Ischämischer Schlaganfall Jörg Berrouschot Klinik für Neurologie Klinikum Altenburger Land Klinikum Altenburg
Stroke Unit Basistherapie Intravenöse Thrombolyse Mechanische Rekanalisation Telemedizin Dekompressive Hemikraniektomie bei malignem Mediainfarkt
Schlaganfall - Fakten Schlaganfall ist häufiger als Herzinfarkt Die Letalität in den ersten Monaten beträgt 10%, im ersten Jahr 20% 30% der Überlebenden sind pflegebedürftig 50% der Überlebenden sind arbeitsunfähig
Stroke Unit - allgemeine Empfehlungen Alle Schlaganfallpatienten sollten auf einer Stroke Unit behandelt werden [I,A] ESO Leitlinien 2008
Stroke Unit Therapeutische und diagnostische Drehscheibe STROKE UNIT = Interdisziplinäres Team Schnittstelle zur Rehabilitationstherapie, Sozialarbeit Frührehabilitation (Physiotherapie) Sprach- und Dysphagietherapie (Logopädie, HNO) Neuropsychologische Diagnostik (Neuropsychologie) Monitoring, Basistherapie spezialisierte Pflege Stroke Unit Kardiologische Diagnostik (Kardiologie) Lyse: IV, IA, mechanisch Spezifische Therapie TFH, Heparin, OAK Frühe Sekundärprophylaxe Carotis-OP (Gefäßchirurgie) Diagnostik, endovask. Therapie (Neuroradiologie) Hemikraniektomie (Neurochirurgie)
Stroke Unit - Effekte Cochrane Review 2009, 31 Studien, ca. 7.000 Patienten: Stroke Unit als therapeutische Institution ist alternativen Schlaganfalleinheiten und der Allgemeinstation überlegen Parameter OR CI Tod oder Abhängigkeit (mrs>2) < 3 Monate 0,79 0,81-0,88 Tod oder Abhängigkeit (mrs>2) nach 5 Jahren 0,59 0,38-0,92 Effekte unabhängig von Alter, Geschlecht, Schlaganfallausprägung Keine Verlängerung der Liegezeiten durch SU Behandlung Stroke Unit Trialist Collaboration 2009
Ziele auf der Stroke Unit Rettung von Penumbra Verhinderung der Infarktprogression Verhinderung von Rezidiven Minimierung des neurologischen Defizits Vermeidung von Komplikationen: - Pneumonie - Thrombose/Lungenembolie Verbesserung des funktionellen Behandlungsergebnisses
Therapie des ischämischen Schlaganfalls auf der Stroke Unit suffiziente Oxygenierung adäquater Blutdruck Normoglykämie Normothermie Rezidivprophylaxe Verhinderung von Komplikationen (z.b. Pneumonie, Thrombose) frühe Rehabilitation
Adäquater Blutdruck Erhöht bei der Mehrzahl akuter Schlaganfallpatienten Spontane Normalisierung innerhalb weniger Tage häufig Penumbraler Blutfluss abhängig vom Blutdruck Keine randomisierten Studien zur Blutdruckmanipulation (Senkung oder Anhebung)
Adäquater Blutdruck Ziel-Blutdruck für hypertensive Patienten: 160 mmhg // 85-100 mmhg Ziel-Blutdruck für normotensive Patienten: 140 mmhg // 80-90 mmhg Blutdruckmedikation absetzen oder nicht? egal Leonardi-Bee et al., Stroke 2002;33:1315-1320, Robinson TG et al., Lancet Neurol 2010;9:767-775
Normoglykämie Hintergrund Hohe BZ-Spiegel können bei akutem Schlaganfall eine Zunahme der Infarktgröße bedingen und das funktionelle Endergebnis verschlechtern Hypoglykämie kann einen akuten Schlaganfall vortäuschen Der routinemäßige Einsatz von Glukose-Kalium-Insulin Infusionen bei Patienten mit leicht- bis mittelgradiger Hyperglykämie hat das klinische Endergebnis nicht verbessert
Normothermie Hintergrund Fieber ist mit einem schlechteren Endergebnis nach akutem Schlaganfall assoziiert Fieber vergrößert das Infarktvolumen im Experiment Viele Patienten mit Schlaganfall entwickeln einen fieberhaften Infekt Es gibt keine adäquaten Studien zum Temperaturmanagement nach akutem Schlaganfall Es ist allgemeine Praxis, Fieber und seine Ursachen zu behandeln, wenn die Temperatur 37,5 C erreicht.
Rezidivprophylaxe 10% Rezidivschlaganfälle in ersten 90 Tagen Frühe Sekundärprävention (1. Woche): ASS 100 mg egal, welcher Genese der Schlaganfall ist... bitte kein Heparin i.v.! Berge E et al. Lancet 2000;355:1205-1210
Verhinderung von Komplikationen Thromboseprophylaxe: - hohes Alter - Immobilität - schwere Paresen der Extremitäten Niedermolekulare Heparine: z.b. Enoxaparin (Clexane R ) Nadroparin (Fraxiparin R )
Ernährung am Aufnahmetag: Screening auf Schluckstörungen ohne Schluckstörungen mit Schluckstörungen normale Ernährung am Aufnahmetag: 2.000-3.000 ml Elektrolytlösung danach: Magensonde und enterale Ernährung, ca. 2000 kcal/d frühe PEG (< 14 d) bringt keinen Vorteil funktionelle Schlucktherapie
Frühe Rehabilitation Physiotherapie Ergotherapie Logopädie Neuropsychologie vom ersten Tag an??? funktionsorientiert dem Schweregrad und Ausfallsmuster angepaßt
Thrombolyse Nutzen in der Gruppe nicht überragend (NNT 2 45) im Einzelfall dramatische Verbesserung möglich Risiko symptomverschlechternde (manchmal tödliche) intrakranielle Blutung
Risiko intrakranieller Blutung nach Thrombolyse - therapieimmanent - im letzten Jahrzehnt deutlich rückläufig (Stroke Unit, mehr Erfahrung) - über alle Studien maximal 1 2 4% - exakte Vorhersage nicht möglich - in der Mehrzahl bei großen Hirninfarkten
Adjustierte Odds ratio Effektivität der Lyse/Zeit Time is brain quantified (Stroke 2006;37:263-66) 1.9 Millionen Neurone 14 Milliarden Synapsen pro Minute 12 km Nervenfasern } 4,0 3,5 2,5 Tempo, Tempo, NNT=4 NNT=9 NNT=21 NNT=45 Ziel ist unter 30 min zu bleiben!!!! 3,0 2,0 1,5 1,0 0,5 NINDS ECASS I + II ATLANTIS Lancet 2004;363:768-74 0 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360 Dauer Schlaganfall - Beginn bis Behandlung (onset to treatment time, OTT) (min)
Schwierige Lyseentscheidung: der antikoagulierte Patient Allgemeiner Konsens: Lyse ja, wenn INR < 1,8 Janjua N Neurocrit Care 2007;7:152-155 Intra-arterielle Lyse Meretoja A et al. Stroke 2010;41:1450-1458 Intravenöse Thrombolyse es gibt keine Evidenz, daß rtpa bei antikoagulierten Patienten zu vermehrten sicb führt Alternative: mechanische Rekanalisation ohne Thrombolytikum
Schwierige Lyse-Entscheidungen? - Protokollverletzung - wenn gegen Indikation und Kontraindikationen verstoßen wird (werden muß)
Protokollverletzung bei Thrombolyse - Helsinki Zeitraum 1995-2008, Helsinki University Central Hospital 449/985 (51%) Patienten mit Protokollverletzung Mehrfachnennung Alter > 80 Jahre 159 (16%) NIHSS < 5 Punkte 129 (13%) RR > 200 mmhg z.z. der Aufnahme 112 (11%) Zeitfenster > 3 h 95 (10%) Antikoagulation 39 (4%) Protokollverletzer: kein Unterschied im Outcome und sicb (außer bei Patienten > 80 Jahre) Meretoja A et al. Stroke 2010;41:1450-1458
Rekanalisationsraten n Substanz partiell/komplett spontan Placebo 20% Intravenöse Lyse 76 IV rtpa 48% Intra-arterielle Lyse 121 Pro-Urokinase 66% Werkzeug-gestützt 33 Werkzeuge >90%
Mechanische Rekanalisation Bei langstreckigen Gefäßverschlüssen zeigt sich die Grenze der systemischen Lyse mit rtpa. bei Thrombuslänge von <4 mm kann durch i.v. -Lyse in 63% eine Rekanalisation erreicht werden wenn die Thrombuslänge 8 mm überschreitet sinkt die Rekanalisationswahrscheinlichkeit auf 1 % ( Riedel u. Jansen 2009)
Fallbeispiel
75-jähriger Patient, Aphasie, Hemiplegie rechts, NIHSS 23 Punkte Beginn der systemischen Lyse mit 90 mg rtpa in Hartmannsdorf Transport nach Altenburg
Stent
Rekanalisation mit Stent- Retriever
vorher nach 75 min
MRT-Kontrolle Tag 1 3 Monate: Rankin Scale 2
Klinischer Behandlungspfad (lokale Intervention) Patient mit ischämischem Schlaganfall NIHSS > 10 Punkte MRT mit MRA oder CT mit CTA Zeitfenster 6 Stunden Keine Altersbegrenzung (vorher selbständige Lebensführung)
Proximaler Gefäßverschluß (ICA, M1, M2 (M3), Basilaris) immer Beginn mit rtpa intravenös, 0,9 mg/kg KG Angiographie (immer in Vollnarkose, Narkose macht der Neurologe) Mechanische Rekanalisierung < 90 min
Weiterbehandlung auf Stroke Unit/Neuro-ITS strikte RR-Kontrolle (< 160 mmhg), Schleuse bleibt liegen Analgosedierung bis zum nächsten Tag dann Bildkontrolle, dann Entscheid über weitere Behandlung Bei Stent ASS + Clopidogrel, ansonsten nur ASS 100 mg
Mechanische Rekanalisation Aktuelle Situation: Studienlage ist negativ - Aber!!!! Langjährige Rekrutierung Teilweise veraltete Systeme Wichtigste: Zeitfenster viel zu spät begonnen
Telemedizin
Telemedizin für Schlaganfall Schlaganfallsymptome audiovisuell gut erfassbar apparative Befunde (CT, MRT) liegen schon in digitaler Form vor schnelle Beurteilung notwendig
Infrastruktur / Technik Video-Software Konsil-Software Bildgebungs-Software Tele-Stroke -Station
Maligner Mediainfarkt = großer hemispherieller Infarkt, verbunden mit Hirnducksteigerung aufgrund des begleitenden Ödems. Letalität 80% trotz intensivmedizinischer Behandlung
Dekompressive Hemikraniektomie Letalität innerhalb von 30 Tagen Hemikraniektomie Standardtherapie p-level DECIMAL 25% (n = 20) 78% (n = 18) 0,0001 (Vahedi et al., 2007) DESTINY 12% (n= 17) 53% (n = 15) 0,02 (Jüttler et al., 2007)
Dekompressive Hemikraniektomie Geringere Letalität die Hälfte der Patienten mit akzeptablen Behandlungsergebnis nur für Patienten < 60 Jahre??? mittlerweile keine Altersbegrenzung mehr (DESTINY II) strenge Indikationsstellung
Vielen Dank! www.klinikum-altenburgerland.de