Landratsamt Bamberg Soziales Antrag auf Gewährung von Sozialhilfe nach dem Sozialgesetzbuch XII (SGB XII) Antrag auf Gewährung von Hilfe zum Lebensunterhalt ( allgemeine Sozialhilfe ) nach dem III. Kapitel SGB XII Antrag auf Gewährung von Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung nach dem IV. Kapitel SGB XII Antrag auf Gewährung von Name des s Allgemeine Hinweise Der Leistungsumfang der Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem III. Kapitel des SGB XII (allgemeine Sozialhilfe) und der Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung nach dem IV, Kapitel des SGB XII sind gleich, allerdings bestehen in einigen Detailregelungen teilweise erhebliche Unterschiede. Sie haben jedoch kein Wahlrecht, welche Leistung Sie in Anspruch nehmen möchten, da Sie jeweils nur für eine der Leistungen anspruchsberechtigt sind! Anspruchsvoraussetzung: Auf Grundsicherung hat derjenige Anspruch, der entweder bereits das 65. Lebensjahr vollendet hat oder das 18. Lebensjahr vollendet hat und nach Feststellung des Rentenversicherungsträgers auf Dauer in vollem Umfang erwerbsgemindert ist. Personen, die z. B. eine Erwerbsminderungsrente auf Zeit erhalten, fallen somit nicht unter die Grundsicherung. Hilfe zum Lebensunterhalt erhalten alle anderen Personen, soweit diese nicht Anspruch nach SGB II (Grundsicherung für Arbeitssuchende) oder nach Asylbewerberleistungsgesetz haben. Unterhalt: Bei der Hilfe zum Lebensunterhalt wird die Unterhaltsverpflichtung der Eltern und Kinder im Rahmen der geltenden Unterhaltsregeln geprüft. Der Unterhaltsanspruch geht auf den Sozialhilfeträger über und wird von diesem ggf. selbst gerichtlich durchgesetzt. Bei der Grundsicherung entfällt eine Unterhaltsheranziehung, soweit Kinder oder Eltern ein jährliches Bruttoeinkommen von unter 100.000 haben. Vermutung der Bedarfsdeckung bei Zusammenwohnen: Bei der Hilfe zum Lebensunterhalt wird grundsätzlich vermutet, dass Personen die zusammenleben, sich gegenseitig unterstützen, soweit dies nach Einkommen und Vermögen erwartet werden kann. Ausnahmen bestehen bei Schwangerschaft, Alleinerziehenden und bei Pflegebedürftigen. Bei der Grundsicherung gilt diese Unterhaltsvermutung nicht. Kostenersatz durch Erben: Verstirbt ein Sozialhilfeempfänger, wird die in den letzten 10 hren gewährte Sozialhilfe von den Erben zurückgefordert, jedoch höchstens in Höhe der Erbschaft. Es werden auch noch Freibeträge abgesetzt, niemand muss also Angst haben, seinen Kindern Schulden zu hinterlassen. Diese Regelung hat jedoch erheblich Bedeutung, wenn Vermögen vererbt wird (z. B. das bisher selbst genutzte kleine Haus / Eigentumswohnung), da in diesem Fall tatsächlich eine Rückforderung erfolgt. Bei der Grundsicherung gilt diese Regelung nicht. Wir können hier nicht alle Unterschiede aufzeigen und haben uns daher auf die o. g. wesentlichen Unterschiede beschränkt. Im Einzelfall wenden Sie sich bitte an Ihren Sachbearbeiter! Grund der Notlage / Arbeitsfähigkeit Wer die Voraussetzungen für seine finanzielle Notlage durch vorsätzliches oder grob fahrlässiges Verhalten innerhalb der letzten 10 hre selbst herbeigeführt hat, hat keinen Anspruch auf Grundsicherung. Eine evtl. zustehende Hilfe zum Lebensunterhalt muss zurückgezahlt werden. Bitte begründen Sie kurz, wie es zu der Behinderung bzw. Ihrer finanziellen Notlage gekommen ist. (z. B. Behinderung seit Geburt, zu geringer Rentenanspruch weil..., usw. ) Ggf. bitte Beiblatt verwenden. Sofern Sie grundsätzlich dem Arbeitsmarkt zur Verfügung stehen, besteht möglicherweise Anspruch auf Leistungen auf Grundsicherung für Arbeitssuchende nach SGB II. Bitte begründen Sie kurz, warum Sie nicht dem Arbeitsmarkt zur Verfügung stehen. Ggf. bitte Beiblatt verwenden.
- 2 - Persönliche Verhältnisse Name des s Antragsteller Ehegatte auch wenn getrennt oder geschieden / Geburtsname Vorname Geburtsdatum/-ort Staatsangehörigkeit Aussiedler bei Ausländern: aufenthaltsrechtlicher Status Familienstand getrennt / geschieden seit: PLZ, Wohnort Straße, Hausnummer Telefon E-Mail-Adresse Bankverbindung Kontoinhaber Bank Bankleitzahl Kontonummer gültig bis: gültig bis: Es besteht eine Betreuung bzw. ein Antrag ist gestellt Ggf. Name und Anschrift des Betreuers Persönliche Verhältnisse weiterer Personen (ggf. Zusatzblatt verwenden) Name Geburtsname Vorname Geburtsdatum Staatsangehörigkeit Kinder bzw. sonstiges Person Kinder bzw. sonstige Personen Kinder bzw. sonstige Personen Aussiedler bei Ausländern: aufenthaltsrechtlicher Status gültig bis: gültig bis: gültig bis: Familienstand Verwandtschaftsverhältnis zum
- 3 - Wohnverhältnisse Ich / Wir wohnen mietfrei bei Ich / Wir haben ein vertragliches Wohnrecht (Bitte Vertrag beifügen!) Ich / Wir wohnen in einem Alten-/Pflegeheim Ich / Wir haben ein eigenes Haus / Eigentumswohnung (Bitte Nachweise über Nebenkosten vorlegen) Ich / Wir wohnen zur Miete Kaltmiete Nebenkostenabschlag Heizungsabschlag Allgemeine Angaben Name / Vorname Name der Krankenkasse liegt eine Kriegsoder Wehrdienstbeschädigung vor bzw. wurde ein Antrag gestellt? Impfschaden, Opfer Verkehrsunfall, Opfer einer Gewalttat? Ggf. nähere Erläuterung Wurde ein Rentenantrag gestellt? Bei welchem Rententräger, welches Az: Haben Sie innerhalb der letzten 3 hre Sozialhilfe bzw. Leistungen der Grundsicherung bezogen? Haben Sie einen Schwerbehindertenausweis bzw. ist ein solcher beantragt? Ggf. bitte vollständig vorlegen! Seit wann sind Sie hier wohnhaft? Haben Sie aufgrund Krankheit Mehrkosten für Lebensmittel? falls kürzer als 6 Monate hier wohnhaft: von wo zugezogen? Haben Sie innerhalb der letzten 10 hre Vermögenswerte übergeben oder verschenkt? an wen und wieviel
- 4 - Einkommensverhältnisse - Alle Angaben in EURO Name / Vorname Arbeitseinkommen Unterhalt Kindergeld Rente Zusatzrente Leistung der Agentur für Arbeit Krankengeld Wohngeld Selbstständigkeit Zinseinkünfte (auch wenn aus dem Ausland!) sonstiges Einkommen (Ggf. bitte Zusatzblatt verwenden) Die aufgeführten Personen haben keine weiteren Ansprüche, die noch nicht geltend gemacht sind. Folgende Leistungen sind zurzeit beantragt aber noch nicht entschieden (z. B. Arbeitslosengeld I, Arbeitslosengeld II, Renten, Unterhalt, Wohngeld, Lohnforderungen gegen Arbeitgeber, Schadenersatzleistungen usw.) Versicherungen, sonstige Kosten - Alle Angaben in EURO Unfallversicherung Anspruch aus Vertrag (z. B. Übergabevertrag) Hausratversicherung Haftpflichtversicherung sonstige Vers. VDK-Beitrag Fahrtkosten zur Arbeit sonstiges Bitte jeweils Versicherungsschein und aktuelle Beitragsrechnung vorlegen, da nur "angemessene" Versicherungsbeiträge berücksichtigt werden können
- 5 - Vermögen - Alle Angaben in EURO Barvermögen (auch im Ausland!) Sparguthaben Sparbrief, Aktien, Fondsanteile, sonstige Wertpapiere Lebensversicherung Bausparvertrag Grundvermögen Kraftfahrzeug Wertvoller Schmuck, Antiquitäten, Münzsammlung, Briefmarkensammlung etc. sonstiges Vermögen: (Ggf. bitte Zusatzblatt verwenden) Nachweise wie z. B. Sparbücher, Kontoauszug von Bausparkasse, Wertpapierdepot oder Kfz-Scheine sind vorzulegen! Bei einer Lebensversicherung benötigen wir den a k t u e l l e n Rückkaufswert und eine Bestätigung der Versicherungsgesellschaft über die eingezahlten Beiträge. Soweit Grundvermögen vorhanden ist, sind ein Grundbuchauszug, Brandversicherungsschein und Einheitswertbescheid vorzulegen!
- 6 - Statistische Angaben nur für Personen zwischen 15 und 65 hren Hauptschulabschluss qualifizierter berufl. Bildungsabschluss Mittlere Reife Abitur Noch in beruflicher Ausbildung Abgeschlossene Lehre, kaufmännischer Beruf Abgeschlossene Lehre, gewerbl. techn. Beruf Abgeschlossene beruflich/schulische Ausbildung Abschluss Fachschule, Meisterschule, Technikerschule etc. Fachhochschul- oder Hochschulabschluss Anderer beruflicher Abschluss Vollzeitenerwerbstätigkeit Teilzeiterwerbstätigkeit Arbeitslos mit Anspruch d. Arbeitsagentur Arbeitslos ohne Anspr. d. Arbeitsagentur Nicht Erwerbstätig wegen Aus- / Fortbildung Nicht Erwerbstätig wegen häuslicher Bindung Nicht Erwerbstätig wegen Krankheit, Behinderung Nicht Erwerbstätig wegen Alter Nicht Erwerbstätigkeit aus anderen Gründen bitte Grund angeben Besondere Soziale Situation Tod eines Familienmitglieds Trennung/Scheidung Geburt eines Kindes Haft Suchtabhängigkeit Überschuldung Verlust der Wohnung Kind Kind Kind
- 7 - Angaben über Unterhaltspflichtige minderjährige Kind minderjährige Kind minderjährige Kind Name Vater: Name, Vorname geb. am Anschrift Beruf soweit bekannt Mutter: Name, Vorname geb. am Anschrift Beruf soweit bekannt Bruttoeinkommen der Eltern zusammen über 100.000 jährlich Kinder, die nicht im Haushalt sind: Name, Vorname geb. am Anschrift Beruf soweit bekannt Einkommen über 100.000 jährlich Kinder, die nicht im Haushalt sind: Name, Vorname geb. am Anschrift Beruf soweit bekannt Einkommen über 100.000 jährlich (Ggf. bitte Zusatzblatt verwenden)
- 8 - Belehrung, Erklärung Hinweis nach dem Bundesdatenschutzgesetz Ihre Daten werden mit Hilfe einer Datenverarbeitungsanlage gespeichert, verarbeitet und für statistische Zwecke verwendet. Ihre Angaben sind zur Bearbeitung des Antrags erforderlich. Sie sind daher gem. 60 Sozialgesetzbuch I (SGB I) verpflichtet, vollständige und wahrheitsgemäße Angaben zu machen. Hinweis zum Sozialdatenschutz Die von Ihnen gemachten Angaben unterliegen dem Sozialgeheimnis nach 35 SGB I bzw. 67-78 SGB X. Unvollständig ausgefüllte Anträge führen zu Rückfragen und verzögern die Bearbeitung Ihres Antrages Einkommen und Vermögen ist in geeigneter Form (Lohnabrechnung, Sparbuch...) nachzuweisen 1. Ich versichere, dass die gemachten Angaben vollständig und wahrheitsgemäß sind. Insbesondere leben keine weiteren Personen, die nicht angegeben sind. 2. Änderungen in den persönlichen oder wirtschaftlichen Verhältnissen (Einzug, Auszug von Personen, Änderungen des Einkommens, Krankenhausaufenthalte...) müssen unverzüglich der Sozialhilfeverwaltung mitgeteilt werden. 3. Bei unvollständigen oder falschen Angaben muss ich mit der Rückforderung der zu Unrecht gewährten Sozialleistungen und einem Strafverfahren wegen Verdacht des Betrugs rechnen. Ort Datum Unterschrift Unterschrift Ehegatte / Bestätigung der Gemeinde 1. Die im Antrag genannten Personen sind mit Hauptwohnsitz gemeldet 2. Es bestehen Nebenwohnsitze 3. Für folgende Personen wurden Lohnsteuerkarten ausgegeben: 4. An den gemachten Angaben bzw. der geltend gemachten Notlage bestehen keine Zweifel folgende Zweifel Ort Datum Unterschrift und Stempel der Gemeindeverwaltung