ist. rteriosklerotisch bedingte Stenose. ine arterielle arteriosklerotisch bedingte Stenose wird entweder mit einem Mikroballon dilatiert (bb.3), ggf. zusätzlich gestentet oder direkt mit einem ballonmontierten Mikrostent behandelt. Vor diesem ingriff müssen die Patienten mit Thrombozytenfunktionshemmern behandelt werden, optimalerweise mindestens eine Woche im Voraus mit doppelter Plättchenhemmung
160 Pulssynchroner Tinnitus radiologische iagnostik und Therapie bb.15 Junger Patient mit juveniler Xanthogranulomatose (rdheim-hester-rkrankung), der initial einen pulsatilen Tinnitus beklagte. iese rkrankung mit Nachweis Fett speichernder Histiozyten befällt das knöcherne Skelett. Im vorliegenden Fall findet man einen ausgedehnten efall (Pfeile) des Felsenbeins beidseits und der okzipitalen Schädelkalotte. er Sinus transversus und Sinus sigmoideus werden beidseits komprimiert und am bfluss gehindert, wodurch das Ohrgeräusch entstanden ist. a Röntgenbild seitlich. b T. c, d MRT (T1 nativ und T2w Sequenz). e Venöse Phase der kontrastmittelgestützten MR-ngiografie. (z.. SS 100mg/d und lopidogrel 75mg/d). ine individuelle Testung der Wirksamkeit der verschiedenen Plättchenhemmer vor Therapie ist empfehlenswert. iese Medikation wird dann in aller Regel noch mindestens 6 12 Wochen (je nach Lokalisation der Stenose und ehandlungsergebnis) postinterventionell verabreicht, um dann auf eine kontinuierliche Monotherapie mit SS umzusteigen. Stenose durch issektion. Ist eine arterielle Stenose durch eine issektion verursacht, so ist eine endovaskuläre Therapie (VT) nur dann indiziert, wenn die Stenose hämodynamisch wirksam ist und neurologische Symptome verursacht. esteht keine akute Indikation zur VT, empfiehlt die neurologische Leitlinie zur Therapie der issektion in der kutphase (erste Woche) eine Heparinisierung und eine überlappende orale ntikoagulation (Phenprocoumon), die für 6 Monate fortgesetzt wird. Nach usheilung der issektion verschwindet das Ohrgeräusch i.d.r. wieder. Tumoren. Gefäßreiche Tumoren werden dann embolisiert, wenn zeitnah eine operative xstirpation geplant ist. ie Tumorembolisation wird mit Mikropartikeln (Polyvinyl-lkohol-Partikel) oder auch mit Flüssigembolisat durchgeführt (bb.16). ieses Vorgehen ermöglicht dem Operateur einen leichteren Zugang zum Tumor und geht durch die Trockenlegung mit weniger lutverlust intraoperativ einher.
Fortbildung 161 bb.16 Therapie eines Glomus-caroticum-Tumors. a, b Perkutane ehandlung eines Glomus-caroticum-Tumors (weißer Pfeil) mit Onyx (thylen-vinyl-lkohol- opolymer), welches unter Mikroballonprotektion (schwarzer Pfeil) der I in den Tumor injiziert wird. c as rgebnis zeigt keinen arteriellen Tumorblush mehr (weißer Pfeil). bb.17 Typische Lokalisation einer duralen V-Fistel, die einen pulsatilen Tinnitus erzeugt. er Patient hatte akut eine lutung erlitten. a ie Gradienten-cho- Gewichtung zeigt residuelle lutanteile links temporal (Pfeil). b, c ie Katheterangiografie zeigt eine Fistel mit Versorgung über xterna-äste (hinterer st der. meningea media und. occipitalis). s handelt sich um eine Fistel Typ IIa + b nach ognard, der Pfeil weist auf die retrograde Füllung kortikaler Venen. d ine mbolisation war über eine einzige Katheterposition (Mikrokatheterlage ist weiß nachgezeichnet, die Spitze liegt am Fistelpunkt) in diesem Fall möglich, um die Fistel mit Onyx komplett zu verschließen. e, f Nach der mbolisation zeigt das nicht subtrahierte ild (f) den Onyx-ast (Pfeil) in den zur Fistel ziehenden arteriellen Gefäßen.
162 Pulssynchroner Tinnitus radiologische iagnostik und Therapie urale V-Fisteln. urale V-Fisteln sollten behandelt werden, wenn sie ein lutungsrisiko für den Patienten darstellen und/oder der Patient mit dem pulsatilen Tinnitus nicht mehr leben kann. er interventionelle ehandlungsansatz duraler V-Fisteln beinhaltet das arterielle und das venöse Vorgehen und kann kombiniert angewendet werden. Üblicherweise wird eine inguinale Punktion der. oder V. femoralis als Zugang gewählt. ie irektpunktion der duralen arteriellen Gefäße ist jedoch auch möglich. ei arteriovenösen Fisteln müssen zur definitiven Heilung der durale Fistelpunkt, und nicht nur die arteriellen Feeder, verschlossen werden (bb.17) [17,18]. er Fistelpunkt wird mit einem Mikrokatheter sondiert, zur mbolisation verwendet man i.d.r. flüssiges mbolisat oder Mikropartikel, um die Kurzschlüsse an den Fistelpunkten auszuschalten. Wählt man einen venösen Zugangsweg, kommen neben Flüssigembolisat ggf. Platinspiralen oder auch Stents [19] zum insatz. ie mbolisation ist bei adäquater inbringung des mbolisats meist kurativ, sollte eine Restfistel bestehen, muss sichergestellt werden, dass diese Fistel kein lutungsrisiko für den Patienten mehr darstellt. ine Operation ist in inzelfällen auch möglich, aber je nach usmaß der Fistel sehr komplex und aufgrund der lutungsgefahr eher risikoreich und wird dann meistens in Kombination mit einer präoperativen endovaskulären mbolisation durchgeführt. Piale V-Malformationen. Grundsätzlich sind piale V- Malformationen neurochirurgisch, neurointerventionell oder strahlentherapeutisch behandelbar, das ehandlungskonzept ist interdisziplinär zu diskutieren. Wie bei den duralen V-Fisteln ist eine endovaskuläre Therapie dann indiziert, wenn der Nidus vor einer Operation oder estrahlung verkleinert werden soll. Mit einem neuen Flüssigembolisat (Onyx) gelingt es allerdings zunehmend, vorwiegend bei kleineren VM, eine komplette Obliteration der VM zu erreichen, ohne dass eine weitere Therapie notwendig ist [20]. bstract pulse synchronous tinnitus is characterized by a rhythmic sound that is in sync with the patient heartbeat and can be perceived by the patient as a bruit. ifferent from the more common classic and continuous ear sound, with pulse synchronous tinnitus one may often discover a pathological neurovascular condition that can be diagnosed with medical imaging. This review covers the different conditions leading to pulse synchronous tinnitus and provides indications requiring preventive and active treatment to avoid potential but serious complications. Kernaussagen Pulssynchrone Ohrgeräusche entstehen ohrfern anders als der klassische Pfeif -Tinnitus und haben fast immer eine vaskuläre Ursache. iagnostisch sind oft alle Routineverfahren der Radiologie also T und MRT mit ihren ngiografievarianten und die Katheterangiografie nötig, um die Ursache zweifelsfrei aufzudecken. Wichtig dabei ist, gefährliche Ursachen für das pulssynchrone Ohrgeräusch zügig zu diagnostizieren, um eine Hirnblutung zu verhindern. ndovaskuläre ehandlungstechniken haben heute bei der Therapie der vaskulär bedingten Ohrgeräusche sehr große edeutung. ieser rtikel ist eine ktualisierung des im and 10 usgabe 1/2010 erschienenen rtikels Radiologische iagnostik des Ohrgeräuschs und therapeutische Optionen der Radiologie up2date.
Fortbildung 163 Über die utoren Isabel Wanke Studium der Humanmedizin an der UniversitätinKölnbis1992.1994 Vollapprobation. Radiologische Facharztausbildung an der Harvard Medical School in oston, US und der Universitätsklinik ssen. 1996 1997 klinisch neurologische usbildung in ssen. 1998 2008 Oberärztin in der neuroradiologischen bteilung der Universitätsklinik ssen, zwischen 2004 und 2008 leitende Oberärztin. Seit Januar 2008 Stiftungsprofessur für Interventionelle Neuroradiologie der Universität ssen. Seit Oktober 2008 Leiterin der Neuroradiologie gemeinsam mit Prof. r. Rüfenacht an der Klinik Hirslanden in Zürich. Präklinische Forschung am MM (enter of pplied iotechnology and Molecular Medicine), Univ. Zürich. Wissenschaftlicher Schwerpunkt: Weiterentwicklung und Verbesserung der Methoden zur endovaskulären mbolisation intrakranieller neurysmen und arteriovenöser Malformationen. Michael Forsting Prof. r. med. 1980 1986 Studium der Humanmedizin an der RWTH achen und der Universität ern. 1986 Staatsexamen. Klinische usbildung in Neurologie, Radiologie und Neuroradiologie an den Universitäten achen, ern und Heidelberg. 1995 1997 leitender Oberarzt in der bteilung für Neuroradiologie am Universitätsklinikum ssen. 1997 Ruf auf die 3-Professur für Neuroradiologie am Universitätsklinikum ssen. Seit 2003 4-Professor und irektor des Instituts Radiologie und Neuroradiologie am Universitätsklinikum ssen. 2008 2012 ekan der medizinischen Fakultät, seit 2012 Prodekan Forschung. aniel. Rüfenacht Prof. r. med. Studium der Humanmedizin an der Universität ern bis 1981. 1981 1987 usbildung in Radiologie and Neuroradiologie am Inselspital ern und Interventionelle Neuroradiologie 1984/85 am Hôpital Lariboisière, Univ. Paris VII, Frankreich. 1988 1992rbeitindenUS an der University of Wisconsin, Madison, Wisconsin, der MYO linic, Rochester, Minnesota und der University of Minnesota, Minneapolis, Minnesota. 1992 2008 Professor für Neuroradiologie an der Universität Genf als hefarzt für die bteilung Neuroradiologie. Seit Oktober 2008 an der Klinik Hirslanden zusammen mit Prof. I. Wanke aus ssen mit dem ufbau einer xpertengruppe diagnostische/interventionelle Neuroradiologie am Swiss Neuro Institute betraut. Präklinische Forschung am MM (enter of pplied iotechnology and Molecular Medicine), Univ. Zürich. Seit Sept. 2011 Honorarprofessor am ept. of ardiovascular Science, Univ. of Sheffield, UK. Forschungsinteresse mit Schwerpunkt neurovaskuläre rkrankungen. Korrespondenzadresse Prof. r. med. Isabel Wanke Klinik Hirslanden bteilung für Neuroradiologie Witellikerstrasse 40 H-8032 Zürich Tel. +41 44 387-2868 Fax: +41 44 387-2851 -Mail: isabel.wanke@hirslanden.ch www.hirslanden.ch Literatur 1 Sismanis. Pulsatile Tinnitus. Otolaryngol lin N m 2011; 19: 348 357 2 Rohr, örner L, Stingele R et al. Reversibility of venous sinus obstruction in idiopathic intracranial hypertension. JNR m J Neuroradiol 2007; 28: 656 659 3 Madani G, onnor S. Imaging in pulsatile tinnitus. linical Radiology 2009; 64: 319 328 4 Willinsky R. Tinnitus: Imaging algorithms. an ssoc Radiol J 1992; 43: 93 99 5 Shin J, Lalwani K, owd F. Role of angiography in the evaluation of patients with pulsatile tinnitus. Laryngoscope 2000; 110: 1916 6 auer. Mechanisms of tinnitus generation. urrent Opinion Otolaryngology & Head and Neck Surgery 2004; 12: 413 417 7 Forsting M, Wanke I. Sinusthrombosen und durale V-Fisteln: enachbarte rkrankungen aus neuroradiologischer Sicht. kt Neurol 2006; 6: 342 348 8 Xenellis J et al. Pulsatile Tinnitus: a review of the literature and an unusual case of iatrogenic pneumocephalus causing pulsatile tinnitus. Otology&Neurotology 2005; 26: 1149 1151 9 Waldvogel, Mattle HP, Sturzenegger M et al. Pulsatile tinnitus a review of 84 patients. J Neurol 1998; 245: 137 142 10 Mattox, Hudgins P. lgorithm of evaluation of pulsatile tinnitus. cta Oto-Laryngologica 2008; 128: 427 431 11 Sismanis. Pulsatile tinnitus. 15-year experience. m J Otol 1998; 19: 472 477 12 Sonmez, asekim, Ozturk et al. Imaging of pulsatile tinnitus: a review of 74 patients. linical Imaging 2007; 31: 102 108
164 Pulssynchroner Tinnitus radiologische iagnostik und Therapie 13 ognard et al. erebral dural arteriovenous fistulas: clinical and angiographic correlation with a revised classification of venous drainage. Radiology 1995; 194: 671 680 14 Golueke PJ, Panetta T, Sclafani S et al. Tinnitus originating from an abnormal jugular bulb: treatment by jugular vein ligation. J Vasc Surg 1987; 6: 248 251 15 Lenck S, Mosimann PJ, Labeyrie M et al. Pulsatile tinnitus caused by an aneurysm of the transverse-sigmoid sinus: a new case report and review of literature. J Neuroradiol 2012; 39: 276 279 16 Park YH, Kwon HJ. wake embolization of sigmoid sinus diverticulum causing pulsatile tinnitus: simultaneous confirmative diagnosis and treatment. Interv Neuroradiol 2011; 17: 376 379 17 Panagiotopoulos V, Möller-Hartmann W, sgari S et al. Onyx embolization as a first line treatment for intracranial dural arteriovenous fistulas with cortical venous reflux. Rofo 2009; 181: 129 138 18 Rossitti S. Transarterial mbolization of Intracranial ural rteriovenous Fistulas with irect ortical Venous rainage using thylene Vinyl lcohol opolymer (Onyx). Klin Neuroradiol 2009; 19: 122 128 19 Liebig T, Henkes H, rew S et al. Reconstructive treatment of dural arteriovenous fistulas of the transverse and sigmoid sinus: transvenous angioplasty and stent deployment. Neuroradiology 2005; 47: 543 551 20 Panagiotopoulos V, Gizewski, sgari S et al. mbolization of intracranial arteriovenous malformations with ethylene-vinyl alcohol copolymer (Onyx). JNR m J Neuroradiol 2009; 30: 99 106 Für welches Thema wünschen Sie sich einen Fortbildungsartikel? Schreiben Sie uns Ihre Vorschläge an nrs@thieme.de
Fortbildung 165 M-Fragen 1 Welche der folgenden ussagen ist nicht richtig? in pulsatiler Tinnitus ist eine individuelle Geräuschwahrnehmung, die die Lebensqualität beeinflussen kann. in pulssynchroner Tinnitus kann Vorbote einer intrakraniellen lutung sein. ie Ursachen eines pulssynchronen Tinnitus sind i. d. R. vaskulär bedingt. 2 urch welche der folgenden Veränderungen kann ein pulssynchroner Tinnitus nicht verursacht sein? 3 Welche der folgenden ussagen ist richtig? in pulssynchroner Tinnitus muss abgeklärt werden, weil 4 Welche der folgenden diagnostischen Maßnahmen eignen sich zur bklärung eines pulssynchronen Tinnitus bzw. sind komplementär einzusetzen? 5 Welche der folgenden ussagen ist nicht richtig? in pulssynchroner Tinnitus ist immer beidseits vorhanden. ie Ursache eines pulssynchronen Tinnitus kann eine lutanämie sein. Hypophysentumor gefäßreicher Tumor Normvarianten, wie z.. eine aberrant verlaufende. carotis interna durch die Paukenhöhle oder ein hochsitzender ulbus venae jugularis Gefäßdissektion venöse bflussstörung nicht selten eine Infektion Ursache sein kann. nur eine sofortige Therapie ussicht auf rfolg hat. häufig pathologische Lymphknoten in oder an der Gl. parotis dafür verantwortlich sind. man die Ursache immer behandeln muss. potenziell das Risiko einer intrakraniellen lutung besteht. Ultraschall omputertomografie Magnetresonanztomografie Katheterangiografie in digitaler Subtraktionstechnik alle genannten Verfahren s gibt verschiedene Grade duraler V-Fisteln mit jeweils unterschiedlichem lutungsrisiko. ine durale V-Fistel ist gekennzeichnet durch pathologische Kurzschlüsse zwischen duralen arteriellen Gefäßen und intrakraniellen venösen Gefäßen. ine durale V-Fistel mit Shunt direkt in kortikale Venen ist mit einem erhöhten intrakraniellen lutungsrisiko verbunden. ine durale V-Fistel verursacht immer einen pulsatilen Tinnitus. ine durale V-Fistel mit antegrader rainage durch einen Sinus ist nicht mit einem erhöhten intrakraniellen lutungsrisiko verbunden. 6 ei welchem der folgenden Untersuchungsverfahren wäre die Sensitivität alleine sicher ausreichend, um eine gefährliche durale V-Fistel auszuschließen? omputertomografie Myelografie Katheterangiografie in digitaler Subtraktionstechnik Magnetresonanztomografie Ultraschall M
166 Pulssynchroner Tinnitus radiologische iagnostik und Therapie M-Fragen Pulssynchroner Tinnitus radiologische iagnostik und Therapie 7 Welche der folgenden ussagen ist nicht richtig? ie Schnittbilddiagnostik mit arstellung der kranialen Gefäße ist sehr valide im Nachweis von duralen V-Fisteln; eine Katheterangiografie zur iagnosesicherung ist nur in inzelfällen notwendig. 8 Welche der folgenden ussagen ist nicht richtig? 9 Mit welchen der folgenden Materialien/Techniken kann die endovaskuläre Therapie je nach rkrankung nicht durchgeführt werden? 10 Welche der folgenden ussagen ist nicht richtig? In einigen Fällen ist ein pulssynchroner Tinnitus durch ruck auf die. occipitalis komplett auszuschalten. Nach bsättigung des venösen Signals lässt sich eine durale V-Fistel an der rterialisierung venöser bschnitte in der MR-ngiografie, z.. TOF-MR, erkennen. Zum sicheren usschluss einer vaskulären Ursache für einen pulssynchronen Tinnitus ist die Katheterangiografie nur der duralen Äste der. carotis externa indiziert. ine tumorbedingte venöse bflussstörung kann ein pulsatiles Ohrgeräusch hervorrufen. er klassische Tinnitus mit Wahrnehmung eines permanenten pfeifenden Geräuschs im Ohr lässt sich nicht gut behandeln. ine gefährliche durale V-Fistel birgt ein lutungsrisiko und sollte behandelt werden. ine arterielle issektion sollte, auch wenn sie keine hämodynamischen bzw. neurologischen Symptome verursacht, gestentet werden. Tinnitus-Patienten können suizidgefährdet sein. Nach ehandlung einer duralen V-Fistel mit komplettem Verschluss ist auch der Tinnitus komplett ausgeschaltet. Flüssigembolisat Ligatur PV-Mikro-Partikel Stentimplantation Platinspiralen in agle-syndrom kann in seltenen Fällen durch einen inengung der V. jugularis ein venös bedingtes Strömungsgeräusch verursachen. ine venöse ktasie, z.. am Sinus sigmoideus, kann Ursache eines pulssynchronen Tinnitus sein. ine benigne intrakranielle Hypertension ist sehr häufig mit einem pulssynchronen Tinnitus assoziiert. Vom pulsatilen Tinnitus sind fast so viele uropäer betroffen wie von der koronaren Herzerkrankung. er klassische Tinnitus mit Wahrnehmung eines permanenten pfeifenden Geräuschs im Ohr lässt sich durch den Untersucher nicht objektivieren. M