Polypharmakotherapie und rationale Pharmakotherapie Dr. med. Veit Wambach Berlin, 20. März 2015 eyeami - Fotolia.com
amenic181 Fotolia.com Spannungsfeld der Arzneimittelversorgung NON-ADHERENCE POLYPHARMAKO- THERAPIE 50 Prozent der Medikamente werden nicht eingenommen bedeutender Risikofaktor für unerwünschte Arzneimittelereignisse (UAW) Therapieversagen Krankenhausaufenthalte ambulante Zusatzkosten 2
Polypharmakotherapie ist bedeutender Risikofaktor hinsichtlich AMTS Polypharmakotherapie Multimorbidität Leitlinien in der Regel für Einzelerkrankungen! Etwa 6,8 Mio. GKV-Patienten 5 Wirkstoffe SVR: 35 % der Männer, 40 % der Frauen > 65 J. nehmen > 8 Wirkstoffe in Dauertherapie Selbstmedikation Über 40 % der abgegebenen Arzneimittel OTC 22 % der OTC-AM für Patienten > 65 Jahre Unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW)/Interaktionen Unerwünschte Arzneimittelereignisse (UAE) mind. 5 % der Krankenhausaufenthalte aufgrund von UAE Quelle: Thürmann 2007; ABDA 2009; ZI/DAPI 2010 3
Unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW) Nach den Ergebnissen von Übersichtsarbeiten und Studien sind schätzungsweise zwischen 5 und 10 Prozent aller internistischen Krankenhausaufenthalte auf UAW zurückzuführen 5 bis 10 Prozent aller Krankenhauspatienten erleiden schwere UAW, in der westlichen Welt zählen UAW zu den häufigeren Todesursachen (Schätzungen für Deutschland: 10.000 bis 60.000 Tote/Jahr) Ein erheblicher Teil dieser UAW Experten gehen von 30 bis 50 Prozent aus wird als vermeidbar eingestuft Quelle: Dtsch. Arztebl. Int. 2010; 107(3): 23-9 4
Unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW) 5
Weitere Treiber für Polypharmakotherapie Patienten werden durch mehrere (Fach-)Ärzte betreut Arzneimittel werden an- aber nicht, wenn möglich, wieder abgesetzt Auftretende UAW werden mit weiteren AM behandelt Häufig kein Ersatz von nicht wirkenden AM, sondern Addition mit einer neuen (hoffentlich) wirksamen AM-Therapie Zusätzliche Selbstmedikation (OTC) durch die Patienten Hauptproblem: Mangelnde Information an den Schnittstellen: Patient niedergelassener Arzt Apotheker Krankenhaus 6
Konzeptpapier: Polypharmakotherapie und rationale Pharmakotherapie Ziele Identifikation und Reduktion von Polymedikation Reduktion unerwünschter Arzneimittelwechselwirkungen (UAW) und damit eine Verringerung UAW-induzierter Krankenhauseinweisungen Frühzeitiges Einleiten von Interventionsmaßnahmen auf verschiedenen Ebenen, v.a. eine verbesserte und abgestimmte Therapiekoordination und damit Vermeidung von Versorgungslücken und -brüchen Senkung der Behandlungskosten (v.a. der Arzneimittelkosten) Diskussion der Ergebnisse und der eingeleiteten Maßnahmen mit den Kostenträgern zur Überführung des Projektansatzes in die Regelversorgung Wissenstransfer, Knowledge Management und Qualitätssicherung 7
Konzeptpapier: Polypharmakotherapie und rationale Pharmakotherapie Beratungsangebote und Steuerungsinstrumente Durchführung eines umfassenden, mehrstufigen Medikations-Check-Ups Netzweite Implementierung eines personenbezogenen Medikationsplans (in maschinenlesbarer Form) Angebot unabhängiger Patienteninformationen (ggf. auch in elektronischer Form, z.b. AMTS-App ) Etablierung eines fach- und sektorenübergreifenden Qualitätszirkels zum Thema AMTS und Polypharmakotherapie Einführung netzinterner, abgestimmter bzw. sektorenübergreifender Muster- Medikationspläne oder Verfahrensanweisungen Strukturierte und verbindliche Kleingruppenschulungen Pharmakotherapie für alle beteiligten Netzärzte Fortbildungen für Medizinische Fachangestellte Einführung eines netzübergreifenden CIRS Polypharmakotherapie einschließlich regelmäßiger Treffen zur Analyse und Bewertung der Rückmeldungen 8
Konzeptpapier: Polypharmakotherapie und rationale Pharmakotherapie Medikations-Check-up/Medikationsanalyse Strukturierter Medikamentenabgleich bei mehr als 5 Wirkstoffen (vgl. SVR Gutachten 2014) Brown-Bag-Review mit Interaktions-Check mind. 2 Mal/Jahr unter Berücksichtigung der Leitlinien zu Polypharmakotherapie Nach einem KH-Aufenthalt außerplanmäßiger Medikationscheck Besprechung mit Patient mit auf die Situation des Patienten angepassten AMTS-Prüfungen (i.s. informed consent) 9
Konzeptpapier: Polypharmakotherapie und rationale Pharmakotherapie Personenbezogener Medikationsplan Zentrale Informationsquelle und Basis für die AMTS-Prüfung: Personenbezogener Medikationsplan (idealerweise in elektronischer Form) als zentrale Informationsquelle für alle am Medikationsprozess Beteiligten Eine Papierversion verbleibt beim Patient, der damit jederzeit Herr seiner Daten ist Ziel ist, Patienten und alle am Behandlungsprozess Beteiligten über Medikation zu informieren Primat: Patientensouveränität 10
Konzeptpapier: Polypharmakotherapie und rationale Pharmakotherapie Unabhängige Patienteninformation Implementierung von begleitenden Informationen und Beratungsangeboten unter Einbeziehung von Wissenschaft, Fachgesellschaften, Apothekern, etc. Entwicklung einer Patienten-App 11
Konzeptpapier: Polypharmakotherapie und rationale Pharmakotherapie Fach- und sektorenübergreifende QZ Umfassender strukturierter Informations- und Erfahrungsaustausch zwischen Haus- und Fachärzten aus Praxis und Klinik, Apothekern und externen Arzneimittelexperten Verpflichtender QZ mit gemeinsamer Dokumentation und sektorenübergreifender Information Abstimmung eingesetzter Medikation, AM-Listen, Vermeidung von IA und UAW 12
Konzeptpapier: Polypharmakotherapie und rationale Pharmakotherapie Netzübergreifend abgestimmte Verfahrensanweisungen Entwicklung netzübergreifend abgestimmter Verfahrensanweisungen, Kitteltascheninfos Dokumentation von UAWs, Komplikationen und Diskussion in Fallbesprechungen, Kommunikation netzweit und ggf. Implementierung in VA 13
Konzeptpapier: Polypharmakotherapie und rationale Pharmakotherapie Verbindliche Kleingruppenschulungen Verpflichtende Kleingruppenschulungen für HÄ und FÄ (4-8 Personen), Moderation durch externe Experten (z.b. aus der KV) Aufzeigen von Verbesserungspotenzialen, netzinterne Benchmarks, Lernen von Best practice-beispielen, ggf. Einsatz von p4p-elementen 14
Konzeptpapier: Polypharmakotherapie und rationale Pharmakotherapie MFA-Fortbildungen Fortbildung/Sensibilisierung der Praxisteams für Polypharmakotherapie 15
Konzeptpapier: Polypharmakotherapie und rationale Pharmakotherapie CIRS zum Thema rationale Pharmakotherapie und Treffen zur Analyse von Rückmeldungen Implementierung eines netzinternen CIRS mit anonymer Meldung von Problemen, i.b. AMTS Diskussion im jeweiligen QZ mit Entwicklung von Empfehlungen zur Fehlervermeidung, die netzweit kommuniziert werden (PDCA-Zyklus) 16
Konzeptpapier: Polypharmakotherapie und rationale Pharmakotherapie Erfolgsnachweis durch definierte und konsentierte Qualitätsindikatoren Prozentualer Anteil aller Netzpraxen, die an einer Fortbildung zum Thema Polypharmakotherapie teilgenommen haben Prozentualer Anteil aller Netzpraxen, die an einer Kleingruppenschulung zum Thema Polypharmakotherapie teilgenommen haben Anzahl und Anteil von Patienten mit PRISCUS-Verordnungen Anzahl und Anteil von Patienten mit mehr als 5 Wirkstoffen 17
Konzeptpapier: Polypharmakotherapie und rationale Pharmakotherapie Erwartungen an kooperierende Krankenkassen und/oder Kassenärztliche Vereinigungen Eine zeitnahe und regelmäßige Bereitstellung definierter Verordnungsdaten (je nach Abstimmung und konkreter Zielsetzung), z.b. in Form eines Netzberichts und nach Freigabe der Praxis auch auf Ebene der Praxis Beteiligung von z.b. pharmazeutische Experten, an ausgewählten Netzqualitätszirkeln 18
Konzeptpapier: Polypharmakotherapie und rationale Pharmakotherapie Vorteile für kooperierende Krankenkassen und deren Versicherte Reduktion der unerwünschten Arzneimittelwirkungen Verbesserte und abgestimmte Therapiekoordination und damit Vermeidung von Versorgungslücken und -brüchen Vermeidung von unnötigen Krankenhauseinweisungen Senkung der Arzneimittel- und Behandlungskosten Sammlung von Erfahrung im Umgang bzw. in der (Weiter-)Entwicklung neuer Versorgungsformen Basis für ein Ausrollen im Bereich der Regelversorgung Verbesserung der Patientensicherheit Steigerung der Lebensqualität unserer Patienten 19
Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Dr. med. Veit Wambach Vorsitzender des Vorstandes Agentur deutscher Arztnetze Chausseestraße 119b 10115 Berlin info@deutsche-aerztenetze.de www.deutsche-aerztenetze.de
Back-up
HTA-Bericht - Cochrane 2012/2014 Patienten > 65 Jahre 2014: über 2200 15 Studien (v.a. angloamerikanischer Sprachraum) Validierte Parameter für pharmazeutische Intervention ( angemessene Polypharmazie ) - Medical Appropriateness Index (MAI) Fazit: Pharmazeutische Interventionen verringern Verordnungsfehler und unerwünschte Wirkungen, der Einfluss auf klinische Endpunkte ist unklar.
Medical Appropriateness Index -intersektoral konsentierte Form- Prüfung des Medikamentes A Indikation Ist die Indikation für das Medikament gegeben? B Nutzen/Risiko individuell Überwiegt der Nutzen des verordneten Medikamentes für diesen Patienten in dieser Indikation? C Begleiterkrankungen Gibt es aufgrund der Begleiterkrankungen Kontraindikationen? D Dosis Stimmt die Dosierung? E Duplizität Wurde ein weiteres Arzneimittel der gleichen Wirkstoffgruppe verschrieben? F Dauer der Behandlung Entspricht die weitere Verordnung der geplanten und sinnvollen Therapiedauer? G Anordnungen praktisch? Einnahmevorschrift verstanden und praktikabel? H Pharmakoökonomie Wurde die wirtschaftliche Alternative vergleichbarer Präparate ausgewählt? I Interaktionen Gibt es schädliche Interaktionen? Intersektoral konsentierte Form der Medikationsprüfung und Entscheidungs-Dokumentation (Angelehnt an Medical Appropriateness Index nach Hanlon 1992)
Polypharmazie auf der Suche nach einfachen Regeln im Alltag Österreichische Gesellschaft für Geriatrie und Gerontologie Polypharmazie Leitliniengruppe Hessen 2013 Dt. Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin Version 1.06 vom 04.09.2013
Polypharmazie auf der Suche nach einfachen Regeln im Alltag Einschätzung Nationale Empfehlungen sind geprägt von den historisch gewachsenen Gesundheitssystemen: - z.b. verschiedene Zulassungsverfahren für Medikamente, - z.b. verschiedene Steuerungen der Ressourcen, - z.b. inhaltlich verschieden, eher formal oder eher Kochbuch. Dynamische und hochkomplexe Datenlage bezüglich Interaktionen pharmakodynamisch/pharmakokinetisch, kein Goldstandard der Bewertungen derzeit, verschiedene Methoden: z.b. PRISCUS-Liste, MAI, EDV Datenbanken (Interaktionen). Möglichst eine übersichtliche Anzahl von Substanzen einsetzen, deren Interaktionen und Wirkungen man gut kennt.
Unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW) Bei über 60-Jährigen ist die Anzahl von UAW doppelt so hoch wie bei Jüngeren Je mehr Wirksubstanzen, desto häufiger UAW: < 6 Substanzen gleichzeitig: 3,4 Prozent UAW mind. 6 Substanzen gleichzeitig: 25,0 Prozent UAW 26
Die zehn häufigsten Interaktionen in der Apotheke Substanz I Substanz II Interaktion Diuretika, kaliuretische ACE-Hemmer Betablocker Antiphlogistika, nichtsteroidale (NSAR) Antiphlogistika, nichtsteroidale (NSAR) Antiphlogistika, nichtsteroidale (NSAR) NSAR mindern Wirkung der Antihypertensiva mindern Wirkung der Antihypertensiva, erhöhtes Risiko von Nierenfunktionsstörungen mindern Wirkung der Antihypertensiva ACE-Hemmer Allopurinol erhöhte Gefahr immunologischer NW Antiphlogistika, nichtsteroidale (NSAR) Glucocorticoide Erhöhung der gastrointestinalen Blutungsneigung Schilddrüsenhormone Kationen, polyvalente Bildung von schwerlöslichen Salzen oder Komplexen AT1-Blocker Antiphlogistika, nichtsteroidale (NSAR) Bildung von schwerlöslichen Salzen oder Komplexen ACE-Hemmer Diuretika kaliumretinierende Gefahr der Hyperkaliämie Bisphosphonate Kationen, polyvalente Bildung von schwerlöslichen Salzen oder Komplexen Diuretika Glucocorticoide Gefahr der Hypokaliämie Quelle: Pharmazeutische Zeitung 29/2006