Krankenhaushygienische Maßnahmen bei internationalen Patienten Dr. Nico T. Mutters FA f. Mikrobiologie & Master of Public Health Scientific Coordinator of the EUCIC Universitätsklinikum Heidelberg Zentrum für Infektiologie
Resistenzlage in Europa & Deutschland MRGN 7% auf 5,3% MRSA 12,7% auf 11,8% VRE 14,6% auf 9,1% Source: ECDC
Resistenzlage in Europa & Deutschland 3-MRGN K. pneumoniae 2006 3-MRGN K. pneumoniae 2014 Source: ECDC
Resistenzlage außerhalb Europas? -MRSA Molton et al. CID 2013
Resistenzlage außerhalb Europas? OXA-48 Nordmann et al. CMI 2014
Flüchtlingsströme/Asylsuchende weltweit Source: http://www.handelsblatt.com/11683202.html
Einfluss auf das Outcome? Wie viele Patienten sind kolonisiert mit MRE? Bedeutet eine Kolonisation ein erhöhtes Infektionsrisiko? Infektion mit MRE erhöhte Letalität? Erhöhte Verweildauer (Length of Stay, LOS)? Personeller/materieller Mehraufwand durch Isolation Erhöhter Kostenaufwand
Heidelberger Daten Einschluss, prospektiv: Alle Pat. mit vorherigem 48h Aufenthalt in Krankenhaus außerhalb D, A, CH Präemptive Isolierung von allen Patienten
Heidelberger Daten - Methodik Screening-Regime: nasal, rektal, Wunde, ggf. Stoma Erfassung DRG & Komorbiditäten etc. Zeitraum 15 Monate Mutters N.T. et al. 2015 BMC Infectious Diseases
Patienten Heidelberger Daten 414 Patienten eingeschlossen Durchschnittsalter 42 Jahre; 60% männlich Demographische Daten 58% Mittlerer Osten 18% Europa, Non-EU 13% Europa, EU 9% Afrika Sources: http://de.wikipedia.org/wiki/naher_osten http://de.depositphotos.com/3055865/stock-photo-map-of-noneu-member-countries.html http://fuer-mensch-und-umwelt.de/2004/eu-erweiterung-euumweltrecht-um-zehn-neue-mitgliedstaaten/ Mutters N.T. et al. 2015 BMC Infectious Diseases
Heidelberger Daten 21% (87/414) Patienten waren kolonisiert 71% MRGN (davon 80% 3-MRGN) 17% MRSA 12% VRE Von diesen entwickeln ~1/3 auch eine MRE- Infektion V.a. SSI & UTIs, je ca. 40% aller Infektionen Infektionen v.a. 3-MRGN (54%) und 4-MRGN (19%) Mutters N.T. et al. 2015 BMC Infectious Diseases
Heidelberger Daten 3-MRGN 65% E. coli & 23% K. pneumoniae 4-MRGN 29% K. pneumoniae NDM-1/OXA-48 21% E. coli NDM-1/KPC 21% A. baumanii nur OXA-23 21% P. aeruginosa v.a. keine, wenig VIM-1 Mutters N.T. et al. 2015 BMC Infectious Diseases
Regression Einfluss KVD Bereinigt für Alter, Geschlecht, Diagnose Mutters N.T. et al. 2015 BMC Infectious Diseases
Regression Einfluss auf KVD Bereinigt für Alter, Geschlecht, Diagnose Median Liegezeit =14 Tage Kolonisierte Patienten + 11 Tage (p<0,001) Mutters N.T. et al. 2015 BMC Infectious Diseases
Regression Einfluss der Herkunft Bereinigt für Alter, Diagnose Komparator: EU Höchstes Risiko besiedelt zu sein: Afrika (OR= 2,5) Mittlerer Osten (OR= 2,4) Mutters N.T. et al. 2015 BMC Infectious Diseases
Fazit ~ 1/4 aller Patienten sind kolonisiert mit MRE ~ 1/3 erleiden Infektion mit MRE Hauptproblem die MRGN sowohl bei Infektion als auch Kolonisation (>70%) Kolonisation mit MRE erhöht signifikant die Liegezeit
Hygienemaßnahmen bei internationalen Patienten
Hygiene-Trias im Krankenhaus Patienten Infektionen Erreger
1. Patienten Immundefizienz, Mangelernährung Chronische Wunden, schlecht versorgte Kriegsverletzungen Wiederholte Krankenhausaufenthalte im Heimatland Unterbringung in Lagern Kaye KS et al. Infect Dis Clin N Am 2004; 18:467-511 Sandiumenge et al. J AC 2006;57:1197-1204 Alter MJ In: Hospital Epidemiology and Infection Control, 3rd edition, 2004 Geisel R, Schmitz FJ in Praktische Krankenhaushygiene und Umweltschutz, 3. Auflage; Springer Verlag Panknin HT Intensiv 2004; 12: 296-297, Thieme
2. Nosokomiale Infektionen - Deutschland 225.000 Postoperative Wundinfektionen 200.000 Beatmungsassozierte Pneumonien 130.000 Katheter-asoziierte Harnwegsinfektionen 50.000 Sepsisfälle 28.000 Device-assoziierte Septikämien + Magen-Darm-Infektionen und andere 500.000 bis 1.000.000 nosokomiale Infektionen pro Jahr Ca. 8% aller Patienten im Krankenhaus Popp, Management& Krankenhaus, p. 20, 2/2012. (Daten nach KISS, Sepnet, Deutsche Gesellschaft für Pneumonologie) Plowman et al. Socio-economic burden of HAI. Euro Surveill 2000
Nosokomiale Infektion (NI) Klinische Bürde NI 0,4% - 18,2% Extra KVD 3.1 8.6 Tage Letalität 17,1% - 57,1% Beyersmann et al., Infect Control Hosp Epidemiol, 27, 493-499, 2006 Kübler et al., J Crit Care, 27, 105.e5-105.e10, 2012
NI Sozio-ökonomische Bürde z.b. 7800 Mehrkosten bei Pneumonie Wilcox et al. Cost of HAI and and the value of IC. J Hosp Inf 2000
Kostenbetrachtungen - MRE Ein MRE Patient kostet ~ 19.000 p.a. mehr Oberdörfer H et al. Gesundheitswesen 2015; 77: 854 860
Hygiene im Krankenhaus Maßnahmen I. Resistenz- und Infektions-Erfassung II. Aktives Screening, Dekolonisierungsmaßnahmen III. Händehygiene einfach und effektiv IV. Standard-Hygiene, Kontaktisolierung V. Dekontamination (Reinigung, Desinfektion) VI. Gebündelte Pflegemaßnahmen ( Care Bundles ) (VII. Antimikrobielles Stewardship)
Heidelberger Vorgehen bei int. Patienten Screening bei Aufnahme Präemptive Isolierung im Einzelzimmer Bis negative Screeningergebnisse vorliegen Dekolonisierung bei MRSA Trägerschaft
Standardhygiene (v.a. Hände) Häufigster Übertragungsweg von Krankheitserregern = über die Hände! Ausbreitung von Antibiotika-Resistenz nosokomialen Infektionen
Isolierungsmaßnahmen Wenn aber etwas eiterweiß ist an der Haut des Fleisches [ ], so soll der Priester ihn verschließen sieben Tage. [ ] das Mal verschwunden ist und nicht weitergefressen hat an der Haut, so soll er ihn rein urteilen. Und er soll seine Kleider waschen, so ist er rein. Die Bibel - 3. Buch Mose (Levitikus), Kapitel 13
Screening Screening von Patienten selektiv vs. systematisch Epidem. Bulletin. Zum Aufwand von MRSA-Screeningungtersuchungen [ ] 2013 Girou E et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2000 Karchmer TB et al. J Hosp Infect 2002 Dekolonisierung Harbarth S et al. Chemother 1999 Hudson IRB J Hosp Infect 1994 Kluytmans J et al. J Hosp Infect 1998 Parras F et al. Antimicrob Agents Chemother 1995 Vasquez JE et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2000 Walsh TJ Antimicrob Agents Chemother 1993
Dekolonisierung (MRSA-Träger) Breites Dekolonisierungs-Schema: - Mupirocin/Octenidin-Nasensalbe - Chlorhexidine Mundspülung (0,2%) - Ganzkörperwaschung mit Chlorhexidin-Seife (4%) (- Vancomycin p.o. 2x1g/d für 5 Tage bei intestinaler Besiedlung) (- TMP/SMX 2x 800/160mg /d für 5 Tage bei Urogenitaltrakt Besiedlung) Ergebnisse: - Erfolgreiche Dekolonisierung: 54 (87,1 %) - Dekolonisierung nicht vollendet: 7 (11,3 %) - Nicht erfolgreiche Dekolonisierung: 1 (1,6 %) - Follow-up bei erfolgr. Dekolonisierung: 34 Monate Buehlmann et al. ICHE 2008,29: 510-6
Kosten Überlegungen Screening von Risikopatienten für 2,5 Jahre Risikopatienten = ITS, Häm/Onko, Neo, Intern. Pat.
Kosten Überlegungen Screening + präemptive Isolierung Kosten: 255.000 für das Screening 98.000 für Hygienemaßnahmen 500.000 für blockierte Betten Aber: Transmissionen von unentdeckten Trägern hätten 610.000-5.000.000 kosten können Mutters N.T. et al. 2016 JHI
Dr. Nico T. Mutters FA f. Mikrobiologie, Virologie und Infektionsepidemiologie Master of Public Health Scientific Coordinator of the EUCIC (www.escmid.org/eucic) Universitätsklinikum Heidelberg Zentrum für Infektiologie Im Neuenheimer Feld 324, 69126 Heidelberg Email: nico.mutters@med.uni-heidelberg.de