Übersicht Immundefekte bei Kindern Was ist Infektanfälligkeit? Pathophysiologie Warnzeichen Diagnostik Aufbau des Immunsystems Immundefekte Defekte von B-Zellen, T-Zellen, Phagozyten Fallbeispiele Ulrich Baumann Klinische Warnzeichen Abt. Pädiatr. Pneumologie und Neonatologie Medizinische Hochschule Hannover Umwelt Nicht-mikrobielle Faktoren Mikrobielle Faktoren "Normale" Infektion Exposition von Mikroorganismen Angeborenes Immunsystem Adaptives Immunsystem "Pathologische" Infektion Nicht-genetische Faktoren 3 Genetische Faktoren Mensch nach Nat Rev Immunol 2004 Primäre* und sekundäre lymphatische Organe Mucosa-assoziiertes Lymphatisches Gewebe (MALT) Waldeyer scher Rachenring Thymus* Knochenmark* Peyer sche Plaques im Darm Lymphknoten Milz mesenteriale Lymphknoten Complement Acute phase proteins e.g. CRP Lymphknoten www-ermm.cbcu.cam.ac.uk www.brown.edu www.pennhealth.com focus.hms.harvard.edu 1
Aufbau des Immunsystems Immundefekte (ID) angeboren adaptiv humoral Komplementfaktoren Antikörper (,, IgM, IgE) Zytokine Akut-Phase-Proteine zellulär Makrophagen B-Lymphozyten (via Antikörper) Neutrophile Granulozyten T-Lymphozyten primär sekundär Primäre ID: Familie von > 110 Erkrankungen Gemeinsam: Infektion, Inflammation, Autoimmunität Störung von Teilen des Immunsystems Natürliche Killerzellen Phagozyten- Defekte 18% Kombinierte Defekte 20% Zelluläre Defekte 10% ESID Registry 10,717 recorded cases of PID Komplement- Defekte 2% Antikörper- mangel- Syndrome 50% 1. Husten / Schnupfen 163 2. Rückenschmerzen 88 3. Bauchschmerzen 77 4. Müdigkeit 76...... Vorstellungen pro 1000 Personenjahre Okkes et al. 2002 WHO-Klassifikation 2005: 110 definierte Krankheitsbilder Unser Kind ist häufig krank... Defekte der adaptiven Immunität B-Zell-Entwicklung
Antikörperklassen und Funktionen Entwicklung der Immungloblinspiegel Immunglobulin-Spiegel (% d. Erw. Norm) 120 Serum-ImmunglobulinWerte (g/ l) Geburt Kindliche IgM 100 17 80 8 Kindliche 60 Mütterliche 40 20 6 4 Kindliche Transiente 2 Hypogammaglobulinämie 0 0 10 20 30 Wochen 38 5 10 Monate 2 4 6 Jahre 8 IgM spezifische humorale Immunität spezifische Schleimhaut-Immunität IgM Frühantwort auf ein neues Antigen IgE Allergie, Parasitenabwehr 10 Fallbericht 1 12 Jahre altes Mädchen ab 2001 chron. Müdigkeit, Konzentrationsschwäche 2002 schlechte Gewichtszunahme, 1 x Pneumonie 2004 4 x Pneumonie, chron. trockener Husten 11/04 Gewichtsstillstand 01/05 chron. Diarrhoe Fallbericht 1 03/05 Stuhl: Lamblien 04/05 IgM 2,2 g/l < 0,01 g/l < 0,17 g/l : Variabler Imundefekt (CVID) Fallbericht 1 Therapie IVIG, Metronidazol 7/05 Ende Müdigkeit CVID: Alter bei stellung Notenschnitt 2,1 Vater: "habe mein fröhliches Mädchen wieder" jedoch: therapierefraktäre Diarrhoe Metronidazol, Albendazol, Fluconazol, Nitaxozanid Hubert et al. 2004 Cunningham et al. 1989 3
alter Fallbericht 2 Prävalenz 14 Jahre alter Junge Schwere Formen AR Agammaglobulinämie 11 mo 1: 1.000.000 X-geb. Agamaglobulinämie 35 mo 1: 200.000 Hyper IgM-Syndrom 13 mo CVID 1.+3. Dekade Seit 2. LJ 3 Jahre 5 Jahre 1: 25.000 Leichte Formen -Mangel Kinder + Erw. 1: 500 -SK-Mangel Kinder + Erw. 1: 1.000 rez., später chron. Husten protrahierte Pneumonie eitrige Gonarthritis 0,8 g/l [6,4-14,2] B-Zellen 1% X-geb. Agammaglobulinämie Bruton (XLA) Beginn regelm. Gammaglobulin-Substitution 14 Jahre weiter chron. eitriger Husten Sputum H. influenzae Fallbericht 2 XLA Bruton Therapie Resektion li Unterlappen 10/05 erstmalig ohne Husten 23 -Mangel 24 Defekte der adaptiven Immunität Serum < 0,07 g/l 85-90 % asymptomatisch aber: -Mangel gehäuft bei chron. bakteriellen Atemwegsinfekten / Otitiden Autoimmunerkrankungen (JCA, SLE, u.a.) T-Zell-Entwicklung Krankheitsrisiko erhöht bei geleichzeitigem -Subklassen-Mangel Therapie ggf. Antibiotika 4
Fallbericht 3 2 Monate, männlich Klinik - seit 2 Wochen Trinkschwäche - seit gestern Tachydyspnoe, Husten Labor - Leukozyten 8.000/µl, Lymphozyten 1.500-4,1 g/l, IgM 0,05 g/l, 0,03 g/l SCID Severe Combined Immuno Deficieny Lymphycyte counts [x10e9/l] 14 12 10 8 6 4 2 0 Neonatal 1 wk-2 mo 2-5 mo 5-9 mo 9-15 mo 15-24 mo 2-5 yr 5-10 yr 10-16 yr Adults Mod. von Comans-Bitter W et al., 1997 Lymphopenie bei SCID Buckley R. et al. 1997 Fischer NEJM 2003 Nov. 2003 SCID Titel Fischer: Have we seen the last SCID variant? Immunologischer Notfall Lebendimpfungen bei Verdacht auf Primären Immundefekt kontraindiziert > 90% aller SCID-Erkrankungen genetisch aufgeklärt
Defekte der angeborenen Immunität Phagozytenstörungen Fallbericht 4 männlich, 3 Jahre Fieber Antibiotikatherapie 0 1 2 3 4 5 6 7 8 [Woche] Re-Anamnese Vorgeschichte 15 Mo: abszed. Lymphadenitis (Kieferwinkel) Familie Onkel (mütterl.) 8 a Grossonkel (mütterl.) 13 a Mutter Konduktorin Septische Granulomatose 35 NEJM 2001 resting cells activated cells patient resting cells activated cells relative no. of cells relative no. of cells mother fluorescence fluorescence courtesy of J. Roesler
Fallbericht 5 weiblich, 15 Jahre Mit 6 Jahren Lymphknotenabszess am Hals (Salmonella typhi). Mit 13 Jahren nochmals Lymphknotenabszess (M. avium) Familie: Mutter verstorben an Darmtuberkulose, damals Nachweis von BCG. Labor Diff.-BB und Immunglobuline: unauffällig Verminderte IFN-γ Produktion von Lymphozyten IL-12-Rezeptor- Defekt Therapie Überwachung Syndromale Defekte NEJM 2003 Fallbericht 6 Patient C.K. 2 Jahre, männlich Klinik Labor - Hypocalcämische Krämpfe als Neugeborenes - Pulmonalstenose - Gesichtsdysmorphie - Leukozyten 7.500/µl, Lymphozyten 800/µl - 4,8 g/l, IgM 0,6 g/l, 0,9 g/l DiGeorge-Sequenz/ CATCH 22 cardiac abnormalities abnormal facies thymic aplasia cleft palate hypocalcaemia Nachweis einer Mikrodeletion 22q11.2 Karyotyp: 46,XY.ish del(22)(q11.2q11.2)(d22s553/d22s609/d22s942-,arsa+) MHH/Humangenetik/Pabst
Warnzeichen für Primäre Immundefekte (I) Warnzeichen für Primäre Immundefekte (II) 8 Mittelohrentzündungen / a 2 schwere invasive Infektionen (z.b. Meningitis, Sepsis) 2 Pneumonien / a Rezidiv. Abszesse (Lymphknoten, Weichteile, nicht: Haut!) 2 schwere Sinusitiden / a anhaltender Soor (Alter > 1 a) Warnzeichen für Primäre Immundefekte (III) Warnzeichen für Primäre Immundefekte (IV) 2 Monate Antibiotikatherapie / a Lebendimpfungen nicht vertragen Bedarf von i.v. Antibiotika Gedeihstörung / Gewichtsabnahme Infektionen mit normalerweise apathogenen Erregern, z.b. atypischen Mykobakterien pos. Familienanamnese / unklare Todesfälle Klinische Präsentation bei primären Immundefekten B-Zell-Defekte Sinusitiden, Bronchiektasen Pneumokokken, HIB chron. Gastroenteritis Lamblien, Enteroviren Meningitis Enteroviren Arthritis Gedeihstörung T-Zell-Defekte häufige, schwere VZV, CMV, HSV ungewöhnl. Virusinfektionen Soor im Mund / Ösophagus Candida Pneumonie P. carinii GVHD Gedeihstörung Phagozyten- Abszesse, Pneumonie S. aureus Defekte Wundheilungsstörung A. fumigatus Komplement- Sepsis Neisserien Defekte SLE Wichtige Störungen des Immunsystems IgM Plasmazelle IgE SCID Di George S. Bruton CVID Hyper-IgM Neutropenie Septische Granulomatose
Pädiatrische Immundefekt-Zentren www.the-bindingsite.uk,, IgM 3 -/ -/ IgM- Mangel M. Bruton CVID Hyper-IgM-S. CH 50 35 Defekte im Klassischen Aktivierungsweg Differential-BB. 1 SCID Neutropenie Wiskott-Aldrich www.immundefekt.de