Robert-Koch-Institut geschätzte Erkrankungsfälle (absolut) für Deutschland 1990 42.368 1995 47.450 1997 47.462 1998 46.295
Arbeitsgemeinschaft bevölkerungsbezogener Krebsregister (Robert-Koch-Institut: www.rki.de/krebs) Jahr rohe Mortalitätsrate (je 100.000 Frauen) altersstandardisierte Mort. R. (je 100.000 Frauen) 1990 42,70 31,2 1995 44,54 31,7 1998 42,1 28,8 1999 41,9 28,52
Parameter Risikogruppe niedrig hoch Rel. Risiko Geschlecht männlich weiblich 150 Ovarialfunktion nie vorhanden vorhanden idem Alter (Jahre) 30 34 70 74 17 BRCA1/2-Mutation nicht vorhanden vorhanden 4 8 Geburtsland Asien/Afrika Nord/Mitteleuropa USA Mutter u. Schwester mit Brustkrebs Radiotherapie in Kindheit u. Pubertät proliferierende Mastopathie Mamma Ca in Eigenanamnese andere Ca in Eigenanamnese >4 nein ja 1,8 4 nein ja 4 mit Atypien 4 8 DCIS kontralat. Ma Ca Ovarial Ca Endometrium Ca 4 5 5 10 2 3 1,3 2
Parameter Risikogruppe niedrig hoch Rel. Risiko Menarchealter >15 Jahre <12 Jahre 2,0 Menopausenalter <45 Jahre >55 Jahre 2,0 Parität 5 0 1,4 Alter bei erster Geburt (Jahre) <20 >30 1,9 3,5 Stillen (Monate) 16 0 1,4 unterste Quartile oberste Quartile 1,8 5 Pilleneinnahme nein ja 1 1,2 Östrogensubstitution nie aktuell 1,02 1,2 Serum Östrogenkonzentration Östrogen/Gestageneinnahme nie aktuell 1,4 Knochendichte unterste Quartile höchste Quartile 2,7 3,5 BMI postmenopausal <22,9 >30,7 1,6
Parameter Risikogruppe niedrig hoch Rel. Risiko Sozioökonomischer Status niedrig hoch 1,5 2 Wohnort Land Stadt 1,1 2 fettreiche Nahrung nein ja 1,12 Alkohol nein ja 1,4 1,7 Art der Fleischzubereitung rare well done 2,2 Elektrische/magnetische Felder Zigarettenrauchen? 1,03 (n.s.) Insektizide Israeli Breast Cancer Anomaly?
Colditz, 1996 1860: Mittleres Menarchealter 17 Jahre heute: 11 12 Jahre Für jedes Jahr, das Menarche früher eintritt, Erhöhung der Mamma Ca Inzidenz um 20/100.000 Frauen/Jahr In ländlichen Gebieten Chinas 1980: Menarchealter 16 Jahre
Brinton, LA, ASCO-Meeting 2002 1 Partus >30 Jahre erklärt 30% der Mamma Ca s erklärt Differenz Stadt/Land
Beral et al., Collaborative Group on Hormonal Factors In Breast Cancer, Lancet 2002, 360: 187 - Jede Geburt reduziert Ma Ca Risiko um 7% (95% CI: 5 9%; p <0,0001) - Durch jede 12 Monate, die gestillt wird, weitere Reduktion um 4,3% (95% CI: 2,9 5,8; p <0,0001) In den entwickelten Ländern würde die kummulative Mamma Ca Inzidenz im Alter von 70 Jahren von 6,3 auf 2,7/100 Frauen abnehmen, wenn Frauen so viele Kinder gebären und so lange stillen würden, wie es in Entwicklungsländern bisher üblich war.
Realität: Weitere Zunahme der Mammakarzinominzidenz Weitere Optimierung von Früherkennung und Therapie
Früherkennung außerhalb eines Screening-Programms ab 40 Jahre Mammographie jährlich 2 Ebenen ab 50 Jahre Mammographie alle 1-2 Jahre (Empfehlung der Dt. Röntgengesellschaft, Mammadiagnostik, Leitlinien AWMF) Mammasonographie indiziert: additive Abklärung auffälliger Tastbefunde weitere Abklärung klinisch okkulter mammographischer Befunde (Herdbefunde, Asymmetrien) BI-RADS IV und V zusätzliche Beurteilung des mammographisch dichten Drüsenkörpers (Typ 3 4 gemäß ACR) Beurteilung nach Silikonimplantat Hochrisikosituation (mind. 30%) Unterstützung bei der interventionellen Mammadiagnostik
Halstedt Doktrin: Mammakarzinom breitet sich per continuitatem und durch lymphogene Metastasierung aus. Durch radikale Operation kurabel.
Welche Technik? Möglichst B E T (Tumorektomie, Segmentresektion, Quadrantenresektion, onkoplastische Operation) + Radiatio + Axilladissektion
Kontraindikationen für B E T - multizentrische Karzinome (in mehreren Quadranten) - inflammatorisches Ca - ungünstige Relation Tumorgröße/Brustvolumen - knappe oder befallene Resektionsränder (auch nach mehrmaliger Nachresektion) - Wunsch der Patientin zur Mastektomie
Axilläre Lymphonodektomie Level I u. II; mindestens 10 LK - obligat bei BET und Mastektomie Ausnahmen (AGO) - DCIS (große, palpable DCIS?) - mikroinvasive CA (<2 mm) - tubuläre Ca <10 mm in allen anderen Gruppen: >10% Risiko von axillären Metastasen
Fisher Doktrin: Mammakarzinom metastasiert frühzeitig hämatogen, ist damit eine primär systemische Erkrankung. nur durch systemische Maßnahmen (CHTX, Endokrine Therapie) zu heilen.
heute: integrierte Theorie: Lokale Kontrolle ist Voraussetzung für Kuration. Durch systemische Maßnahmen werden zusätzliche Patientinnen geheilt.
Prinzipien der systemischen Therapie des Mammakarzinoms 1. adjuvante Therapie 2. palliative Therapie
Möglichkeiten der systemischen Therapie des Mammakarzinoms 1. endokrine Therapie 2. CHTX 3. Immuntherapie 4. Bisphosphonate
Wirkungsmechanismen der endokrinen Therapie 1. Östrogenentzug 2. Blockade der Östrogenwirkung 3. östrogenantagonistische Wirkung der Gestagene
Strategien der endokrinen Therapie I ablativ: chirurgisch/aktinisch medikamentös Ovarektomie GnRH-Analoga Hypophysektomie GnRH-Analoga/ Aromatasehemmer Adrenalektomie Aromatasehemmer
Strategien der endokrinen Therapien II additiv: Androgene Gestagene synthetische Östrogene TAM neue NSAE reine Antiöstrogene
Substanzen I GnRH-Agonisten chronische Gabe Downregulation der hypophysären Gonadotropinausschüttung reversible medikamentöse Kastration
Substanzen II Tamoxifen: gemischter Östrogenantagonist Östrogenagonist positive Effekte auf: - Knochen (Postmenopause) - Herzkreislaufsystem negative Effekte: - Endometrium - Thrombosen/Embolien
Substanzen III Aromatasehemmer: Hemmung der Östrogenproduktion aus Androgenen, u. a. direkt im Tumorgewebe Wirken nicht ausreichend bei intakten Ovarien Einsatz in der Prämenopause nur zusammen mit GnRH-A oder nach Ovarektomie
Substanzen IV Gestagene: Medroxyprogesteronacetat (MPA) Megestrolacetat (MGA) Wirkung: NW : - antiproliferativ - Induktion von Apoptose - Induktion von Re-Differenzierung appetitsteigernd, Durchbrechung des Anorexie/Kachexie- Syndroms
Chemotherapie des Mammakarzinoms - Cyclophosphamid / Methotrexat / 5-Fluorouracil (CMF) - 5-Fu / Adriamycin / Cyclophosphamid (FAC) - 5-Fu / Epirubicin /Cyclophosphamid (FEC) - Taxan-Kombinationen? (nur in Studien)
Nodal-negatives Mammakarzinom (N0) Risikoklassifizierung bleibt wie 2001 niedriges Risiko # mittleres oder hohes Risiko ER- und/oder PR-positiv* ER- und PR-negativ + oder p T < 2 cm p T 2 cm + oder Grading 1 Grading 2-3 + oder Alter 35 Jahre Alter < 35 Jahre # Limited or minimal risk : nach 10 Jahren >90% krankheitsfrei AL-Peto2000-027 Konsensusdiskussion, St. Gallen 2003
Nodal-negatives Mammakarzinom (N0) Konsensus Rezeptorstatus ER- und/oder PR-positiv ER- und PR-negativ Menopausenstatus prä post prä post niedriges Risiko Tam oder nichts Tam / Anastrozol* oder nichts mittleres und hohes Risiko OFS # oder OFS # + Tam oder Chemo Tam oder (Chemo + OFS # +/- TAM) Tam / Anastrozol* oder Chemo Tam / Anastrozol* Chemotherapie *Anastrozol (Arimidex) bei Tamoxifen Unverträglichkeit bzw. Kontraindikation, ( ) Studien #OFS: Suppression der Ovarfunktion mit GnRH-Agonisten (Zoladex) für mindestens 2 (bis 5 Jahre) oder Ovarektomie AL-Peto2000-028 Konsensusdiskussion, St. Gallen 2003
Therapie beim metastasierten Mammakarzinom Metastasiertes Mammakarzinom = nach heutigem Kenntnisstand nicht heilbar! Therapieführung: individualisiert, krankheitsadaptiert = so wenig wie nötig!
Therapie beim metastasierten Mammakarzinom Zielsetzung langfristiger Erhalt der körperlichen Leistungsfähigkeit langfristiger Erhalt einer guten Lebensqualität Linderung tumorbedingter Beschwerden Lebensverlängerung
Palliative Therapie des metastasierten Mammakarzinoms prämenopausal GnRH* + TAM postmenopausal Arom. Inhib. (TAM) prim. Progression GnRH* + Arom. Inhib. TAM (Arom. Inhib.) Wechsel Arom. Inhib.? Gestagene Faslodex? Gestagene CHT CHT *oder Ovarektomie
Reduktion der Inzidenz? Reduktion der Mortalität! 1. Medizinischer Fortschritt (neue diagnostische und therapeutische Verfahren) 2. Früherkennung (Screening) 3. Optimierung der Diagnose- und Versorgungsqualität ( interdisziplinäre, qualitätskontrollierte Brustzentren)
European Society of Mastology (EUSOMA), 2000: Mindestanforderungen für interdisziplinäre Brustzentren - Einheitliche europäische Kriterien - Ein Brustzentrum auf 250.000 bis 300.000 Einwohner - Von den geforderten 1.000 bis 1.200 Brustzentren sind bisher ca. 230 in Europa etabliert - Vorreiter: Dänemark, Portugal, Schweden, UK
Zusammenfassung Mammakarzinom 1. Epidemiologie 2. Ätiologie 3. Früherkennung 4. Operative Therapie 5. Systemische Therapie endokrin / CHTX adjuvant / palliativ 6. Optimierung der Versorgungsstruktur