Europäische Gesundheitssysteme im Vergleich wo stehen wir?

Europäische Gesundheitssysteme im Vergleich wo stehen wir? Reinhard Busse, Prof. Dr. med. MPH FFPH FG Management im Gesundheitswesen, Technische Universität Berlin (WHO Collaborating Centre for Health Systems Research and Management) & European Observatory on Health Systems and Policies

Vergleich ist schwierig, da Gesundheitssysteme deutlich differieren! Portugal Finnland Großbritannien Schweden Spanien Italien Griechenland Irland Niederlande Belgien Deutschland Frankreich Österreich Schweiz stationär ambulant stationär ambulant stationär HA HA HA HA HA HA HA HA HA HA HA HA FA HA HA FA FA HA FA HA

Der ambulante (insb. hausärztliche) Sektor

Verhindert unser Kontakt-intensiver ambulanter Sektor, dass Patienten unnötig stationär behandelt werden(sog. «ambulant-sensitive Fälle»)? COPD Rates Stat. per Aufnahmen/ 100 000 population 100.000 Bevölkerung 2006 2011 400 300 320 317 36 101 71 160 90 106 95 85 102 n.a. 105 n.a. 112 182 143 n.a. 144 190 162 175 162 168 162 162 169 n.a. 185 203 200 312 202 223 203 250 211 216 211 196 212 239 217 259 220 214 226 254 227 285 229 241 237 n.a. 292 24 313 320 341 329 393 365 396 378 200 100 0 Source: OECD Health Statistics 2013, http://dx.doi.org/10.1787/health-data-en.

und Diabetes Antwort: anscheinend eher nicht! Rates Stat. per Aufnahmen/ 100 000 population 100.000 Bevölkerung 2006 2011 600 500 400 54 55 82 53 66 70 73 72 98 79 107 81 86 85 126 89 92 93 136 117 233 133 167 135 203 138 n.a. 151 189 164 156 173 199 181 208 201 231 217 n.a. 221 156 247 297 249 461 336 358 350 n.a. 364 580 405 300 200 100 0 Source: OECD Health Statistics 2013, http://dx.doi.org/10.1787/health-data-en.

7 Dazu passen auch diese Zahlen: Amputationen der unteren Extremität/ 100000 Bevölkerung, 2011 * 2012. ** 2010. *** 2009. Source: OECD Health Data 2014.

Der ambulante (insb. hausärztliche) Sektor Bewertung durch Patienten

2013: Sehrvielebekommenam gleichentag einen(haus-)arzttermin, aber 15% warten mehr als 6 Tage Percent 100 Same-day or next-day appointment Veränderung zu 2010 Waited six days or more for appointment 75 76 72 63 58 58 57 52 52 48 50 25 41 5 14 14 15 16 16 22 26 28 33 0 Note: Question asked differently in Switzerland. Source: 2013 Commonwealth Fund International Health Policy Survey in Eleven Countries.

Die Daten sind allerdings schlechter, wenn nur chronisch Kranke befragt werden(2011) Percent Same-day or next-day appointment Waited six days or more for appointment Source: 2011 Commonwealth Fund International Health Policy Survey of Sicker Adults in Eleven Countries.

2013: Die Wartezeiten auf einen Facharzt sind OK, aber schlechter als etwa in Großbritannien Percent 100 75 Less than four weeks 80 80 76 75 72 Veränderung zu 2010 Two months or more 50 25 0 59 54 51 51 46 39 3 3 6 7 10 17 18 18 19 26 29 Base: Needed to see specialist in the past two years. Source: 2013 Commonwealth Fund International Health Policy Survey in Eleven Countries.

Aber bei der (früher guten) Bewertung der Allgemeinärzte fällt Deutschland zurück EuroPEP-Daten 1998-2009 Switzerland Belgium Slovenia Germany Netherlands UK 1998 2009 1998 2009 1998 2009 1998 2009 1998 2009 1998 2009 Overall evaluation 91 93 87 92 89 88 88 85 80 84 72 82 1. Keeping records and data confidential 96 97 97 95 97 97 94 91 95 92 91 95 2. Providing quick services for urgent health problems 96 98 93 96 89 90 95 93 85 88 71 84 3. Listening to you 96 95 93 95 95 94 92 88 89 89 83 90 4. Helpfulness of the staff (other than the doctor) 93 95 83 90 89 92 92 93 84 86 70 84 5. Thoroughness 90 94 89 95 92 92 91 85 81 87 78 88 6. Explaining the purpose of tests and treatments 92 94 89 94 89 90 89 86 83 87 79 86 7. Making you feel you had time during 96 95 92 95 92 88 90 86 88 88 80 89 consultations 8. Making it easy for you to tell him/her about your 94 94 88 93 87 85 89 87 83 85 81 89 problems 9. Telling you what you wanted to know about symptoms/ illness 93 96 90 93 92 89 90 85 83 88 79 83 10. Physical examination 93 94 88 94 90 91 91 82 82 87 76 85 11. Getting an appointment to suit you 97 97 88 91 85 90 93 90 78 84 62 76 12. Helping you to feel well so that you can perform your normal daily activities 91 94 89 94 93 90 88 83 79 85 69 85 13. Interest in your personal situation 95 95 90 94 79 77 90 88 82 83 78 86 14. Helping you to understand the importance of his/her advice 89 92 86 93 91 90 86 84 80 83 76 82 15. Involving you in deci-sions about medical care 91 93 87 94 89 84 87 83 81 85 76 83 16. Offering you services for preventing disease 84 90 77 87 85 87 85 83 76 88 74 87 17. Quick relief of your symptoms 85 89 84 92 94 93 83 75 75 84 67 87 18. Getting through to the practice on the telephone 96 95 93 96 92 83 95 95 71 73 62 86 19. Knowing what he/she has done or told you during previous contacts 89 91 84 91 90 89 85 78 76 82 72 86 20. Preparing you for what to expect from 89 90 85 88 88 86 85 80 75 79 72 83 specialists or hospital care 21. Help in dealing with emotional problems related 90 91 85 90 87 83 85 80 76 78 71 83 to health status 22. Being able to speak to the GP on the telephone 91 88 90 94 93 88 87 84 72 71 51 83 23. Waiting time in the waiting room 79 83 66 73 60 75 70 67 61 72 50 72

Aber bei der (früher guten) Bewertung der Allgemeinärzte fällt Deutschland zurück EuroPEP-Daten 1998-2009 Switzerland Belgium Slovenia Germany Netherlands UK 1998 2009 1998 2009 1998 2009 1998 2009 1998 2009 1998 2009 Overall evaluation 91 93 87 92 89 88 88 85 80 84 72 82 1. Keeping records and data confidential 96 97 97 95 97 97 94 91 95 92 91 95 2. Providing quick services for urgent health problems 96 98 93 96 89 90 95 93 85 88 71 84 3. Listening to you 96 95 93 95 95 94 92 88 89 89 83 90 4. Helpfulness of the staff (other than the doctor) 93 95 83 90 89 92 92 93 84 86 70 84 5. Thoroughness 90 94 89 95 92 92 91 85 81 87 78 88 6. Explaining the purpose of tests and treatments 92 94 89 94 89 90 89 86 83 87 79 86 7. Making you feel you had time during 96 95 92 95 92 88 90 86 88 88 80 89 consultations 8. Making it easy for you to tell him/her about your 94 94 88 93 87 85 89 87 83 85 81 89 problems 9. Telling you what you wanted to know about symptoms/ illness 93 96 90 93 92 89 90 85 83 88 79 83 10. Physical examination 93 94 88 94 90 91 91 82 82 87 76 85 11. Getting an appointment to suit you 97 97 88 91 85 90 93 90 78 84 62 76 12. Helping you to feel well so that you can perform your normal daily activities 91 94 89 94 93 90 88 83 79 85 69 85 13. Interest in your personal situation 95 95 90 94 79 77 90 88 82 83 78 86 14. Helping you to understand the importance of his/her advice 89 92 86 93 91 90 86 84 80 83 76 82 15. Involving you in deci-sions about medical care 91 93 87 94 89 84 87 83 81 85 76 83 16. Offering you services for preventing disease 84 90 77 87 85 87 85 83 76 88 74 87 17. Quick relief of your symptoms 85 89 84 92 94 93 83 75 75 84 67 87 18. Getting through to the practice on the telephone 96 95 93 96 92 83 95 95 71 73 62 86 19. Knowing what he/she has done or told you during previous contacts 89 91 84 91 90 89 85 78 76 82 72 86 20. Preparing you for what to expect from 89 90 85 88 88 86 85 80 75 79 72 83 specialists or hospital care 21. Help in dealing with emotional problems related 90 91 85 90 87 83 85 80 76 78 71 83 to health status 22. Being able to speak to the GP on the telephone 91 88 90 94 93 88 87 84 72 71 51 83 23. Waiting time in the waiting room 79 83 66 73 60 75 70 67 61 72 50 72

Deutsche Patienten beurteilen jetzt im europ. Vergleich ihre Hausärzte unterdurchschnittlich (EuroPEP 2009) Rang: 5 2 3 6 7 4 1 8

Deutsche Patienten beurteilen jetzt im europ. Vergleich ihre Hausärzte unterdurchschnittlich (EuroPEP 2009) Überdurchschnittlich: Hilfsbereites Personal Passender Termin Erreichbarkeit per Telefon Unterdurchschnittlich: Schnelle Symptomerleichterung Hausarzt weiß, was er vorher gemacht hat Wartezeit im Wartezimmer Rang: 5 2 3 6 7 4 1 8

Andere Quellen ergeben ein etwas positiveres Bild

aberauchliegenländervoruns!

Koordinierungist/ bleibteinproblem insbesondere bei chronisch Kranken Percent experienced any of three coordination problems* 50 25 29 26 42 31 2829 27 25 26 23 23 19 19 No chronic conditions 2 or more chronic conditions 38 17 29 19 32 32 13 31 42 0 AUS CAN FR GER NETH NZ NOR SWE SWIZ UK US * Test results/records not available at time of appointment, received conflicting information from different health professionals, and/or doctors ordered test that had already been done. Source: 2010 Commonwealth Fund International Health Policy Survey in Eleven Countries.

Und die (wahrgenommene) klinische Qualität ist auch nicht besonders gut (2011) Percent yes, under control Blood Pressure Under Control Last Time Checked Has Heart Disease, Hypertension, and/or Diabetes Base: Has heart disease, hypertension, and/or diabetes and blood pressure checked in past year. Source: 2011 Commonwealth Fund International Health Policy Survey of Sicker Adults in Eleven Countries.

Strukturen und Prozesse im akutstationären Sektor

AkuteAcute Krankenhausbetten/ care hospital beds 100.000 per 100000 Einwohner 700 600 500 400-51% -21% -27% Austria Belgium Denmark France Germany Italy Netherlands Norway Spain Sweden Switzerland United Kingdom EU members before May 2004 300-41% 200 1993 2003 2013

AkuteAcute Krankenhausbetten/ care hospital beds 100.000 per 100000 Einwohner 700 50% 600 500 400 60% Austria Belgium Denmark France Germany Italy Netherlands Norway Spain Sweden Switzerland United Kingdom EU members before May 2004 300 200 1993 2003 2013

28 Akute Acute Krankenhausfälle/ care hospital discharges 100 Einwohner per 100 26 24 22 20 18 16 14 12 +15% -2% -32% Austria Belgium Denmark France Germany Italy Netherlands Norway Spain Sweden Switzerland EU members before May 2004 10 8 1993 2003 2013

30 Y Fälle/ 100 Ew. Y = 0.01637X+9.02 25 Weniger Betten, mehr Fälle Mehr Betten, mehr Fälle als im EU15-Schnitt 20 15 75% 50% 100% 40% Austria Belgium Denmark France Germany Italy Netherlands Norway Spain Sweden Switzerland United Kingdom EU members before May 2004 10 Weniger Betten, weniger Fälle 5 100 200 300 400 500 600 700 800 X - Acute care hospital beds per 100 000, Last available 900 1000 Y - Acute care hospital discharges per 100, Last available X Betten/ 100 Tsd. Ew.

Wiesiehtdasganzkonkretin einemjahraus? (am Beispiel einer Stadt mit 160.000 Einwohnern, z.b. Potsdam) Deutschland 3,5 Krankenhäuser mit je 260 Betten = 900 Betten 35.000 Patienten a 7,5 Tage = 260.000 Bettentage 39 Patienten/ Bett, 1,6 Tage/ Einwohner 1 Krankenhaus mit 500 Betten = 500 Betten 18.000 Patienten a 5,6 Tage = 100.000 Bettentage 36 Patienten/ Bett, 0,6 Tage/ Einwohner Niederlande Norwegen 0,7 Krankenhaus mit 540 Betten = 380 Betten 28.000 Patienten a 4,5 Tage = 130.000 Bettentage 74 Patienten/ Bett, 0,8 Tage/ Einwohner

Bei bestimmten Prozeduren sind wir mengenmäßig Spitzenreiter: Koronarangioplastie D.h. rund 340.000! Auf dem Niveau der Niederlande wären es 240.000 Von >280.000 Patienten im Krankenhaus versterben 2,5% (>7.000)

aber auch mit großen regionalen Variationen

Bei bestimmten Prozeduren sind wir mengenmäßig (fast) Spitzenreiter: Hüft- und Kniegelenkersatz D.h. >230.000! Auf dem Niveau der Niederlande wären es <180.000 D.h. rund 170.000! Auf dem Niveau der Niederlande wären es 100.000

Zugang zu(elektiven) Operationen ist erwartungsgemäß kein Problem Source: 2010 Commonwealth Fund International Health Policy Survey in Eleven Countries.

Das (Pflege-)Personal im Akutkrankenhaus-Sektor

Warum ist das Personal so wichtig? www.pflege-wandert-aus.de

www.pflege-wandert-aus.de 19. November 2012 Einführung in das Management im Gesundheitswesen 32

Wichtig für Qualität: Personal, insb. Pflegekräfte X 1,07/ zusätzl. Pat. Letalität chirurg. Patienten 1,3% X 1,07/ 10% weniger Bachelor

Wichtig für Qualität: Personal, insb. Pflegekräfte X 1,07/ zusätzl. Pat. Rechnerisch risikoadjustierte 2/3 höhere Letalität! Letalität chirurg. Patienten 1,3% X 1,07/ 10% weniger Bachelor

Ergebnisse des akutstationären Sektors

LetalitätbeiHerzinfarkt-PatientenimKrankenhaus, 2001-2011: Deutschland weit hinten Rates per 100 admissions 2001 2006 2011 20 15 10 8,8 3,0 4,5 4,5 4,5 4,8 5,2 5,5 5,7 5,7 5,8 5,9 6,2 7,9 6,8 6,8 6,8 7,0 7,1 7,6 7,6 7,7 7,8 8,4 8,5 8,4 5,1 8,8 6,0 11,1 6,3 8,4 6,0 9,4 6,7 7,6 8,1 6,4 9,3 8,2 7,2 9,1 6,9 7,4 7,9 11,2 9,2 8,8 13,3 9,3 12,6 9,3 10,1 8,6 10,3 8,1 12,4 9,1 11,8 10,3 9,4 11,6 12,5 9,9 12,6 12,1 15,7 15,4 14,8 8,9 8,9 10,8 12,2 13,9 10,8 11,1 12,9 15,2 15,8 5 0 Eine Senkung auf OECD-Mittelwert würde >2000 Sterbefälle/ Jahr verhindern, eine Senkung auf dänisches Niveau sogar 13.000! Source: OECD Health Statistics 2013, http://dx.doi.org/10.1787/health-data-en.

Nach unseren Daten sind praktisch alle deutschen Krankenhäuser Cost billiger and und survival schlechter of AMI als patients solche in in anderen 100 European Ländern! hospitals C + cost.85.9.9 95 1 1.05 1.1 C -.1 Q -.05 0.05 Q +.1 survival FINLAND GERMANY SWEDEN FRANCE SPAIN

Nach unseren Daten sind praktisch alle deutschen Krankenhäuser Cost billiger and und survival schlechter of AMI als patients solche in in anderen 100 European Ländern! hospitals C + cost.85.9.9 95 1 1.05 1.1 C Warum ist dies nicht Thema der Kassen? Glauben Sie den Kardiologen, es läge nur am (guten) deutschen Rettungsdienst? Ist die Zentrenbildung(z.B. in Wien nachts 2, am Wochenende 1 Zentrum) nicht wahrscheinlicher? -.1 Q -.05 0.05 Q +.1 survival FINLAND GERMANY SWEDEN FRANCE SPAIN

Dabei wissen wir, dass der größte Risikofaktor ist, nachts und am Wochenende auf (übermüdete) Ärzte zu treffen (hier: für Patientencharakteristika adjustierte Zahlen des Berliner Herzinfarkt-Registers 2004-2007) + 60% + 40% + 90%

Letalität bei Patienten mit ischämischem Schlaganfall imkrankenhaus, 2001-2011: Deutschland besser als Mittelwert, aber nicht an der Spitze Rates per 100 admissions 2001 2006 2011 20 15 10 10,4 10,5 10,7 11,0 11,6 3,1 3,0 3,4 4,1 4,3 5,3 5,4 6,0 6,3 6,4 6,5 6,7 7,0 4,4 7,4 7,5 7,8 8,5 8,5 9,2 9,5 9,6 9,7 9,9 10,0 10,2 4,5 4,5 5,3 6,7 5,8 6,5 6,4 5,7 7,5 7,5 6,3 8 7,4 9,2 8,7 8,3 7,1 8,1 8,3 12,2 9,2 10,3 9,0 12,4 11,0 10,6 10,2 9,0 11,8 11,1 12,9 12,3 11,2 11,5 10,8 12,3 11,4 14,3 15,6 16,1 14,8 13 11,5 12,3 10,4 13,4 12,8 5 0 Source: OECD Health Statistics 2013, http://dx.doi.org/10.1787/health-data-en.

Nach Cost unseren and survival Daten sind of deutschen stroke patients Krankenhäuser in 94 European unterschiedlich hospitals cost.95 1 1.05 1.1 1.15 C +.85.9 C -.1 Q -.05 0.05 Q +.1 survival 41 FINLAND GERNANY SWEDEN FRANCE SPAIN

Nach Cost unseren and survival Daten sind of deutschen stroke patients Krankenhäuser in 94 European unterschiedlich hospitals cost.95 1 1.05 1.1 1.15 C + Woranliegt es, dass die Letalität so unterschiedlich ist? An Stroke Units?.85.9 C -.1 Q -.05 0.05 Q +.1 survival 42 FINLAND GERNANY SWEDEN FRANCE SPAIN

Kosten für stationäre Leistungen: in Deutschland vergleichsweise sehr niedrig (pro Aufenthalt, 2012) PPP $ 43 * 2011. ** 2010. Source: OECD Health Data 2014.

Und trotzdem: Krankenhausausgaben in % des BIP liegen in Deutschland 1/6 über OECD Schnitt (die Menge macht s) Quelle: OECD, Managing Hospital Volumes; 2013

Bewertung des Gesundheitssystems insgesamt

Beiden 5-Jahres-Überlebensraten beibrust-und Dickdarmkrebsgab esverbesserungen, aber auch noch deutliche Optimierungsmöglichkeiten United States ² Canada ² Australia ¹ Iceland ²* Japan ² New Zealand ¹ Sweden ² Israel ¹ Norway ¹ Netherlands ² Finland ¹ Slovenia ¹ Korea ¹ Germany ¹ Belgium ¹ Austria ² OECD (18) Portugal ² Denmark ² United Kingdom ¹ Czech Rep. ² Ireland ¹ Poland ² 87,5 86,5 87,5 84,4 85,7 86,1 83,7 84,9 84,7 83,1 82,6 84,8 81,8 82,9 82,3 81,8 76,4 77,3 70,2 2006-2011 2001-2006 73,6 89,3 87,7 87,7 87,4 87,3 86,4 86,3 86,2 86,1 85,9 85,9 85,6 85,2 85,0 85,0 84,5 84,4 82,6 82,0 80,7 80,7 80,5 0 20 40 60 80 100 Age-standardised rates (%) Korea ¹ Japan ² Israel ¹ Australia ¹ United States ² Belgium ¹ Germany ¹ Finland ¹ Canada ² New Zealand ¹ Sweden ² Norway ¹ Netherlands ² Austria ² Slovenia ¹ OECD (17) Ireland ¹ Portugal ² Denmark ² United Kingdom ² Czech Rep. ² Poland ² 64,6 65,0 63,7 63,5 61,3 63,0 62,3 59,6 59,6 58,9 59,5 60,4 58,4 53,5 55,0 51,4 48,2 42,5 2006-2011 2001-2006 47,7 55,5 54,0 53,4 67,1 66,2 64,5 64,5 64,3 63,8 63,5 68,0 63,4 62,6 62,5 61,7 58,6 58,3 63,1 62,9 62,9 72,8 0 20 40 60 80 Age-standardised rates (%) Source: OECD Health Statistics 2013, http://dx.doi.org/10.1787/health-data-en.

Medizinisch vermeidbare/ beeinflussbare Todesursachen in 16 OECD-Ländern 1997/98 2006/07 Deaths per 100,000 population* 150 1997 98 2006 07 100 76 88 89-25% 81 88 99 97 109-38% 116-37% 106-28% -21% 97 134-42% 115 113 127-20% 120 50 55 57 60 61 61 64 66 67 74 76 77 78 79 80 83 96 0 FR AUS ITA JPN SWE NOR NETH AUT FIN GER GRE IRL NZ DEN UK US * Countries age-standardized death rates before age 75; including ischemic heart disease, diabetes, stroke, and bacterial infections. Analysis of World Health Organization mortality files and CDC mortality data for U.S. Adapted from E. Nolte and M. McKee, Variations in Amenable Mortality Trends in 16 High-Income Nations, Health Policy 2011; 103: 47-52.

Und was sagt die Bevölkerung zum System? ZufriedenheitmitdemGesundheitssystemin den EU15-Ländern, Schweiz und Norwegen(%), 1996-2013; sortiert nach Ergebnis 2009 1996 1998 1998 1999 2002 2004 2007 2008 2008 2009 2010 2011 2013 Belgien 70 63 57 77 65 88 97 Österreich 63 73 71 83 67 84 95 Finnland 86 81 78 74 73 85 94 Frankreich 65 65 59 78 64 65 23 83 91 42 40 40 Niederl. 73Platz 70 70Platz 73 46Platz 42 Platz 77 91Platz 51 46 51 Schweden 67 7/ 58 4610/ 59 488/ 12/ 79 90 9-10/ 44 40 44 Luxembg. 71 1567 5015 72 5815 15 90 8815 Dänemark 90 91 48 76 52 77 87 Großbrit. 48 57 49 56 31 32 26 17 73 86 62 51 63 Deutschld. 66 58 43 50 47 28 20 20 54 86 38 32 42 Spanien 36 43 31 38 46 42 37 77 81 Italien 16 20 15 26 31 21 13 53 54 Irland 50 58 23 48 20 40Platz 53 Platz Portugal 20 16 6 24 14 58 7/742 6-7/7 Griechenl. 18 16 11 19 19 45 25 Schweiz 46 69 54 Norwegen 40 32 46 Platz 6/7 Very/ fairly satisfied System works pretty well Satisfied 7-10/10 Confidence in national system Quality good

Und die Ärzte sind übrigens noch unzufriedener % System works pretty well, only minor changes needed. Source: 2012 Commonwealth Fund International Health Policy Survey of Primary Care Physicians.

Ein notwendigerweise unvollständiges Fazit Vergleiche mit anderen Ländern sollten selbstverständlicher und regelmäßiger werden Wir sollten zugestehen, dass woanders etwas besser sein kann Wir müssten uns eingestehen, dass wir zwar Stärken haben, diese aber eher weicher Natur sind wir zu viele Strukturen vorhalten, zu viele Fälle und Behandlungen haben bei gleichzeitig niedriger Personalausstattung (pro Bett bzw. pro Fall) wir dadurch (= viele Fälle & wenig Personal/ Bett bzw. Fall) auch bei mittlerer Qualität/ Leistung bevölkerungs-bezogen nur Ergebnisse im unteren Mittelfeld erhalten und das Personal deutlich unzufriedener ist Notwendig ist ein Umdenken hin zu weniger Strukturen und Prozessen bei relativ besserer (und absolut gleicher) Personalausstattung mehr Qualität & Kosten-Effektivität Folien unter www.mig.tu-berlin.de