Anamnese und Befunderhebung Referentinnen: Lena Repplinger, Jessica Bodo Dozentin: DP Caroline Kuhn Datum: 14.05.07 1
Anamnese Def.: Anamnese (griech. anamnêsis Erinnerung ) steht für die im Gespräch ermittelte Vorgeschichte eines Patienten in Bezug auf seine aktuelle Erkrankung. 2
Der Mensch als Black Box 3
Anamnese Zwei mögliche Fehler: 1. Verkürzte Störungsmodelle 2. Kein Komprimieren auf ein prägnantes Modell 4
Anamneseschema a) Kombination von Patientenfragebogen (Kurzanamnese) und Nachexplorations- Interview-Leitfaden b) Kompletter Gesamtanamnese-Interview- Leitfaden 5
Fragebogen zur Lebens- und Krankheitsgeschichte für Patienten VDS1 Serge K.D. Sulz 6
Inhalt des VDS1 1. Angaben zu den Beschwerden 2. Lebensgeschichte und Situation 7
1. Angaben zu den Beschwerden Rückblick Erstgespräch und Beschwerden 1. Wie hat der Patient sich beim Erstgespräch gefühlt? 2. Welche Beschwerden hat er? 3. Wann begannen die Hauptbeschwerden? 4. Was war ausschlaggebend, dass er jetzt eine Psychotherapie machen möchte? 8
Ausschnitt aus dem VDS1 Ausschnitt einscannen 1.1 9
2. Lebensgeschichte und Situation Familie und andere Bezugspersonen 1. Vater 2. Mutter 3. Geschwister 4. Weitere erwachsene Bezugspersonen 10
Ausschnitt aus dem VDS1 Ausschnitt einscannen Bsp. Vater oder Mutter 11
2. Lebensgeschichte und Situation Persönliche Entwicklung 5. Entwicklung des Sozialverhaltens 6. Rolle in Gemeinschaften, Gruppen Gleichaltriger 7. Leistungen 8. Gefühle 9. Sexualität 10. Zweierbeziehungen 11. Körperliche Entwicklung 12
2. Lebensgeschichte und Situation Probleme, Erkrankungen 12. Körperliche Erkrankungen 13. Belastende Lebensereignisse 14. Kinderängste und Kinderneurosen 15. Frühe psychische/psychosomatische Erkrankungen 16. Frühe ambulante Behandlungen 17. Frühere stationäre Behandlungen 13
Vielleicht Abschnitt der krit. Lebensereignisse im Fragebogen einscannen S.55 14
2. Lebensgeschichte und Situation Beruf, Partnerschaft, Familie 18. Berufliche Situation 19. Ehe, Partnerschaft und Wohnung 20. Familie 15
2. Lebensgeschichte und Situation Aktueller Verlauf 21. Leben im letzten Jahr vor der Erkrankung 22. Größere Veränderungen in den letzten zwei Jahren 23. Positive, stützende Aspekte 24. Warum gerade jetzt therapeutische Behandlung? 25. Symptomauslösende Bedingungen 26. Reihenfolge der Symptome 16
Dokumentation der Anamnese im Antrag In Form einer Lebens- und Lerngeschichte Lernbedingungen und persönliche Disposition sollen deutlich werden Umfang von ca 1/2 bis 3/4 Seite Biographische Aspekte nur, wenn: 1. Der Betreffende ohne diesen zu vage charakterisiert wäre 2. Er ein wichtiges Glied der Ereigniskette ist, die zur Erkrankung geführt hat 3. Er mit erklärt, weshalb die Erkrankung aufrechterhalten wird 17
18
Der psychische Befund 19
Der psychische Befund Blick auf: Individuum im zeitlichen Querschnitt Enthält 3 Aspekte: 1. Beziehungsanalyse 2. Person-Variable 3. Psychopathologischer/psychosomatischer Befund 20
1. Beziehungsanalyse Verhalten des Patienten im Gespräch Art der Beziehung zwischen Therapeut und Patient (z.b. Eltern-Kind-Schema, Misstrauen) Emotionale Einstellung und Gefühle des Therapeuten (z.b. starkes Bedürfnis zu helfen) 21
2. Person-Variable a) Intellektuelle Leistungsfähigkeit, Leistungsorientierung, beruflicher Erfolg Ergebnisse aus Leistungs-, Konzentrations-, Intelligenztests Wie gut waren Sie in der Schule? Mit welchen Noten haben Sie Schule, Studium, Berufsausbildung abgeschlossen? Waren oder sind Sie im Beruf ehrgeizig? (0-4) 22
2. Person-Variable b) Persönlichkeit Persönlichkeit eines Individuums = das ihn im Unterschied zu anderen Menschen charakterisierende Erleben und Verhalten Bündel von Erlebnis- und Verhaltensweisen: entstanden aus Wechselwirkung zwischen angeborener Ausstattung und sozialer Umwelt (=biographischer Prozess) Erfolgreich angewandte Überlebensstrategien werden eingeprägt 23
2. Person-Variable b) Persönlichkeit Bewältigungsstrategien werden zu festen Gewohnheiten typisches Verhaltensrepertoire, Persönlichkeitstyp Problematisch: Situationen, die alternative Verhaltensweisen erfordern Menschen, die einem der 8 klinisch relevanten Persönlichkeitstypen entsprechen, sind in ihrer Lebensgestaltung beeinträchtigter als andere Menschen 24
2. Person-Variable Das ihren Persönlichkeitstyp definierende Erlebens- und Verhaltensmuster hat ihnen zwar geholfen, viele Jahre den Widrigkeiten ihres Lebens standzuhalten, war aber auch daran beteiligt, dass sie jetzt in Behandlung kommen müssen. Die Beschränkungen und die Starrheit ihres Repertoires haben ihnen die Chance genommen, effektive Strategien der Stressbewältigung in der Lebenssituation zu finden und anzuwenden, welche die Störung auslöste. 25
Acht Persönlichkeitstypen 1. Selbstunsichere Persönlichkeit 2. Dependente Persönlichkeit 3. Zwanghafte Persönlichkeit 4. Passiv-aggressive Persönlichkeit 5. Histrionische Persönlichkeit 6. Schizoide Persönlichkeit 7. Narzisstische Persönlichkeit 8. Borderline- (emotional instabile) Persönlichkeit 26
Typologische Zuordnung aufgrund Summenwert je Skala 27
28
29
3. Psychopathologischer/ psychosomatischer Befund Darstellung sowohl der gestörten als auch der nichtgestörten Funktionsbereiche Standardisierte Befunderhebung mittels Interview oder Symptom-Checklisten 30
psychischer Befund: ein Beispiel Die Patientin gab sich zwiespältig - einerseits Schutz und Hilfe suchend, andererseits aggressiv Kontakte abblockend. Ich reagierte gefühlsmäßig mit Sympathie, fühlte mich jedoch durch die häufigen gereizten und mürrischen Antworten auf Distanz gehalten ( ) 31
psychischer Befund: ein Beispiel Die Patientin gab sich zwiespältig - einerseits Schutz und Hilfe suchend, andererseits aggressiv Kontakte abblockend. Ich reagierte gefühlsmäßig mit Sympathie, fühlte mich jedoch durch die häufigen gereizten und mürrischen Antworten auf Distanz gehalten ( ) Beziehungsanalyse 32
psychischer Befund: ein Beispiel ( ) Sie ist überdurchschnittlich intelligent, bleibt in ihren Leistungen jedoch deutlich unter ihren Fähigkeiten, teilweise leistungsverweigernd. Die Patientin ist selbstunsicher, in sozialen Situationen kann sie ihre Angst durch aggressive Tendenzen bewältigen. In Zweierbeziehungen nimmt sie die passive, abhängige rebellierende Position ein, auf Forderungen aggressiv reagierend. Insgesamt besteht eine passiv-aggressive Persönlichkeit mit dependenten und selbstunsicheren Zügen ( ). 33
psychischer Befund: ein Beispiel ( ) Sie ist überdurchschnittlich intelligent, bleibt in ihren Leistungen jedoch deutlich unter ihren Fähigkeiten, teilweise leistungsverweigernd. Die Patientin ist selbstunsicher, in sozialen Situationen kann sie ihre Angst durch aggressive Tendenzen bewältigen. In Zweierbeziehungen nimmt sie die passive, abhängige rebellierende Position ein, auf Forderungen aggressiv reagierend. Insgesamt besteht eine passiv-aggressive Persönlichkeit mit dependenten und selbstunsicheren Zügen ( ) Person-Variable (intellekt.leistung, Persönlichk.) 34
psychischer Befund: ein Beispiel ( ) Die Patientin berichtet über Niedergeschlagenheit, Insuffizienzgefühle, leichte Erschöpfbarkeit, Interesse- und Freudlosigkeit, Unfähigkeit, sich zu entscheiden, sowie Gefühle der Sinn- und Hoffnungslosigkeit. Es besteht eine latente Suizidalität ohne konkrete Suizidgedanken. Körperlicherseits berichtet sie über Appetit- und Schlafstörungen, Gewichtsabnahme und Kopfschmerzen. Konzentration, Merkfähigkeit, Gedächtnis, Orientierung und Bewusstsein sind nicht gestört. Es bestehen außer obigen Symptomen keine formalen und inhaltlichen Denkstörungen und keine Wahrnehmungsstörungen. 35
psychischer Befund: ein Beispiel ( ) Die Patientin berichtet über Niedergeschlagenheit, Insuffizienzgefühle, leichte Erschöpfbarkeit, Interesse- und Freudlosigkeit, Unfähigkeit, sich zu entscheiden, sowie Gefühle der Sinn- und Hoffnungslosigkeit. Es besteht eine latente Suizidalität ohne konkrete Suizidgedanken. Körperlicherseits berichtet sie über Appetit- und Schlafstörungen, Gewichtsabnahme und Kopfschmerzen. Konzentration, Merkfähigkeit, Gedächtnis, Orientierung und Bewusstsein sind nicht gestört. Es bestehen außer obigen Symptomen keine formalen und inhaltlichen Denkstörungen und keine Wahrnehmungsstörungen. psychopathologischer/psychosomatischer Befund 36
Der somatische Befund 37
Der somatische Befund wichtig wg. ganzheitlicher Perspektive und bei psychosomatischen Störungen Somatische Krankheitsanamnese: a) Angaben aus ärztlichen Berichten b) Selbstbericht des Patienten: individuelle Art des Umgangs mit der körperlichen Krankheit 38
Wie geht es weiter nach Anamnese und Befunderhebung? Nach anamnestischer Erhebung: Ordnung der Informationen und Überprüfung der bereits während der Anamnese gebildeten Hypothesen Erste Hypothesen über gestörte/problematische Lebens- oder Persönlichkeitsbereiche ergeben sich aus dem Anamnese-Interview Anschließend: Verhaltens- & Bedingungsanalyse des vermutlich auslösenden Problembereichs 39
Danke für eure Aufmerksamkeit! 40