Zusmmenfssung Für die komplexe implnttprothetische Behndlung eines Ptienten edrf es einer funktionierenden Zusmmenreit zwischen dem Zhnrzt und dem Zhntechniker. Anhnd eines Ptientenflls wird drgestellt, wie ei einer nfngs konfusen Sitution mit einem konsequenten Bckwrd plnning, der Nutzung moderner Therpieverfhren und dem Einstz eines neuen Gerüstmterils ein hrmonisches und ästhetisches Ergenis erzielt werden knn. Indizes Implnttprothetik, Bckwrd plnning, CAD/CAM, dreidimensionle Dignostik, metllfreier Zhnerstz, PEEK PEEK Ein neues Gerüstmteril für die metllfreie prothetische Therpie Bernd Siewert, Helmut Rieger Immer wieder stehen neue Themen im Mittelpunkt des medilen Interesses; so uch in der zhnärztlichen Prothetik: Bckwrd plnning, CAD/CAM, nvigierte Implntologie, monolithische Fertigung. Aktuell sind es die verschiedenen Mterilien, die dnk CAD/ CAM-gestützter Fertigung verreitet werden können. Gerde in der Implnttprothetik sind die Vorgehensweisen eenso vielfältig wie die Mterilvrinten. Bisher glten Gerüste us einer Nichtedelmetll-Legierung oder us Titn ls ds Mittel der Whl. Aktuell gewinnen mehr und mehr metllfreie Üerkonstruktionen n Bedeutung. Für eine herusnehmre oder edingt herusnehmre Versorgung ist eispielsweise ds Hochleistungspolymer Poly-Ether-Ether-Keton (PEEK) idel geeignet. Ds Mteril wird in der Industrie seit vielen Jhren eingesetzt und ht sich uch in medizinischen Bereichen ewährt. 1-3 PEEK ist ioinert, geweefreundlich, zytotoxisch unedenklich, elektrisch nicht leitend sowie thermisch isolierend. 2 Der teilkristlline Hochleistungskunststoff PEEK üerzeugt nch Kenntnis der Autoren mit seinen guten mechnischen Eigenschften, seinem geringen Gewicht und seiner usgezeichneten chemischen Beständigkeit immer mehr Zhnmediziner und Zhntechniker. Mittlerweile können PEEK-Gerüste us industriell hergestellten Blnks (z. B. Juvor Dentl Disc, Juvor Dentl Ltd., Lncshire, UK) CAD/CAM-gestützt gefertigt werden. Einleitung 1384 Quintessenz Zhntech 2013;39(10):1384 1394
A. 1 Pnormröntgenufnhme der Ausgngssitution: zhnloser Oerkiefer und nicht erhltungswürdiger Restzhnestnd im Unterkiefer. A. 2 Nch Implnttion. Im Oerkiefer wurden zwei, im Unterkiefer vier Implntte inseriert. Die Prothese im Oer kiefer wurde während der Einheilzeit eiehlten; der Ptient ekm so die Möglichkeit, sich n die neue Sitution zu gewöhnen. Nicht nur die Osseointegrtion der Implntte und ds optimle Mteril sind Erfolgsfktoren. Hierzu gesellen sich durchdchte und ufeinnder gestimmte Areitsläufe. Ein nchhltiger Erfolg wird nur erreicht werden, wenn die Kriterien der prothetischen Versorgung von Beginn n in ds implntologische Gesmtkonzept eingeunden werden. Eine Art Hierrchie, in der usschließlich der Zhnrzt ds Zepter führt, ist nch Meinung der Autoren nicht Stte of the rt. Neue Technologien und moderne Mterilkonzepte erfordern mehr denn je den Schulterschluss der Behndlungsprtner. Anhnd nchfolgender Ptientendokumenttion soll eine Komintion erfolgversprechender Kriterien ufgezeigt werden: Durchdchter Behndlungspln Optimles Mteril Zusmmenreit der Behndlungsprtner Ksuistik Ausgngssitution Zhnmedizinischer Behndlungsschnitt Der 41-jährige Ptient stellte sich mit einem desolten Mundzustnd in der Prxis vor. Der Mnn wr im Oerkiefer zhnlos. Im Unterkiefer präsentierte sich ein kriös und prodontl strk geschädigter Restzhnestnd mit entsprechend hohem Lockerungsgrd der Zähne. Die Pnormröntgenufnhme (A. 1) zeigte einen strk trophierten Alveolrkmm im Oerkiefer. Im Unterkiefer estätigte sich der Verdcht der nicht erhltungswürdigen Zähne. Infolge der muskulären Kompenstion ufgrund einer jhrelngen unzureichenden okkluslen Astützung lg eine usgeprägte Asymmetrie des Gesichts vor, ws die Bestimmung der Zentrik sowie der Mittellinie erschwerte. Um diesen schwierigen und nfngs konfus wirkenden Fll lösen zu können, edurfte es eines durchdchten und schrittweisen Vorgehens. Geplnt wr eine implnttprothetische Versorgung. Im ersten Schritt sollte die Sitution stilisiert werden. Erst dnn wr der Zeitpunkt erreicht, eine definitive Resturtion erfolgversprechend relisieren zu können. Nch der Extrktion ller Zähne wurden dem Ptienten im Unterkiefer eine neu gefertigte Interimsprothese und im Oerkiefer die vorhndene Prothese eingegliedert. Nch drei Monten erfolgte die Implnttion von zwei Implntten (luesky, redent, Senden) im Oerkiefer. Als Implnttionsort wurden die Regionen mit mximlem Knochenngeot gewählt. Wenige Wochen dnch wurden uch im Unterkiefer vier Implntte (luesky) inseriert (A. 2). Während der viermontigen Einheilzeit wr der Ptient mit Quintessenz Zhntech 2013;39(10):1384 1394 1385
A. 3 und Auf Grundlge von Bsen für die Zhnufstellung mit O-Ring-Attchments entstnd eine uf den zwei Implntten gestützte Röntgen- zw. später Bohrschlone. den Interimsprothesen versorgt. An der Oerkieferprothese wurden während dieser Zeit keine Veränderungen vorgenommen, d die Implntte sugingivl inseriert worden wren. Die Unterkieferprothese wurde ufgrund der sich ändernden Knochenverhältnisse ei der Aheilung der Extrktionswunden sowie ein weiteres Ml zum Schutz der Implntte im Ptientenmund weichleiend unterfüttert (UfiGel SC, Voco, Cuxhven). Nur mit zwei Implntten wr jedoch im Oerkiefer keine usreichende Stilität der Üerkonstruktion zu gewährleisten. Dher sollten zu einem späteren Zeitpunkt zwei weitere Implntte inseriert werden. Um dies sicher und ohne großen chirurgischen Aufwnd vornehmen zu können, wurde ds schlonengeführte Vorgehen gewählt. Eine Wchsufstellung in ideler prothetischer Sitution ot die Grundlge. Zur Stilisierung seliger wurden Tiefziehsen gefertigt und O-Ring-Attchments eingereitet. Anhnd der m Ptienten verifizierten Zhnufstellung wurde für den Oerkiefer eine Röntgenschlone (eenflls mit O-Ring-Attchments) gefertigt (A. 3). Die vorhndenen Implntte fixierten die Schlone während der dreidimensionlen Röntgenufnhme (DVT, Glileos compct, Siron, Bensheim) im Mund des Ptienten (A. 3). Bei der Anlyse des DVT-Dtenstzes zeigte sich die große Diskrepnz zwischen der Höhe des Alveolrkmms und der ngestreten prothetischen Sitution (A. 4 und ). Eine herusnehmre Lösung wr unvermeidr; dher mchte eine Knochenugmenttion im Sinne eines Sinuslifts im Oerkiefer keinen Sinn. Um dem Ptienten eine komfortle Lösung mit usreichender Lippenunterstützung zu ieten, wurde für die definitive Versorgung des Oerkiefers eine uf vier Implntten getrgene Stegversorgung gewählt. Diese herusnehmre Versorgung verspricht eine gute Hygienemöglichkeit; die Rekonstruktion sollte gumenfrei gestltet werden. Im Unterkiefer schien eine festsitzende verschrute und dmit edingt herusnehmre Brücke von Vorteil. Die DICOM-Dten des DVT-Bilder wurden in die Plnungssoftwre SKYPlnX (redent) importiert und virtuell wurden zwei zusätzliche Implntte n optimler Stelle gesetzt (A. 4c). Die ntomisch und prothetisch idelen Implnttpositionen wurden in die Bohrschlone üertrgen und die Implntte nvigiert in den Kiefer eingercht. Mit einem zirkulären Sklpell, welches exkt in die Mutterhülsen der Bohrschlone psst, wurde durch leichten Druck eine oerflächliche Blutung gesetzt und nch der Entfernung der Bohrschlone geprüft, o der Austrittspunkt innerhl der kertinisierten Schleimhut liegt. Dies wr in regio 15 nicht der Fll und so wurde mit dem Sklpell uf Höhe der pltinlen Zirkumferenz ein 15 mm lnger gerde Schnitt ngelegt und der Mukoperiostlppen nch vestiulär eröffnet. Diese intelligente Schnittführung ist 1386 Quintessenz Zhntech 2013;39(10):1384 1394
A. 4 Trnsversler Schnitt uf Höhe des Molrs links: strke pneumtisierte Kieferhöhle und usgeprägte Atrophie des Alveolrfortstzes. A. 4 Trnsversler Schnitt uf Höhe des osseointegrierten Implntts regio 12 mit Kugelkopf und O-Ring. c A. 4c Mnche Dinge mg mn nicht mehr missen: dreidimensionle Implnttplnung im Oerkiefer. nur ei einem ohrschlonen-gestützten Vorgehen möglich. Bei freihändig vorgenommener Implnttion wird der Schnitt willkürlich uf Kieferkmmmitte gelegt, ws ein gezieltes Weichgewesmngement unmöglich mcht. Durch Freischleifen der Interimsprothese von sl konnte während der Einheilzeit ein Druck uf die inserierten Implntte vermieden werden. Die ereits vorhndenen O-Ring-Attchments hielten die Prothese sicher im Mund (A. 5). Wie ei diesem minimlinvsiven Vorgehen ülich, htte der Ptient nch dem chirurgischen Eingriff keinerlei Beschwerden oder Schwellungen. Sieen Monte später zeigte sich der optimle Volumenerhlt der für den Lngzeiterfolg des Implntts wichtigen kertinisierten Mnschette m Implntt regio 15. Am freihändig gesetzten Implntt 24 fielt ds Volumen deutlich geringer us (siehe A. 6). Prothetischer Behndlungsschnitt Jetzt wren optimle Vorussetzungen für den Beginn der resturtiven Therpie (A. 6 und ) gegeen. Sowohl für die Stegversorgung im Oerkiefer ls uch die okklusl verschrure Brücke im Unterkiefer km PEEK ls Gerüstmteril zur Anwendung. Die Gründe für diese Entscheidung wren vielfältig: Vermeidung eines glvnischen Elements durch nichtleitendes Mteril. Hohe Biokomptiilität und ds usgezeichnete Verhlten der Weichgewee im Kontkt mit PEEK ls reines und ungefülltes Mteril. Quintessenz Zhntech 2013;39(10):1384 1394 1387
A. 5 Nch der Insertion der weiteren Implntte wurden die Interimsprothesen (hier Oerkiefer) sl usgeschliffen. A. 6 und Beginn der prothetischen Therpiephse: Sieen Monte nch der Implnttinsertion zeigten sich optimle Vorussetzung für die Herstellung der Rekonstruktionen. A. 7 Für eine präzise Aformung sowie einen spnnungsfreien Sitz des herzustellenden Stegs wurden die Implnttpfosten mit einem Kunststoff introrl verunden. A. 8 Modellherstellung: Eine Gingivmske ist ei solchen Indiktionen unentehrlich. Optimle Elstizität der okklusl verschruren Unterkieferversorgung (Juvor Dentl Disc ht ein dem spongiösen Knochen ähnliches Elstizitätsmodul). So können Verwindungen der Unterkieferspnge kompensiert werden. Hoher Trgekomfort durch ds geringe Gewicht der Prothesen. Weitestgehende Metllfreiheit (nur Titnutments). Gute Ästhetik durch die Verlendschlen. Angenehmes Aufissgefühl für den Ptienten. Stoßdämpfende Eigenschft zur Schonung der Implntte. Die Spnnungsfreiheit ist ei derrtigen Versorgungen voruszusetzen. Um diese zu gewährleiten, erfolgte die Aformung der Sitution nch einer introrlen Schienung der Implnttpfosten und unter Verwendung von Silikon im offenen Löffel (A. 7). Im Lor konnten die Meistermodelle gefertigt werden; die Zhnfleischmske ist ei diesen Areiten ein Grnt für die optimle sle Gestltung (A. 8 und 9). Die ereits in der Plnungsphse festgelegte Zhnufstellung wurde uf die Meistermodelle üertrgen und m Ptienten nochmls verifiziert. Dies wr notwendig, d sich die Mimik des Ptienten durch ds Trgen der fixierten Vollprothesen während der vergngenen Monte sichtlich entspnnt htte (A. 10). Die finle Zhnufstellung von Oer- und Unterkiefer wurde eingescnnt und die STL-Dten in die Softwre importiert. Auf virtuellem Weg konnten nun die Sekundärstrukturen modelliert werden. Anhnd der in der Softwre sichtren Prothesenzähne wurden die Konstruktionen so grzil und so mssiv wie nötig gestltet. Aufgrund der Möglichkeit, sich in der Softwre die Zhnufstellung nzeigen zu lssen, konnte eine Gerüstherstellung 1388 Quintessenz Zhntech 2013;39(10):1384 1394
A. 9 und Die Meistermodelle für die Herstellung der prothetischen Rekonstruktion. Im Oerkiefer sollte eine steggetrgene Prothese gefertigt werden. Für den Unterkiefer wr eine okklusl verschrure Brücke geplnt. A. 10 Üerprüfung der Zhnstellung im Mund des Ptienten. Sowohl ästhetische ls uch funktionelle und phonetische Aspekte wurden einezogen. A. 11 und Die virtuelle Drstellung der Konstruktion in der Softwre (Unterkiefer). A. 12 is d Die virtuelle Konstruktion der Sekundärstrukturen im Oerkiefer uf Bsis der Zhnufstellung. c d exkte Modelltion der verkleinerten Kronenform erfolgen (A. 11 und ). Ds Brückengerüst im Unterkiefer wurde so gestltet, dss die Fertigstellung mit dem Verlendschlenkonzept (visio.lign, redent) letztlich leicht relisiert werden knn. Eenso nutzen die Autoren die trnsprente Drstellung in der Softwre, um ds Oerkiefergerüst zu modellieren (A. 12 is d). Steg (Primärteil) sowie Reiter (Sekundärteil) konnten zeitgleich designt und gefertigt werden; uch ds ist ein Vorteil, welcher sich us der digitlen Fertigung ergit. Die slen Bereiche wurden vollntomisch in konvexer Form gestltet; ds PEEK-Mteril sollte im direkten Kontkt zur Schleimhut stehen. Quintessenz Zhntech 2013;39(10):1384 1394 1389
A. 13 und Die Umsetzung der virtuellen Konstruktion erfolgte CAD/CAM-gestützt (PEEK, Mteril-Blnk: Juvor Dentl Disc). A. 14 Die in PEEK umgesetzten Gerüste. c A. 15 Mit dem Silikonschlüssel wurde die Dimension der Gerüste (hier Unterkiefer) kontrolliert. A. 15 und c Die Vorereitungen für eine letzte Wchsnproe m Ptienten. Wie ei CAD/CAM-gestützter Fertigung ülich, wurden die Design-Dten n die Fräsmschine üermittelt. Die Umsetzung der Konstruktion sollte in PEEK erfolgen, die hierzu verwendeten industriell hergestellten Blnks hen eine CE-Zulssung für definitiven, edingt herusnehmren Zhnerstz (A. 13). Ds Fräsen der Konstruktionen gestltete sich unkompliziert (A. 13). Die fertigen Gerüste wren eine identische Kopie der virtuellen Vorgen. D die finle Zhnufstellung mit einem Silikonschlüssel fixiert wurde, konnte die Sitution nun reltiv schnell uf die PEEK-Gerüste üertrgen werden (A. 14). Gerde in der Totlprothetik kommt den funktionellen Aspekten eine hohe Bedeutung zu. Dher sollte vor der definitiven Fertigstellung eine Bissregistrierung/-kontrolle erfolgen. Dies wr der idele Zeitpunkt, um uch die ästhetischen Kriterien im Mund des Ptienten noch einml zu üerprüfen. Hierfür wurden im Oerkiefer lediglich die Frontzähne ufgestellt und der Seitenzhnereich mit Wchswällen versehen (A. 15 is c). Die exkte Bisssitution konnte nch der erneuter Anproe in den Artikultor üertrgen (A. 16) und die Areit fertiggestellt werden. Ds Gerüst wurde konditioniert (Hftvermittler, visio.link, redent) und die Rekonstruktionen entsprechend der Wchsnproe mit Verlendschlen us einem Hochleistungspolymer (visio.lign) fertiggestellt (A. 17 is 20). Hohe Aufmerksmkeit glt u.. der sueren Ausreitung der slen Anteile. Jedwede Ruigkeiten gefährden den Lngzeiterfolg. Dnk der Biokomptiilität sowie Fertigstellung 1390 Quintessenz Zhntech 2013;39(10):1384 1394
A. 16 Nch einer erneuten Bissregistrierung wurden die Prothesen nochmls in den Artikultor üertrgen und die funktionellen Gegeenheiten präzise erreitet. A. 19 Die fertiggestellte Unterkieferrücke uf dem PEEK-Gerüst wog lediglich 12 Grmm. A. 17 Fertigstellung der Prothesen mit Verlendschlen us PMMA (visio.lign, redent). A. 18 Die Kontrolle der Bisseene. A. 19 Die fertiggestellte Unterkieferrücke von lingul. A. 20 und Der Primärsteg us PEEK und die Sekundärkonstruktion für den Oerkiefer. der Mundeständigkeit von PEEK sind ei einer sueren Bereitung nch Einschätzung der Autoren keine Beeinträchtigungen der Weichgewee zu erwrten. Eingliederung Die okklusl verschrure 12-gliedrige Brücke im Unterkiefer wog lediglich 12 Grmm. Auch die gumenfreie Oerkieferprothese (A. 21) eeindruckte mit einem geringen Gewicht. Der Steg sowie die Brückenversorgung konnten spnnungsfrei uf den Implnttutments fixiert werden (A. 22 is 25). Im Unterkiefer wurden 0 -Autments (luesky) sowie im PEEK-Brückengerüst verklete Titnschruenknäle verwendet. Die vier Implntt-Copyings wurden im Lor verklet. Dies wr in diesem Fll möglich, d die Aformpfosten im Mund mit Komposit verlockt wurden und der Modellgips erst nch Stillstnd der Gipskontrktion von der Aformung getrennt wurde. Bei der Eingliederung des Stegs in den Mund des Ptienten wurde der spnnungsfreie Sitz estätigt (Sheffield-Test). Ein Minimum n klinisch nicht erkennrer Inkongruenz würde durch die Elstizität des PEEK-Mterils kompensiert und nicht uf die Implntte und Quintessenz Zhntech 2013;39(10):1384 1394 1391
A. 21 Erster Eindruck: Diese ästhetische und zudem leichte und stile Versorgung wurde in die Prxis geliefert. A. 22 und 23 Spnnungsfreier Sitz des Stegs sowie eine gut integrierte Oerkieferprothese. A. 24 und 25 Pssungsfreier Sitz: Die Unterkieferrücke wurde okklusl uf den Implntten verschrut. den Knochen üertrgen werden. Ds ist nch Meinung der Autoren ein großer Vorteil dieses Mterils. Auch der gefräste PEEK-Steg im Oerkiefer wurde lorseitig mit den Autments verklet ds Implntt in regio 15 trägt zur Kompenstion der 35º-Grd-Angulierung einen zusätzlichen Pfosten (A. 26). Die Üerkonstruktion mit dem Sekundärteil us PEEK gliederte sich ästhetisch und festsitzend in den Mund des Ptienten ein. Die Lufeigenschften entsprechen einer 1392 Quintessenz Zhntech 2013;39(10):1384 1394
A. 27 Die Sitution zwei Wochen nch Eingliederung des Zhnerstzes. A. 26 Ds Aschlussröntgenild. Ds verwendete PEEK-Mteril enthält keine röntgenopken Zusätze (wie z. B. Briumsulft) und ist dher uf der Pnormschichtkontrollufnhme nicht sichtr. A. 28 Die extrorle Aschlusssitution zeigt einen sichtlich zufriedenen Ptienten. Friktion wie von konventionellen Stegreiten zw. Glvnoinnenstrukturen gewohnt. Ein einfches Aus- und Eingliedern und somit die Hygienefähigkeit wren gewährleistet. Zwei Wochen nch der Eingliederung konsultierte der zufriedene Ptient die Prxis zur Endkontrolle (A. 27 und 28). Fzit Mit einem durchdchten und gut ufeinnder gestimmten Behndlungskonzept ist es trotz der schwierigen Ausgngssitution gelungen, eine ptientengerechte Rekonstruktion zu relisieren. Die 3-D-geführte Plnung der Implnttion sowie die CAD/ CAM-gestützte Fertigung der prothetischen Versorgung hen wertvolle Unterstützung geleistet. Ds verwendete PEEK-Mteril ist dem Lngzeiterfolg zuträglich. Dieses Mteril ist seit mehr ls zehn Jhren für Implntte im Medizinereich erprot (Inviio PEEK-Optim) und die hohe Biokomptiilität wurde in mehreren klinischen Untersuchen ewiesen. 1-4 Auch in der prothetischen Zhnmedizin ht sich PEEK ls Gerüstmteril ewährt. 5 Ds geringe spezifische Gewicht, die knochenähnliche Elstizität, die Metllfreiheit, die Zähigkeit kominiert mit einer fst nicht existierenden Mterilermüdung mchen den Werkstoff zu einem idelen Prtner in der prothetischen Zhnmedizin. Mit der Möglichkeit einer CAD/CAM-gestützte Verreitung von PEEK ergeen sich Quintessenz Zhntech 2013;39(10):1384 1394 1393
vielfältige Möglichkeiten, die sowohl im Sinne des Ptienten ls uch des Behndlungstems sind. Bisher ist ds Mteril uf herusnehmren zw. edingt herusnehmren Zhnerstz eschränkt. Dies edeutet, dss mit dem eschrieenen Mteril Modellgussprothesen, Sekundärteile, Üerkonstruktionen ei kominiertem Zhnerstz, verschrute Vollkronen im ästhetisch nicht relevnten Bereich (Seitenzähne) und edingt herusnehmre, verschrute Brücken relisierr sind. Für die zhntechnische Umsetzung gilt der Dnk der Autoren ZTM Florin Rießenerger (CAD/ CAM-Spezilist) und ZT Mrkus Smode (Umsetzung der Verlendung und Fertigstellung). Für die hervorrgende Ptientenetreuung dnken sie dem gesmten Tem der Clínic Somosgus. 1. Aron R, Cutler AR, Squi Siddiqui MD, et l. Comprison of polyetheretherketone cges with femorl corticl one llogrft s single-piece interody spcer in trnsforminl lumr interody fusion. J Neurosurg 2006;5:534 539. 2. Cpps SG. PEEK Cges nd Spcers in Cervicl Spine Fusion Applictions. Spinl News Interntionl 2007;Septemer:4. 3. Celik SE, Kr A, Celik S. A Comprison of Chnges Over Time in Cervicl Forminl. Height After Tricorticl Ilic Grft or Polyetheretherketone Cge Plcement Following. Anterior Discectomy. J Neurosurg 2007;6:10 16. 4. Kurtz SM, Devine JN. PEEK iomterils in trum, orthopedic, nd spinl implnts. Biomter 2007;28:4845 4869. 5. Siewert B, Prr M. Eine neue Werkstoffklsse in der Zhnmedizin. PEEK ls Gerüstmteril ei 12-gliedrigen implnttgetrgenen Brücken. Z Zhnärztl Implntol 2013;29:148 159. Dnksgung Litertur Dr. Bernd Siewert Clle Aquilón, 2 Locl 7/8 28223 Pozuelo de Alrcón E-Mil: Siewert@dentl-med.com ZTM Helmut Rieger Am Bckofenwll 3 86153 Augsurg E-Mil: info@rieger-zhntechnik.de 1394 Quintessenz Zhntech 2013;39(10):1384 1394