Terminale Niereninsuffizienz Jürg Steiger Transplantationsimmunologie und Nephrologie USB
Terminale Niereninsuffizienz 1. Terminologie 2. Fallbeispiel a. Was tun b. Prognose 3. Konkretes Vorgehen bei Niereninsuffizienz a. Ätiologie b. Komplikationen Niereninsuffizienz c. Planung Nierenersatz
Terminologie Terminale Niereninsuffizienz = Niereninsuffizienz, die eine Nierenersatztherapie benötigt
Stadien der Niereninsuffizienz: = definiert anhand der GFR Stadium I "Schaden" GFR in ml/min/1.73 m² >90 aber Albuminurie Prävalenz (USA) 3.3% II "leicht" 60-89 3.0% III "mittelschwer" 30-59 4.3% IV "schwer" 15-29 0.2% medart V "terminal" basel `15 < 15 0.2%
Aber Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz, die keine Nierenersatztherapie benötigen
Widerspruch Terminale Niereninsuffizienz Niereninsuffizienz, die eine Nierenersatztherapie benötigt
Fallbeispiel Anamnese 1976 Polytrauma nach Reitunfall - Schädelbruch mit Hirnkontusion - Fingeramputation 2010 Diagnose arterielle Hypertonie - Behandlung mit Tenormin! gemäss Kardiologe sei immer alles o.k. gewesen. 201? Hypercholesterinämie 2014 Zuweisung Kreatinin von 220µmol/l Wie beurteilen Sie die Situation?
Was ist tun Sie? (A) Kreatinin nur doppelte Norm à zuwarten (B) Nierenbiopsie (C) Dialysieren (D) Verlauf bestimmen (E) Blutdruck besser einstellen
Kreatininverlauf Frau B. 48 38 22 14 17 Krea Cl Krea 300 200 100 01.09.07 14.01.09 28.05.10 10.10.11 22.02.13 06.07.14 18.11.15
Was tun (1+2)? 1. Überlegen was Patient haben könnte! Vaskuläre Nephropathie Chronische Glomerulonephritis Diabetische Nephropathie Unwahrscheinlicher: Zystenniere, Alport 2. Sekundäre Komplikationen der Niereninsufizienz? Arterielle Hypertonie (bei dieser Patientin! Huhn oder Ei?) Sekundärer Hyperparathyreodismus Renale Anämie Metbolische Azidose Hyperurikämie (Gicht)
Was tun (3)? 1. Abschätzen der Prognose Bei: 1. Niereninsuffizienz 2. Terminale Niereninsuffizienz a. Ohne Nierenersatz b. Dialyse c. Transplantation
Prognose chronische Niereninsuffizeinz Stadium 2-4 Endpunkt Stadium 2 GFR 60 89 Stadium 3 GFR 30 59 Stadium 4 GFR 15 29 Progression zu Nierenersatz in 5 Jahren 1,1 % 1,3 % 19,9 % Sterblichkeit in 5 Jahren 19,5 % 24,3 % 45,7 % Keith DS, et al. Arch Intern Med 2004; 104: 659-663
Prognose chronische Niereninsuffizeinz Stadium 5
Überleben Dialyse - keine Dialyse Tage nachdem GFR < 15 GFR unter 15ml/min/1.7m 2 mean GFR bei Dialysestart 8.1 ml/min/1.7m 2 Alter (Median): konservative Therapie 83j vs. 79j, für Dialyse Nephrol Dial Transplant. 2007 Jul;22(7):1955-62
Überleben Dialyse - keine Dialyse Subanalyse: polymorbide Patienten Tage nachdem GFR < 15 Nephrol Dial Transplant. 2007 Jul;22(7):1955-62
Überleben nach Nierentransplantation in der Schweiz 16
Konkretes Vorgehen 1. Suche nach Aetiologie 2. Behandlung sekundäre Komplikationen der Niereninsuffizienz 3. Planung Nierenersatz Krea 300 48 38 22 14 17 Krea Cl 200 100 01.09.07 14.01.99 28.05.00 10.10.01 22.02.13 06.07.14 18.11.15
Ätiologie der terminalen Niereninsuffizienz in der Schweiz 18 Daten: Swiss Renal Registry
Sekundäre Komplikationen der Niereninsuffizienz Hypertonie renale Anämie Proteinurie Metabolishe Azidose Hyperlipidämie sekundärer Hyperparathyreoidismus
Was tun Sie konkret? 1. Untersuchungen Aetiologie: Anamnese, Status mit Gewicht + BD (!), alte Kreatininwerte, Albumin, BZ, Leberwerte, ANA, Hep. Serologie, Urinsediment, Proteindifferenzierung, Ultraschall, allenfalls Biopsie 2. Untersuchungen Sekundäre Komplikationen der Niereninsuffizienz: Hämoglobin, Verlauf Kreatinin, Ca, Ph, Harnsäure, Cholesterin, VBGA, Eisenstatus, Parathormon
Konkretes Vorgehen 1. Suche nach Aetiologie 2. Behandlung sekundäre Komplikationen der Niereninsuffizienz 3. Planung Nierenersatz Krea 300 48 38 22 14 17 Krea Cl 200 100 01.09.07 14.01.99 28.05.00 10.10.01 22.02.13 06.07.14 18.11.15
Fragen zum Nierenersatz 1. Nierenersatz ja/nein 2. Transplantation möglich? a. Lebendspende möglich? 3. Dialyseverfahren a. Peritonealdialyse b. Hämodialyse
Fragen (A) Die Nierenersatztherapie sollte immer mit einer Hämodialyse begonnen werden, damit der Patient für die Transplantation gut vorbereitet werden kann. (B) Die Hämodialyse ist besser als die Peritonealdialyse punkto Dialysequalität. (C) Der Überlebensvorteil der Nierentransplantation beruht auf der besseren Einstellung des Säure-Basen-Haushaltes. (D) Bei der Peritoneladialyse dient das Peritoneum als Filter. (E) Die Hämodialyse muss an einem Zentrum oder in einer Dialysepraxis erfolgen.
Dialyseverfahren Hämodialyse Bauchfelldialyse = Peritonealdialyse (PD)
Prinzip der Peritonaldialyse (PD) Bild: Jameda
Tenckhoff-Katheter Rechtzeitige Planung Kathetereinlage!!
Continuierliche ambulante Peritonealdialyse (CAPD) = 4 Wechsel pro Tag Einwilligung für Veröffentlichung vorliegend
Peritonealdialyse mit Cycler Einwilligung für Veröffentlichung vorliegend
Prinzip der künstlichen Niere Hämodialyse
Hämodialyse: Zentrum (oder zu Hause) Einwilligung für Veröffentlichung vorliegend
Vor- bzw. Nachteile der beiden Dialysearten Bauchdialyse Physiologischer, da kontinuierlich Selbstständigkeit erhalten Eigenverantwortung Arztbesuch pro 1-2 Monat Schlauch im Bauch Nach Bauchoperation nicht sicher möglich Hämodialyse Schnell und effizient Möglich bei unselbstständigen Patienten 3 x pro Woche 4-5 Stunden im Spital Blutdruckschwankungen Nicht physiologisch Ungünstiger für Gefässe Beim Diabetiker - Blutzuckerschwankungen
Outcome PD vs Hämodialyse Überleben an Dialyse: PD erste 2 Jahre besser bis gleich HD im Langzeitverlauf und bei grossen Körpervolumina wahrscheinlich ein Vorteil Frage wird offen bleiben! randomisierte Interventionsstudie nicht realistsch
Indikation zur Nierentransplantation Terminale Niereninsuffizienz
Kontraindikation für eine Nierentransplantation Lebenserwartung < 2Jahren Unbehandeltes Malignom Interventionsbedürftige coronare Herzkrankheit Unmöglichkeit eines Gefässanschlusses Unmöglichkeit der Nachsorge Kontrolle Medikamenteneinnahme Relative Kontrakindikation Aktive Infektion (?) BMI >? (35) Psychose
Wer kann eine Niere spenden? Lebendspender Verwandten Nieren Spender Nicht-blutverwandte Spender - emotionale Verbundenheit Leichenspender Hirntoter Leichenspender non heart beating donor
Voraussetzungen für eine Lebendspende Emotionale Bindung zum Empfänger Volljährigkeit bis? (älteste Spenderin > 80!) Keine medizinische Kontraindikation Akzeptiert art. Hypertonie Krea Cl > 60ml/min Blutgruppe nicht mehr absolute Voraussetzung
Patientenüberleben an Dialyse und Transplantation Jährliche Mortalität in % 100 10 1 0.1 0.01 Dialyse Transplantation Kontrolle 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 >85 Alter in Jahren Levey et al AJKD 1998;32:853
Vorteile einer Nierentransplantation Bestes Verfahren bei terminaler Niereninsuffizienz In Bezug auf: Mortalität Morbidität Lebensqualität Keine Diät, Schwangerschaft möglich, soziale Integration Kosteneinsparung 50 000.- / Jahr und Patient
Zusammenfassung 1 Berechnung des Verlauf (Dynamik) Kreatinin Cl 100 Kreatinin 1000 750 50 10 500 250 2012 2014 2016 2018 Jahre
Zusammenfassung 2 Aetiologie der Nierenerkrankung suchen Sekundäre Komplikationen der Niereninsuffizienz a. Suchen b. Behandeln
Zusammenfassung 3 Frühzeitige Planung! Kreatinin Cl 100 Krea 50 Cl < 30 10 Planung Nierenersatz Kreatinin 1000 750 500 250 2012 2014 2016 2018 Jahre