Adipositas Was muss die Anästhesie bedenken? Hell, E. & Miller, K. (Hrsg.), Morbide Adipositas. Klinik und chirurgische Therapie. Landsberg: Ecomed.
Gliederung 1. Definition und Prävalenz 2. Adipositas: perioperatives Risiko? 3. Adipositas Chirurgie 4. Prämedikation, Monitoring, Logistik 5. Intraoperatives Management 6. Pharmakokinetik bei Adipositas 7. Postoperatives Management 2
Definition (WHO) Über das Normalmaß hinausgehende Vermehrung des Fettgewebes v. Noorden C. Die Fettsucht 1900 A. Hölder Verlag, Wien Bezeichnung Normalgewicht Übergewicht Adipositas Grad I Adipositas Grad II Adipositas Grad III BMI (kg/m 2 ) 18,5-24,9 25-29,9 30-34,9 35-39,9 > 40 3
Prävalenz in Deutschland nach Geschlecht und Lebensalter Männer Frauen 4 Quelle: GBE 2006: Übergewicht und Adipositas nach Alter (in Prozent)
Prävalenz der Adipositas in Deutschland Übergewicht (BMI > 25) Adipositas (BMI > 30) Frauen 50% 23% Männer 70% 22% Kinder 18% 8% Morbide Adipositas (BMI > 40): 1-2% der Gesamtbevölkerung Prävalenz in der operativen Medizin 25-30% 5 Lorenz W. et al Anästhesist 2006; 39:970-974
Adipositas-Entwicklung bei Kindern und Jugendlichen ca. 1,9 Mio ca. 800.000 übergewichtige Kinder adipöse Kinder 6 Höhne C et al. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2009 ; 44 (9) : 592 597
Perioperatives Outcome Hell, E. & Miller, K. (Hrsg.), Morbide Adipositas. Klinik und chirurgische Therapie. Landsberg: Ecomed.
Mortalitätsrisiko Bein B et al. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2009 ; 44 (9) : 600 608 8
The obesity paradox: body mass index and outcome Effect of BMI auf 30d Mortality: prospective multi-institutional risk adjusted cohort study 118 707 patients general surgery 2005-2006 from 121 medical centers USA outcomes and risk variables were compared across NIH-defined BMI-class 5% 1,3% 1,2% 1,0% 1,2% 19,5 7 13,8 8 7,9 4,2 9 Mullen JT, et al. Ann Surg 2009; 250(1)166-172
Risiko-adjustierte Mortalität u. Morbidität Odds ratio 1 = adjustiert für Alter, Geschlecht und OP Odds ratio 2 = adjustiert nach Riskofaktoren (Begleiterkrankungen) Geringeres Risiko i. Vgl. zur Referenzgr. (Normalgewicht) erhöhtes Risiko i. Vgl. zur Referenzgr. (Normalgewicht) 10 Mullen JT, et al. Ann Surg 2009; 250(1)166-172
Obesity Class Odds Ratios for 30d-Mortality and Morbidity versus normal Mullen JT, et al. Ann Surg 2009; 250(1)166-172 Mortality Adipositas geringere Mortalität mehr Wundinfektionen Morbidity Nach Risikoadjustierung keine erhöhte perioperative Letalität 11
Outcome nach Intensivtherapie Hell, E. & Miller, K. (Hrsg.), Morbide Adipositas. Klinik und chirurgische Therapie. Landsberg: Ecomed.
Crit Care Med 2008, 36:151-158 Outcome nach Intensivtherapie Risk of ICU-Mortality among obese (BMI >30 kg/m 2 ) n= 15347 vs. nonobese critically ill patients (BMI >30 kg/m2) n= 46698 Adipositas: Keine erhöhtes Mortalitätsrisiko aber signifikant längere Beatmungszeit und LOS!
Outcome nach Intensivtherapie Relative risk of mortality stratified according to BMI 95% Confidence band Risk trend 14 Improved survival in obese (BMI 30-39 kg/m 2 ) compared ot nonobese!
Adipositas assoziierte Erkrankungen 15 Herz-Kreislauf-System Gehirn Metabolisches Syndrom Atmung Gastrointestinaltrakt Bewegungsapparat Tumoren koronare Herzkrankheit (3x) Myocardinfarkt (1,5 x) Herzinsuffizienz, Hypertrophie (6x) arterielle Hypertonie (2x) Lungenembolie (3,5) Apoplex (2x) Diabetes mellitus (12 x) Hyperurikämie restriktive Ventilationsstörung (FRC, VC) Schlaf-Apnoe-Syndrom (30 x) Cholezystolithiasis Fettleber Coxarthrose, Gonarthrose Uterus, Prostata, Mamma, Galle
Sozioökonomische Bedeutung Vermeidbare Todesursachen: Rauchen Adipositas Kosten von 8 10 Mrd. jährlich ca. 6 8% Gesamtausgaben des Gesundheitswesens Lorenz W. et al Anaesthesist 2006; 39:970-974 16
Indikationen zur bariatrischen Chirurgie Empfehlungen der Deutschen Adipositas Gesellschaft BMI > 40 kg/m 2 BMI > 35 kg/m 2 + erfolglose konserv. Therapie + erfolglose konserv. Therapie + schwere Adipositas assoziierte Erkrankung (Kosten für bariatrische Operationen sind keine Kassenleistungen und müssen vom Patienten beantragt werden) 17
Elektrostimulation des Magens Elektroden am Magen erzeugen durch elektrische Impulse frühe Sättigung Restriktive Verfahren Bariatrische Operationsverfahren Einengung oder Resektion des Magens Kombinierte restriktiv-malabsorptive Verfahren Magenverkleinerung u. Malabsorption durch Umgehung von Dünndarmanteilen 18
Nahrungszufuhr wird limitiert durch Bariatrische Operationsverfahren Einengung des Magens Kurze OP-Zeit (60 min) Shang E, Beck G. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2009 ; 44 (9) : 612 618
Bariatrische Operationsverfahren OP-Zeit ca. 60-90 min Shang E, Beck G. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2009 ; 44 (9) : 612 618
Goldstandard OP-Zeit:1,5-2,5h - Shang E, Beck G. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2009 ; 44 (9) : 612 618
Shang E, Beck G. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2009 ; 44 (9) : 612 618
Anästhesie-relevante pathopysiologische Veränderungen Respiratorische Veränderungen Lungenfuktion, SpO 2 Abklärung OSA Kardiale / Kardiozirkulatorische Veränderungen Gastro-Ösophagealer Reflux Veränderte Pharmakokinetik Funktionelle Veränderungen im Kopf-Hals- Bereich 23
Respiratorische Veränderungen: Atelektasen Veränderung der Lungenvolumina: FRC, ERV, TLV ERV Gasaustausch: PaO2 PaCO2 Compliance / Atemwiderstand: C R FRC Atemarbeit:
Kardiale Veränderungen
Logistik Spezialbetten Schwerlasttisch Umbettschleues Lagerungsmaterial konfektionierte OS- Kompressionsstrümpfe Operationstisch für Patienten bis 250 kg Körpergewicht. 26 Bein B et al. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2009 ; 44 (9) : 600 608
Prämedikation mit Benzodiazepinen bei OSAS Massive interindividuelle Unterschiede bei gleichen Ausgangsbedingungen, daher nicht empfehlenswert 27 Chantil B. et al. ANNFr 2004:275
Alternative Clonidin? Dosierung: 2µg/kg KG zur Nacht u. prä-op Gute hämodynamische Stabilisierung Angst nicht evaluiert Pawlik MT et al Anesth Analg 2005; 101:1374
Allgemeinanästhesie? Muskelrelaxantien Benzodiazepine Thiopental Opioide Propofol Hwang JC et al. 1983 Nishino T et al. 1984 Mathru M 1996 Benumof JL 2001 29 Lachgas 1. Vermeiden! 2. Kurzwirksame Substanzen!
Schwieriger Atemweg Optimierung der Lagerung: - schwierige Intubation 13-24% (BMI >35 kg /m 2 ) vs. 2,2% (BMI <30 kg /m2) - schwierige Maskenbeatmung bis 79% - Prädiktor: Mallampatai > 3, Halsumfang <40 cm 30 Soens M. et al Acta Anaesthesiol. Scand. 2008; 52:6-19 Neligan PJ Curr Op Anaesth. 2010, 23:375-383
Schwieriger Atemweg Großzügige Indikation zur fiberoptischen Intubation 31
Schwieriger Atemweg Einleitung in halb sitzender Position Lange Präoxygenierung (> 5 min) CPAP 5-10 mmhg (nicht bei Reflux) Maskenbeatmung erschwert (Instabilität des oberen Luftwegs) Rapid sequence induction (Refluxanamnese) 32
Präoxygenierung: NPPV v. Spontanatmung Delay JM. et al Anesth Anal 2008; 107:1707-1713 RCT: n=26 BMI>40 kg/m 2 PSV 8 cm H 2 O PEEP 6 cmh 2 O 33
Monitoring EKG, invasive Druckmessung, ZVK O 2 -Sättigung; CO 2 (et) Narkotrend / BIS Relaxometrie Labor: BZ-Einstellung Magensonde 34
Dosierung der Medikamente? Definitionen Total body weight (TBW): Soweit die Skala reicht Lean body weight (LBW): Total body weight Fat weight Knochen, Muskulatur, Körperwasser : 80% des TBW : 75% des TBW Ideal body weight (IBW): : Größe (cm) 100 : Größe (cm) 105 35
Dosierung der Medikamente? Hydrophile Pharmaka: Lipophile Pharmaka: gleiches Verteilungsvolumen vergrößertes Verteilungsvolumen verlängerte Eliminationszeit Substanz Verteilungsvolumen (L) Halbwertszeit (in h) schlank adipös schlank adipös Thiopental Propofol 1,4 13 4,7 17,9 6,3 4,1 27,8 4,05 Injektionsbolus Midazolam 114 311 2,27 5,94 Verteilungsvolumen Fentanyl Sufentanil n. d. 346 n. d. 547 n. d. 135 n. d. 208 Kontinuierliche Infusion Remifentanil Rocuronium 6,8 0,14 7,5 0,09 70 75 Metabolisierungsrate Vecuronium 0,99 0,47 133 119 Cis-Atracurium 8,5 8,6 19 19 Succinylcholine n. d. n. d.
Narkoseeinleitung Dosierungsempfehlung Induktionsdosis kontinuierliche Infusion Hypnotika Propofol: TBW TBW Thiopental: reduziert nicht empfohlen Opiate Sufentanil: TBW reduziert Remifentanil: IBW IBW Relaxanz Rocuronium: IBW reduziert Atracurium: IBW k. A. Vecuronium: IBW k. A. 37 Bein B et al. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2009 ; 44 (9) : 600 608
Protektive Beatmung bei Adipositas Reduzierte Thorax-Compliance Reduzierte Lungen-Compliance (Kollaps der kleinen Atemwege) Atelektasenbildung Einstellungen druckkontrollierte Beatmung kleine VT nach IBW PEEP ~ 10 15 cm H 2 0 (nach pao 2, titriert) Rekruitment-Manöver bei laparoskopischen Eingriffen 38
Besonderheiten bei laparoskopischem Vorgehen CO 2 Pneumoperitoneum IAP > 20 mmhg: reduzierter venöser Rückfluss verminderte Compliance respiratorische Azidose venöses Pooling mit Reduktion HZV 39
Narkoseführung TIVA: Propofol: Remifentanil: Atracurium/cis-Atracurium: Balancierte Anästhesie: Desfluran/Sevofluran N 2 O (?) Sufentanil Atracurium/cis-Atracurium: TBW IBW IBW IBW TBW Brodsky et al. ASA Refresher 2005; 5:49-63 40
Aufwachverhalten Desfluran vs. Isofluran vs. Propofol: N=36 laparoscopic gastroplasty Desflurane: schnellere Aufwachphase weniger Desaturierungen bis 24h postop. 41 Juvin P et al. Anesth Analg 2000: 91:714-719
Schmerz-Score Desfluran vs. Isofluran vs. Propofol: Figure 3. Visual analog scores at 30, 60, and 120 min postoperatively. No statistically significant differences among the desflurane ( ) isoflurane ( ), and propofol ( ) treatment groups were noted. Values are given as mean ± sd. 42 Juvin P et al. Anesth Analg 2000: 91:714-719
Aufwachverhalten: Vergleich Des vs. Sevo RCT: n= 50 Pat. BMI >50, komb. PDK + AA, (1MAC, Fenta) Time to (min) DES n=25 SEVO n=25 P value (SEVO vs. DES) Eye opening 9.9 ± 4.5 18.5 ± 8.7 <0.0001 Hand grip 13.8 ± 7.1 22.4 ± 11.5 <0.004 Tracheal extubation 14.2 ± 8.0 25.5 ± 12.0 <0.0003 Telling name 18.4 ± 8.4 32.1 ± 13.7 <0.0001 Telling DOB 20.4 ± 8.8 34.5 ± 14.4 <0.0003 OP-Zeit 206 min 258 min Signifikant schnelleres Aufwachverhalten nach Des. 43 Bei Kindern sollte Sevofluran bevorzugt werden (bronchodilatatorisch) Strum E. et al. Anesth Analg 2004: 99:1848-1853
Extubation Cave: - Narkoseüberhang - Restrelaxierung Extubation in halb sitzender Position 44
Frühzeitige Extubation Spontanatmung führt zur: Besseren Belüftung in den dorsal basalen Arealen Verbesserung der Oxygenierung Reduktion des transpulmonalen Shunts Verbesserung von CO und Organperfusion 45 mod. n Froese A. 1974
Lungenfunktion 46 Eichenberger A et al. Anesth Analg 2002; 95:1788-92
47 Nicht invasive Beatmung
48 Postoperative Management
49 Regionalanästhesie - Challenge
50 Regionalanästhesie - Challenge
Regionalanästhesie - Challenge Ultraschall sinnvoll? 51 Soens M. et al Acta Anaesthesiol. Scand. 2008; 52:6-19
Vergleich Periduralkatheters zu system. Opioiden Signifikante Reduktion der Schmerzintensität durch PDK Signifikante Reduktion der respirator. Insuffizienzen zugunsten des PDK Kein Unterschied bei Organinsuffizienzen (Herz, Niere, GI, Leber) Mortalität Rigg et al. Lancet 2002; 359: 1276-82 52
Anästhesie bei Adipositas Begleiterkrankungen berücksichtigen Regionalanästhesie - wenn möglich Großzügige Indikation zur fiberoptischen Intubation Gezielte Auswahl und Dosierung der Medikamente Frühzeitige Extubation Postoperative Sauerstoffgabe, ggf. CPAP Kombinierte Schmerztherapie (cave: erhöhte Opiatempfindlichkeit) 53
Aufklärung und Prävention Veränderung des Essverhaltens und -kultur Hell, E. & Miller, K. (Hrsg.), Morbide Adipositas. Klinik und chirurgische Therapie. Landsberg: Ecomed.