Evaluation von Fördermaßnahmen der Strukturförderung im Bereich der patientenorientierten klinischen Forschung Hintergrund der Evaluation Zur Stärkung der patientenorientierten klinischen Forschung in Deutschland unternimmt das Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF) seit Jahren umfangreiche Förderanstrengungen. Ein wichtiger Beitrag dazu war die Einrichtung von Koordinierungszentren für Klinische Studien (KKS), die von 1998 bis 2008 gefördert wurden. Außerdem ermöglichte das BMBF seit 2007 mit weiteren Fördermitteln die Etablierung von Klinischen Studienzentren. Auf Empfehlung des Gesundheitsforschungsrates wurden nun diese beiden Fördermaßnahmen im Auftrag des BMBF hinsichtlich des Erreichens der Förderziele evaluiert. Es sollte untersucht werden, inwieweit mit den Förderinstrumenten Koordinierungszentren für Klinische Studien (KKS) bzw. den Klinischen Studienzentren nachhaltige Strukturen an den Fakultäten aufgebaut wurden bzw. welchen Einfluss diese Maßnahmen auf die Forschungslandschaft in Deutschland genommen haben. Mit der Evaluation wurde die IGES Institut GmbH in Berlin beauftragt. Durchführung / Methoden der Evaluation In der Evaluation wurden insgesamt 13 Standorte berücksichtigt, die im Rahmen der beiden Maßnahmen Koordinierungszentren für klinische Studien (KKS) und Klinische Studienzentren eine Förderung erhalten hatten bzw. in letzterem Fall noch erhalten. Dies beinhaltete acht Standorte mit KKS-Förderung und fünf mit Klinischem Studienzentrum. Unter den Klinischen Studienzentren waren vier Einrichtungen, die zuvor auch eine Förderung als KKS erhalten hatten. Die Evaluation der Fördermaßnahmen gründet methodisch im Wesentlichen auf Befragungen aller geförderten Einrichtungen und unabhängiger Experten. Daneben wurden Fachliteratur und einrichtungsspezifische Dokumente ausgewertet. Ebenso wurden öffentlich verfügbare Statistiken über klinische Studien und die Rahmenbedingungen ihrer Durchführung herangezogen. 1
Generelle Entwicklung der patientenorientierten klinischen Forschung in Deutschland Den Ausgangspunkt der hier untersuchten Fördermaßnahmen des BMBF bilden die in der Vergangenheit vielfach diskutierten Mängel der patientenbezogenen klinischen Forschung in Deutschland. Kritisiert wurde insbesondere eine unzureichende Institutionalisierung dieser Art der Forschung in Deutschland, ihre mangelnde Ausstattung mit Ressourcen, ein Mangel an hinreichend qualifizierten Fachkräften, mangelnder Forschungsoutput und eine vergleichsweise geringe Wertschätzung dieses Forschungsbereichs. Als externe Vergleichsgröße sollte die Entwicklung der Anzahl, Art und Qualität der in Deutschland durchgeführten klinischen Studien verwendet werden. Insgesamt liefern die existierenden Datenquellen ein wenig kohärentes Bild der Entwicklung von klinischen Studien in Deutschland. Angaben zur Entwicklung der absoluten Anzahl durchgeführter klinischer Studien in Deutschland sind zuverlässig nicht möglich. Bei den klinischen Prüfungen im Kompetenzbereich des BfArM ist seit 2006 ein Rückgang zu verzeichnen, der - auf Basis der EudraCT-Daten - für Europa ab 2008 auch zu beobachten ist. Andere Studien, die etwa in den Daten von ClinicalTrials.gov und den Ethikkommissionen erfasst werden, scheinen hingegen in den letzten Jahren deutlich zugenommen zu haben. Gleiches gilt auch für klinische Prüfungen im Zuständigkeitsbereich des PEI. Auch über die Anzahl und Entwicklung von nichtkommerziellen Prüfungen liegen nur wenige Daten vor. Gemäß den Daten des BfArM ging ihr Anteil an allen klinischen Prüfungen und damit auch ihre absolute Anzahl in den letzten Jahren etwas zurück und liegt leicht unter dem Anteil nicht-kommerzieller Studien, der von EudraCT für Europa insgesamt berichtet wird. Eine weitere Vergleichsgröße war die Entwicklung der Hochschulfinanzierung an den medizinischen Fakultäten. Diese übt prinzipiell einen wesentlichen Einfluss darauf aus, in welchem Umfang, in welcher Art und in welcher Qualität klinische Forschung an den medizinischen Fakultäten unterstützt werden kann. Insgesamt stand ein leichter Rückgang der Grundmittel einem Aufwuchs der Drittmittel gegenüber. Einflussfaktoren auf diese Entwicklungen Die Wirksamkeit der Förderung war abhängig von einer Reihe von Kontextfaktoren, welche durch das einzelne KKS oder Klinische Studienzentrum grundsätzlich nicht oder nur marginal beeinflusst werden konnten. Zwei Kontextfaktoren waren besonders maßgeblich: (1) die 12. AMG-Novelle im Jahr 2004 und (2) andere Fördermaßnahmen des BMBF, die im Förderzeitraum der KKS / Klinischen Studienzentren herausgebracht wurden. Mit der 12. Arzneimittelgesetz-Novelle stiegen die Anforderungen an klinische Studien in Verbindung mit entsprechenden Qualifikationsanforderungen, die insbesondere von den Ethik-Kommissionen eingefordert wurden. Von den befragten Einrichtungen und Experten wurde mehrfach angemerkt, dass es hier einen deutlichen Interaktionseffekt gebe. Aus den Expertenbefragungen ergab sich die Einschätzung, dass diese Novelle die Nachfrage nach den Leistungen der KKS und Klinischen Studienzentren deutlich stimuliert habe. Hierdurch wurde die Erfolgswahrscheinlichkeit der Förderung erhöht. 2
Der zweite befördernde Kontextfaktor waren alternative Fördermaßnahmen im Bereich der Strukturförderung (Integrierte Forschungs- u. Behandlungszentren, Kompetenznetze etc.) oder der Projektförderung (insbesondere das BMBF/DFG- Programm Klinische Studien ). Diese Förderungen haben durch ihre Bündelung nicht nur zur Festigung und zum Ausbau der Strukturen für die klinische Forschung geführt. Sie haben auch die Nachfrage nach Leistungen der KKS und Klinischen Studienzentren stimuliert. Das Zusammenwirken der verschiedenen Förderansätze dürfte darüber hinaus einen generellen Bewusstseinswandel zugunsten einer patientenorientierten klinischen Forschung unterstützt haben. Vergleich der zentralen Ziele der Fördermaßnahmen mit der Entwicklung der geförderten KKS und Klinischen Studienzentren Ziel der Förderung von KKS und Klinischen Studienzentren war und ist die nachhaltige Etablierung von Strukturen für die patientenorientierte klinische Forschung an medizinischen Fakultäten in Deutschland. Diese Strukturen sollen die Initiierung und effiziente Durchführung von klinischen Studien auf internationalem Qualitätsniveau erleichtern. In diesem Zusammenhang sollen auch Nachwuchswissenschaftler für die klinische Forschung interessiert und gefördert werden. 1. Schaffung nachhaltiger Strukturen Die geförderten Strukturen haben sich bisher als nachhaltig erwiesen, da sie auch mehrere Jahre nach Ende der Förderung noch fortbestehen. Die Tatsache, dass die Einrichtungen mit einer Ausnahme noch als eigenständige Einrichtungen der medizinischen Fakultäten bzw. als gemeinsame Einrichtung von medizinischer Fakultät und Universität geführt werden, lässt grundsätzlich auf eine enge Anbindung an Fakultät und Universität schließen. Insgesamt scheint aber die Einbindung des KKS / Klinischen Studienzentrums in die Tätigkeiten der Fakultät und umgekehrt zumindest auf formaler Ebene in vielen Einrichtungen noch ausbaufähig zu sein. Die differenzierte Darstellung der Nachhaltigkeit fokussiert vor allem auf die Entwicklung der personellen Ressourcen und der Finanzierung der Einrichtungen: Sowohl die KKS als auch die Klinischen Studienzentren konnten sich seit dem Beginn der Förderung personell vergrößern. Auch für die Zukunft wird überwiegend mit einer positiven personellen Entwicklung gerechnet. Grundsätzlich erscheint es jedoch schwierig, qualifiziertes Personal zu finden und auch zu halten. Die Universitäten bzw. medizinischen Fakultäten leisten auch nach Auslaufen der Förderung noch einen eigenständigen Beitrag zur Finanzierung der KKS. Damit tragen sie dazu bei, die Nachhaltigkeit der Förderung zu sichern. 1 In einigen Fällen leisten die Universitäten bzw. Fakultäten sogar einen erheblichen Beitrag zur Finanzierung der KKS, der z. B. durch die Bindung an unbefristete Stellen auch längerfristig gesichert ist. In anderen Fällen ist der Anteil der Landesmittel an der KKS-Finanzierung jedoch eher gering. Die meisten Standorte rechnen damit, dass dieser Anteil in der Zukunft weiter zurück gehen wird. 1 Für die Klinischen Studienzentren kann hier keine Aussage getroffen werden, da dort die Förderung aktuell noch läuft. 3
Die degressive Förderung der KKS durch das BMBF 2 und die gleichfalls vielfach abnehmenden Zuweisungen aus Landesmitteln wurden aber meist erfolgreich durch Drittmittel gegenfinanziert. Bei überwiegender Finanzierung über Drittmittel könnten jedoch nach Ansicht einiger Standorte wesentliche und für ein universitäres KKS spezifische Aufgaben wie z. B. kostenlose Beratung 3 von Wissenschaftlern oder Klinikern oder die Durchführung von Informationsveranstaltungen zu Fragen der Klinischen Forschung in Zukunft nicht mehr im notwendigen Umfang angeboten werden. Eine nachhaltige Finanzierung der KKS und Klinischen Studienzentren wird zum Teil auch dadurch erschwert, dass es nicht allen Standorten gelungen ist, die medizinische Fakultät und die forschenden Kliniker vom Nutzen ihrer Leistungsangebote zu überzeugen. 2. Verbesserung der Studienkompetenz und Studienqualität Die Darstellung fokussiert hier auf die Entwicklung der Menge und Qualität betreuter Studien und der Betreuungs- und Beratungsleistungen der geförderten Einrichtungen. Daneben wurden Fort- und Weiterbildungsangebote sowie die Kooperation mit Kliniken und niedergelassenen Ärzten berücksichtigt. Um den Einfluss der geförderten KKS und Klinischen Studienzentren auf die Durchführung von klinischen Studien zu untersuchen, wurde verglichen, wie sich die Anzahl der von den Einrichtungen betreuten Studien im Vergleich zur Anzahl der in Deutschland insgesamt durchgeführten klinischen Studien entwickelt hat. Nach einer Aufbauphase sollte im Erfolgsfall die Entwicklung an den geförderten Einrichtungen zumindest nicht schlechter sein als in Deutschland insgesamt. Es ist im Sinne der Förderziele positiv zu bewerten, dass die meisten KKS und Klinischen Studienzentren die Anzahl der von ihnen betreuten Studien im Förderzeitraum steigern oder zumindest halten konnten. Angesichts der deutschlandweiten Entwicklung, die seit dem Jahr 2006 eine abnehmende Anzahl klinischer Prüfungen zeigt, war dies nicht ohne weiteres zu erwarten. Eine Steigerung der Studienzahlen hatte aus der Sicht einiger Einrichtungen gemäß dem Motto "Qualität vor Quantität" jedoch keine absolute Priorität. Zur Beurteilung der Qualität der durchgeführten Studien wurden als Indikatoren GCP-Konformität und multizentrische Durchführung herangezogen. Sowohl in den KKS als auch in den Klinischen Studienzentren wurden alle oder nahezu alle Studien GCP-konform durchgeführt. Dies spricht für eine hohe Qualität der betreuten Studien. Im Fall der multizentrischen Durchführung stellt sich für die KKS und die Klinischen Studienzentren jedoch ein differenziertes Bild dar: In den KKS liegt der Anteil von monozentrischen Studien und Studien mit Leitung vor Ort hoch. In den Klinischen Studienzentren ist der Anteil der multizentrischen Studien vergleichsweise hoch. Dies ist darauf zurückzuführen, dass die dort aufgrund der Förderrichtlinien etablierten dezentralen Studieneinheiten überwiegend multizentrische Zulassungsstudien für die Industrie durchführen. Insgesamt wurde aber sowohl von den Befragten in den geförderten Einrichtungen als auch von den befragten externen Experten festgestellt, dass die Förderung an den geförderten Standorten und darüber hinaus zu einer Steigerung der Studienqualität geführt habe. Mögliche Gründe hierfür waren direkter (durch Fortbildungen) oder indirekter (durch Konkurrenzdruck) Art. 2 Die Förderrichtlinien für die KKS sahen einen degressiv gestalteten Bundesanteil an der Förderung vor. 3 im Gegensatz zur kostenpflichtigen Betreuung 4
Bezüglich der Betreuungs- und Beratungsleistungen firmieren die geförderten Einrichtungen grundsätzlich alle als "Full Service"-Anbieter. Es gibt jedoch inhaltlich unterschiedliche, oft historisch gewachsene Schwerpunkte. Eine Vorgabe der Förderrichtlinien war, dass die geschaffenen Strukturen keine Duplizierung von CROs darstellen. Die geförderten Strukturen sollten vielmehr Defizite in der klinischen Forschung beheben, die zuvor durch kommerzielle Angebote nicht behoben werden konnten. In der Untersuchung zeigte sich, dass genau dieses Ziel auch erreicht wurde: Die Einrichtungen sind in der Lage - anders als CROs - ihren "Kunden" selektiv genau die Leistungsmodule anzubieten, die diese im konkreten Fall benötigen. Bei einem Großteil der Studien betreuen die geförderten Einrichtungen daher nur einen sehr kleinen Leistungsanteil, z.b. Studienassistenz oder Monitoring. Dies ist vor allem bei industrie-initiierten Studien der Fall. Als direkter Partner der Pharmaindustrie haben die KKS / Klinischen Studienzentren somit zwar keine Bedeutung, da sie aufgrund ihrer geringen Größe nicht international agieren können. Die Industrie arbeitet jedoch mit einigen Einrichtungen zusammen und nutzt dabei vor allem die Erfahrung des Personals vor Ort. Im Fall von IITs übernehmen die geförderten Einrichtungen jedoch vielfach eine Rundum-Betreuung. Hier können sie ebenfalls einen Bedarf befriedigen, der bisher von CROs nicht gedeckt werden konnte, da lokale Kliniker meist nicht als direkte Kunden für CROs in Frage kommen. Die meisten geförderten Einrichtungen haben so auch die Sichtweise der befragten Experten im Rahmen der Förderung ein umfangreiches, vielfältiges, qualitativ hochwertiges und gut angenommenes Fort- und Weiterbildungsangebot auf- und ausgebaut. Dabei hat die hohe und für einen Teil der KKS aus anderen Gründen problematische Personalfluktuation dazu geführt, dass die durchgeführten Fortund Weiterbildungen über die Grenzen der geförderten Einrichtungen hinaus positiv wirkten. Auf diese Weise trugen sie zu einer breiten Verbesserung der Strukturqualität im Bereich der klinischen Forschung bei. Die Mitwirkungsmöglichkeiten der geförderten Einrichtungen bei der inhaltlichen und strukturellen Entwicklung der medizinischen Fakultät waren begrenzt. Aus diesem Grund war auch eine Einflussnahme auf die Förderung von Nachwuchswissenschaftern auf dem Gebiet der patientenorientierten klinischen Forschung nur an sehr wenigen Standorten möglich. Besondere Lehrveranstaltungen zum Thema Klinische Studien mit wesentlicher Beteiligung des KKS oder Klinischen Studienzentrums sind immerhin an drei Standorten etabliert worden. Oft mangelt es jedoch noch immer an der Bereitschaft von Nachwuchswissenschaftlern, in die patientenorientierte klinische Forschung einzusteigen. Rotationsarztsysteme zur Förderung des wissenschaftlichen Nachwuchses haben sich an den meisten Standorten oft ebenfalls mangels Interesse von Seiten der Kliniker nicht durchsetzen können. An den geförderten Standorten ist es vielfach gelungen, stabile Kooperationsbeziehungen mit einer großen Zahl von anderen Kliniken und Studiensekretariaten vor Ort aufzubauen. Es gibt jedoch weiterhin eine Vielzahl von Klinken an den Standorten, die ihre Studien überwiegend oder ganz ohne eine Betreuung durch das KKS bzw. Klinische Studienzentrum durchführen. Die geförderten Einrichtungen bzw. die Universitäten schlugen deswegen den Weg einer 5
auf Überzeugungsarbeit und ggf. auch finanziellen Anreizen beruhenden Kooperation mit den Kliniken ein. Dieser Weg war mit einer ausgebauten Qualitätssicherung verbunden und sollte deshalb nach verbreiteter Einschätzung der befragten Einrichtungen weiter fortgeführt werden. Vielfach haben geförderte Einrichtungen auch Netzwerke zur Patientenrekrutierung mit Krankenhäusern in der Umgebung und seltener mit niedergelassenen Ärzten etabliert. Die generellen Probleme im Bereich der Patientenrekrutierung deuten aber schon darauf hin, dass hier noch Ausbaupotential besteht. Einige der geförderten Einrichtungen unterstützten andere nicht geförderte Universitätskliniken, z.b. durch die Bereitstellung von Software zur Durchführung klinischer Studien oder durch Beratungsangebote. Generell wurde konstatiert, dass die KKS-/ Klinischen Studienzentren-Fördermaßnahmen auch bei nicht geförderten Einrichtungen das Bewusstsein für die Notwendigkeit solcher Einrichtungen geweckt haben. Resümee Im Zusammenwirken mit der 12. Arzneimittel-Novelle und deren Folgen haben die Fördermaßnahmen dazu beigetragen, die Studienkompetenz und die Studienqualität in Deutschland zu steigern. Verbesserungsbedarf besteht allerdings nach wie vor bei der Patientenrekrutierung. Die Förderung von Koordinierungszentren für klinische Studien (KKS) und Klinischen Studienzentren hat in Synergie mit anderen Fördermaßnahmen des BMBF im Bereich der Strukturförderung (Integrierte Forschungs- und Behandlungszentren, Kompetenznetze etc.) oder der Projektförderung (insbesondere das BMBF/DFG-Programm Klinische Studien ) zur Festigung und zum Ausbau der Strukturen für die klinische Forschung geführt. Das Zusammenwirken der verschiedenen Förderansätze dürfte einen generellen Bewusstseinswandel zugunsten einer patientenorientierten klinischen Forschung angestoßen haben, der jedoch noch nicht in allen Bereichen und in der notwendigen Tiefe vollzogen wurde. Insgesamt wurden die Ziele der Fördermaßnahmen im Hinblick auf die Schaffung von Strukturen zur Verbesserung der patientenorientierten klinischen Forschung erreicht. Bislang haben sich diese Strukturen, insoweit ihre Förderung endete, als nachhaltig und entwicklungsfähig erwiesen. 6