ALTERSABHÄNGIGE MACULADEGENERATION (AMD) Information der Augenklinik Saarbrücken Prof. Dr. Christian Teping Sehr verehrte Patientin, sehr geehrter Patient, bei Ihnen wurde die altersabhängige Maculadegeneration (AMD) festgestellt. Diese Erkrankung betrifft die Stelle des schärfsten Sehens (Macula) und tritt in der Regel jenseits des 50. Lebensjahrs auf. Zunehmende Ablagerungen von Stoffwechselprodukten in bestimmten Schichten unter der Netzhaut stehen am Anfang und verursachen in der Regel noch keine nennenswerte Beeinträchtigung des Sehens. Das Spätstadium dieser Erkrankung umfasst entweder eine sog. trockene oder feuchte Form. Über Wissenswertes zur altersabhängigen Maculadegeneration möchte ich Sie im Folgenden informieren. Was ist Altersabhängige Maculadegeneration? Die altersabhängige Maculadegeneration (AMD) ist eine Sehstörung, die durch zunehmende Beeinträchtigung des zentralen, also scharfen Sehens gekennzeichnet ist. Betroffen ist in erster Linie der Fleck des schärfsten Sehens, die Macula. Die AMD führt auch im Endstadium nicht zur Erblindung, die Orientierung im Raum bleibt erhalten. Kennzeichnend sind Sehstörungen im zentralen Gesichtsfeld, die z.b. die Lesefähigkeit erheblich einschränken können. Die Häufigkeit nimmt mit steigendem Lebensalter zu. Frühformen der AMD findet man bei 35% der über 75- jährigen, das Endstadium bei 5% derselben Altersgruppe. Die Ursache der AMD ist noch nicht eindeutig geklärt. Man unterscheidet zwei Formen, die häufigere trockene und langsam fortschreitende Maculadegeneration und die feuchte, häufig schnell verlaufende Form.
Trockene Maculadegeneration (ca. 80% der Augen) Bei der trockenen Form wird ein frühes von einem späten Stadium unterschieden. Das Frühstadium der trockenen Maculadegeneration erkennt der Augenarzt bei der Spiegelung des Augenhintergrundes an sog. Drusen, das sind kleine gelbliche Ablagerungen unter der Netzhaut. Dabei ist das Sehen allenfalls geringfügig eingeschränkt. Dieses Stadium kann jahre- oder jahrzentelang bleiben. Im Spätstadium der trockenen Maculadegeneration gehen Sinneszellen und deren Ernährungszellen im Zentrum der Netzhaut zu Grunde, sie atrophieren. Das zentrale Sehen verschlechtert sich erheblich. Im Gegensatz zur feuchten Degeneration schreitet sie aber sehr viel langsamer voran, der Prozess kann sich über Jahre hinziehen. Feuchte Maculadegeneration (ca. 20% der Augen) Bei der feuchten Maculadegeneration, die sich bei einem kleineren Teil der Patienten aus der trockenen Form entwickelt, wachsen als Reaktion auf die Drusenablagerungen kleine Gefäßknospen unter die Netzhaut. Diese pathologische Gefäßmembran nennt man auch chorioidale Neovascularisation. Die neu gebildeten Gefäße sind undicht, weshalb die Netzhautmitte anschwillt ( Maculaödem ). Auch kann es aus diesen nicht so stabil gebauten Gefäßen bluten. Sie können schließlich dazu führen, dass sich die Netzhautmitte in eine bindegewebige Narbe umwandelt und die Sehzellen zu Grunde gehen. Bei der feuchten Maculadegeneration gibt es wiederum verschiedene Unterformen, die der Augenarzt mit speziellen Untersuchungen voneinander unterscheiden kann. Ganz im Gegensatz zur trockenen Spätform kann die feuchte Form mitunter sehr rasch voranschreiten, kommt aber auch schließlich zum Stillstand, ohne die ganze Netzhaut in Mitleidenschaft zu ziehen. Die Diagnose wird durch die augenärztliche Untersuchung gestellt. Hierbei wird unter anderem zur Prüfung des zentralen Sehfeldes das sog. AMSLER-Gitter verwendet und, wenn notwendig, eine Darstellung der Netzhautgefäße mit einem Farbstoff durchgeführt (Fluoreszenzangiographie). Welche Behandlungsmöglichkeiten gibt es? Auch wenn ein Durchbruch in der Behandlung, insbesondere Heilung, gegenwärtig noch aussteht, gibt es doch schon heute Behandlungsverfahren, mit denen der Krankheitsprozess aufgehalten oder zumindest verlangsamt werden kann. Vitamine In einer groß angelegten Studie, der Age Related Eye Disease Study (AREDS) wurden ca. 4.000 Patienten mit unterschiedlichen Formen der AMD über 7 Jahre hinsichtlich der Wirkung von hochdosierten Vitamin-Präparaten untersucht. Die Ergebnisse lassen sich wie folgt zusammenfassen: Wenn zahlreiche mittelgroße bis große Drüsen in beiden Augen oder wenn in einem Auge bereits ein Spätstadium der AMD mit Gefäßneubildungen oder trockener Atrophie aufgetreten ist, kann mit der Hochdosis-Vitamintherapie ein prophylaktischer
Effekt beobachtet werden. Patienten ohne erkennbare Veränderungen oder mit lediglich einzelnen kleinen bis mittleren Drusen profitieren hiervon aller Voraussicht nach nicht. Diese Effekte basieren auf einer Behandlung mit täglich: Vitamin C, Vitamin E, Lutein, Zeaxanthin, Zink und Kupfer. Über einen sinnvollen Einsatz von Vitaminpräparaten kann nur die klinische Untersuchung durch einen Augenarzt entscheiden. Es bestehen keine Erfahrungen bezüglich der Langzeiteinnahme hochdosierter Vitaminpräparate. Raucher und ehemalige Raucher sollten diese Therapie nicht durchführen. Laserbehandlung In frühen Stadien der feuchten Maculadegeneration kann ein Einzelfällen eine Behandlung mit dem Laserstrahl sinnvoll sein. Dies ist nur in den Augen angezeigt, bei denen die Quelle der feuchten AMD außerhalb der absoluten Netzhautmitte liegt. Die Behandlung erfolgt ambulant und ist in aller Regel schmerzfrei. Mit dem Laserstrahl werden dabei neu aussprossende und undichte Gefäße, die die Macula schädigen, verödet. Dabei hat sich jedoch gezeigt, dass auch bei zunächst erfolgreicher Laserbehandlung im weiteren Verlauf wieder neue abnormale Gefäße aussprossen können. Photodynamische Therapie (PDT) Bei dieser Behandlungsform für ein ganz bestimmtes Stadium der feuchten Maculadegeneration wird zunächst eine Substanz (Verteporfin) in die Armvene gespritzt, die dann im Auge die Gefäßwucherungen für den Laserstrahl empfindlicher macht. Es wird mit einem anderen Lasersystem gearbeitet als bei der klassischen Laserkoagulation. Mit der PDT können abnormale Gefäße behandelt werden, die sich bereits unter der Netzhautmitte befinden. Allerdings kommen nur ganz bestimmte Gefäßneubildungen dafür in Frage, was durch den Augenarzt mit der Gefäßdarstellung (Fluoreszenzangiographie) vorher festgestellt wird. Auch ist diese Behandlung nur in einem relativ frühen Stadium der feuchten Maculadegeneration sinnvoll. Die Behandlung muss u.u. mehrfach, typischerweise in Abständen von einigen Monaten, erfolgen, da sich die Gefäße oft nicht mit einer einzigen Therapie verschließen lassen. Auch die PDT lässt sich ambulant durchführen. Nach der PDT sollte sich der Patient kurze Zeit vor Sonnenexposition schützen und erhält eine Schutzbrille. Chirurgie Chirurgische Verfahren einschließlich der Netzhautdrehung mit Verlagerung der Macula und der Transplantation von Ernährungszellen unter die Netzhautmitte werden zur Zeit noch klinisch erprobt und kommen daher nicht routinemäßig zum Einsatz. Ob sie jemals wesentliche Bedeutung erlangen, ist sehr fraglich. Allerdings sollte bei plötzlich auftretenden ausgedehnten Blutungen unter der Netzhaut oder in den Glaskörper möglichst rasch ein chirurgischer Eingriff geprüft werden, da damit oftmals eine gewisse Sehverbesserung erzielt werden kann. Injizierbare Medikamente In letzter Zeit wurden einige neue Medikamente für die Behandlung der feuchten AMD entwickelt, die die Gefäßwucherungen unter der Netzhautmitte beeinflussen können. Diese Medikamente sind anfänglich noch im Rahmen klinischer Prüfungen angewendet worden, haben inzwischen jedoch in großem Umfang Eingang in die klinischen Behandlungsmaßnahmen gefunden. Im Verlauf der letzten zwei Jahre hat sich zunehmend herausgestellt, das injizierbare Medikamente eine in vielen
Fällenausgezeichnete Behandlungsmaßnahme darstellen bei ansonsten verzweifelten Fällen der feuchten AMD. Die in unserer Klinik verwendeten Medikamente sind: Triamcinolon (4 mg, 25 mg; in Kombination mit PDT), Pegaptanib (Macugen ), Bevacizumab (Avastin ) und Ranibizumab (Lucentis ). In erster Linie verwenden wir in Fällen der feuchten AMD die Wirkstoffe Bevacizumab und Ranibizumab. Einer Injektion dieser Medikamente muss eine subtile Diagnostik vorausgehen, welche neben der augenärztlichen Basisuntersuchung spezielle diagnostische Maßnahmen wie die Oculäre Coherenztomographie (OCT) und die Fluoreszenzangiographie beinhalten. In geeigneten Fällen wird Avastin oder Lucentis nach sorgfältiger Prüfung in den Glaskörperraum des Augeninneren (intravitreal) injiziert. Bei diesem Vorgang handelt es sich unzweifelhaft um eine sogenannte intracaoculare Operation; die Einspritzungen müssen deshalb nach unserer Überzeugung unter genauester Beachtung der Sterilitätsansprüche erfolgen. Sowohl die vorbereitenden Maßnahmen wie auch der Eingriff selbst erfolgen nach den Regeln und Qualitätsansprüchen einer intraocularen Operation. In der Regel werden Injektionen mehrfach wiederholt; initial wird meistens eine dreimalige Injektion im Abstand von ca. 4 bis 5 Wochen geplant. Je nach Entwicklung des Augenbefundes ist die Injektionsbehandlung dann beendet oder es können weitere Injektionen notwendig werden. Diese intravitrealen Injektionen können in aller Regel im Rahmen einer ambulaten operativen Maßnahme durchgeführt werden, d.h. kurze Zeit nach dem operativen Eingriff können sie in Begleitung wieder nach Hause fahren. Mit der Injektion von Bevacizumab bzw. Ranibizumab haben wir in unserer Klinik wie auch andere Anwender morphologisch ganz ausgezeichnete Erfahrungen gemacht. Eine früher nicht behandelbare feuchte Maculadegeneration kann mit diesen Wirkstoffen heutzutage in den allermeisten Fällen positiv beeinflusst werden, d.h. der Ausprägungsgrad der feuchten AMD kann in aller Regel reduziert werden. Das Behandlungsziel der intravitrealten Injektionen besteht in einer Austrocknung der feuchten AMD, d.h. in einer Umwandlung der feuchten in eine trockene Form. Auch dies gelingt durch wiederholte Anwendung der intravitrealen Injektion häufig. Funktionell heißt dies für den Patienten allerdings nicht, dass die Austrocknung der feuchten AMD automatisch mit einer Verbesserung der Sehleistung verbunden ist. Häufig gelingt es jedoch, das Sehen konstant zu halten bzw. eine hochgradige Verschlechterung zu vermeiden. Tatsächlich kommt es auch in ca. 20 bis 30% der Fälle zu einem Anstieg der Sehleistung, was mit früheren Behandlungsmethoden unmöglich war. Für die trockene Form der AMD stellen diese Maßnahmen leider keine Behandlungsmöglichkeiten dar. Andere Behandlungsansätze Für andere Behandlungsansätze einschließlich der Strahlentherapie und Blutwäsche (Rheophorese) gibt es bislang keine Langzeitstudien, die ihren Wert eindeutig belegen. In Einzelfällen haben wir bei der Strahlenbehandlung mit dem Linearbeschleuniger gute Entwicklungen beobachtet. Neuere Entwicklungen umfassen u.a. auch elektronische Netzhautprothesen, dies ist aber noch eine Zukunftsvision und kommt bei dem jetzigen Stand der Entwicklung für die Maculadegeneration nicht in Frage.
Zu warnen ist vor Heilmethoden, die viel versprechen und nichts halten: Akkupunktur, Infusionsbehandlungen, Gabe von Sauerstoff, Spritzen hinter das Auge und was immer auch an Wundermitteln angepriesen wird. Das alles hilft oft nur dem Anbieter und kostet Sie viel Geld. Erfolge, von denen die Medien manchmal berichten, erklären sich zum Teil dadurch, dass die Maculadegeneration von selbst zum Stillstand kommen kann, und dass die Sehschärfe sich gelegentlich sogar spontan etwas bessert. Die AMD ist eine fortschreitende Erkrankung, das Tempo des Fortschreitens ist jedoch unterschiedlich und nicht vorhersehbar. Welche Symptome weisen auf die altersabhängige Maculadegeneration hin? Die AMD verursacht keine Schmerzen. Oft merkt der Patient die ersten Anzeichen beim Lesen. In der Mitte des Schriftbildes sieht er einen verschwommenen Fleck oder eine grauen Schatten, der mit der Zeit größer wird. Eine Verschlechterung tritt gewöhnlich im Zeitraum von Monaten oder Jahren auf. Die Randbereiche des Sehfeldes werden normalerweise nicht beeinträchtigt. Weitere typische Anzeichen sind eine Veränderung der Sehschärfe und der Farbwahrnehmung, sowie Verzerrungen; gerade Linien werden verbogen oder wellig wahrgenommen. Es gibt auch sehr rasche Sehverluste, die durch Blutungen oder sich rasch entwickelnde Ödeme der Netzhautmitte erklärt sind. Welche Ursachen hat die AMD? Die genaue Ursache der Erkrankung ist noch nicht erforscht. Ein gesicherter Risikofaktor ist das Rauchen. Mehrere Studien haben verschiedene mögliche Risikofaktoren identifiziert: Alter Veranlagung: Verwandte 1. Grades von AMD-Patienten haben ein dreifach erhöhtes Risiko, an AMD zu erkranken. Es wird im Falle einer Verwandschaft eine 2-jährliche Vorsorgeuntersuchung empfohlen. Cataract (= Grauer Star) bzw. Zustand nach Staroperation Bluthochdruck Sonnenexposition Weitsichtigkeit Helle Haut- oder Augenfarbe Frauen ohne Östrogenersatztherapie haben ebenfalls ein erhöhtes Risiko Generell kommt die AMD am häufigsten vor bei Frauen, die über 60 Jahre alt sind. Gesicherte Risikofaktoren sind allerdings nur: Alter, Rauchen und erhöhter Blutdruck.
Kann ich selbst zu einem positiven Verlauf beitragen? Keinesfalls müssen Sie auf bisherige Gewohnheiten (Reisen, insbesondere Flugreisen, Hobbys, Sport) verzichten. Allerdings wird Ihnen empfohlen, das Rauchen einzustellen. Rauchen und Bluthochdruck sind nachgewiesene Risikofaktoren bei der altersabhängigen Maculadegeneration. Falls Sie Raucher sein sollten, wäre Aufhören schon ein erster Schritt in Richtung Prophylaxe. Der Blutdruck sollte regelmäßig kontrolliert und nach Empfehlung des Hausarztes und Internisten mit Medikamenten eingestellt werden. Auch wenn die Rolle des Sonnenlichts und der UV-Strahlung noch nicht ganz geklärt ist, bestehen doch Hinweise darauf, dass man bei besonders hellem Licht, so besonders in den Bergen, eine Sonnenbrille zum Schutz tragen sollte. Wesentlich ist es, dass Sie bei Auftreten von Symptomen, wie sie oben genannt wurden, besonders auch wenn Ihr zweites Auge betroffen ist, unverzüglich einen Augenarzt aufsuchen. Die genannten Behandlungsmöglichkeiten sind dann am aussichtsreichsten, wenn sie zum frühen Zeitpunkt erfolgen. Gibt es entsprechende Ernährungsempfehlungen? Eine ausgewogene Ernährung wird selbstverständlich empfohlen. Eine spezielle Nahrungsergänzung mit Vitaminpräparaten kann in Einzelfällen sinnvoll sein. Die ARED-Studie (s.o.) hat gezeigt, dass die Einnahme von antioxidativen Vitaminen in relativ hohen Dosierungen allerdings nur bei ganz bestimmten Formen der altersabhängigen Maculadegeneration sinnvoll sein kann, weil damit das Auftreten der Spätformen etwas verzögert wird. Dies wurde aber nur für die folgenden Substanzen in relativ hohen Tages-Dosierungen gefunden: Vitamin C (500 mg), ß-Karotin (15 mg), Vitamin E (400 IE), Zink (80 mg). Es liegt kein Beweis dafür vor, dass andere Substanzen oder diese Stoffe in anderen Konzentrationen hilfreich wären, wie zur Zeit vielfach angepriesen wird. Ihr Augenarzt kann Ihnen sagen, ob die Einnahme speziell bei den Veränderungen in Ihrem Augenhintergrund in Frage kommt und sinnvoll ist. Dabei sollten Raucher kein ß- Karotin einnehmen, da dies ein erhöhtes Risiko für Lungenkrebs bedeuten kann. Unabhängig davon, ob Sie das Präparat einnehmen oder das Präparat für Sie nicht in Frage kommt, etwa weil dies bei dem Stadium der Veränderungen an Ihrer Netzhaut nicht sinnvoll ist, empfiehlt sich für alle Patienten mit Maculadegeneration eine gesunde, vitaminreiche Ernährung. Was bewirken vergrößernde Sehhilfen? Vergrößernde Sehhilfen haben Erfolg, wenn im zentralen Bereich der Netzhaut noch genügend intakte Inseln liegen, so dass z.b. eine vergrößerte Schriftzeile wie die Überschrift einer Zeitung erkannt wird. Mit steigender Vergrößerung verkleinert sich allerdings der Textausschnitt, der gesehen wird. Gleichzeitig kommt es zu einem reduzierten Leseabstand. Welche Hilfsmittel gibt es? Durch Entwicklung und Verbesserung der vergrößernden Sehhilfen haben sich die Möglichkeiten zu helfen erweitert. Die Anpassung und Auswahl der geeigneten Sehhilfen erfordert Zeit und Einfühlungsvermögen. In der Regel werden
verschiedene Sehhilfen benötigt. Einen ersten Anhalt für die notwendige Vergrößerung liefert die Sehschärfe, wie an folgender Tabelle gezeigt: Sehschärfe/Sehhilfe 0,2 0,4: verstärkte Lesebrille (Lupenbrille), Leseglas (Lupen) 0,1 0,3: Lupenbrille, Fernrohrlupenbrille < 0,1: Bildschirmlesegerät Optisch vergrößernde Sehhilfen Hierbei werden überkorrigierte Lesebrillen, Hand- oder Standlupen wie Kopflupen, Fernrohrbrillen und Fernrohre oder Monokulare unterschieden. Die einfachste vergrößernde Sehhilfe ist eine Überkorrektur, bei der der Nahteil der Brille verstärkt wird und somit eine Vergrößerung der Schrift erreicht wird. Dabei ergibt sich ein sehr kurzer Leseabstand, da die Schrift sonst unscharf wird. Vorteil sind neben dem unauffälligen Äu0eren die Möglichkeit, beidhändig zu hantieren und Naharbeit zu verrichten. Handlupen erlauben ein Lesen in gewohntem Abstand. Mobile Taschenlupen lassen sich zum Einkauf mitnehmen, andere Formen sind mit Lichtquellen ausgestattet. Standlupen haben einen festen Arbeitsabstand zum Lesegut, vergleichbar den Lesesteinen oder Visolett-Lupen. Bei Montage der Lupen an einem beweglichen Stativ ist beidhändiges Hantieren möglich, wie auch bei den Kopf- oder Umhängelupen. Außerdem ist hier oft ein größeres Sehfeld vorhanden. Praktisch sind auch Lupen als Aufstecker auf die Brille, die nur bei Bedarf benutzt werden. Fernrohrlupenbrillen gibt es nach dem Galilei- oder Keplersystem in unterschiedlichster Ausführung. Einige lassen sich sowohl in der Nähe als auch in der Ferne anwenden. Im Vergleich zu den Lupen ist der Arbeitsabstand deutlich größer. Die Fernvergrößerung kann bis zu 4-fach betragen und zum Fernsehen benutzt werden. Für höhere Vergrößerungen in der Ferne benutzt man Fernrohre oder Monokulare. Damit können z.b. Straßenschilder erkannt werden. Zur Orientierung sind sie nicht geeignet. Optoelektronische Sehhilfen Wenn mit konventionellen vergrößernden Sehhilfen keine Lesefähigkeit erreicht wird, kann mit Bildschirmlesegeräten weitergeholfen werden. Hierbei ist eine zunehmende stufenlose Vergrößerung in beliebiger Höhe möglich. Durch die wählbare Vergrößerung und die Kontraststeigerung ergeben sich teilweise Vorteile gegenüber optischen Sehhilfen. Trotzdem kommen nicht alle Patienten, für die ein Bildschirmlesegerät theroretisch geeignet wäre, damit zurecht. Wer nur gelegentlich lesen will, wird sich mit dem
Gerät nicht anfreunden. Bei echtem Leseinteresse lohnt sich das anfänglich beschwerliche Üben häufig. Bei der Wahl der für den Patienten am besten geeigneten vergrößernden Sehhilfe müssen medizinische, physiologische, optische und psychologische Vorausetzungen beachtet werden. Darum ist es sinnvoll, dass diese Hilfsmittel unter Einbeziehung der augenärztlichen Untersuchung angepasst werden. Psychosoziale Bedeutung Schwere Seheinbußen aufgrund verschiedener Augenerkrankungen sind im höheren Lebensalter relativ häufig (etwa jede 5. Person über 65 Jahre ist betroffen). Diese können zu negativen psychosozialen Auswirkungen wie Selbstständigkeitsverlust und Depressivität führen. Besonders belastend werden der Verlust des Autofahrens und der Leseverlust empfunden. In einer solchen Situation können beratende Berufsgruppen wichtig werden (Augenarzt, Hausarzt, Psychologe, psychosomatischer Mediziner, sozialmedizinische Dienste, Selbsthilfegruppen); von besonderer Bedeutung sind aber in jedem Falle Hilfe und Zuspruch durch den Lebenspartner, Verwandte und Freunde. Denken Sie bitte daran: Sie sind nicht alleine! Hunderttausende ältere Menschen in Deutschland sind in der gleichen oder einer ähnlichen Situation! Und, glauben Sie mir bitte: Wenn die medizinischen Behandlungsmöglichkeiten ausgeschöpft sein sollten, so ist es für Sie ganz entscheidend, dass man dies und den eingetretenen Sehverlust letztlich innerlich akzeptiert. Erst dann sind die Wege wieder offen, andere, vom Sehen nicht so abhängige Lebensqualitäten schätzen zu lernen, neuen Lebensmut und neue Lebensfreude zu entwickeln! Mit den besten Wünschen Prof. Dr. med. Christian Teping Chefarzt Augenklinik Saarbrücken STAND 09/2008