Aus der Chirurgischen Universitätsklinik. der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg im Breisgau

Aus der Chirurgischen Universitätsklinik der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg im Breisgau IST EINE INTENSIVMEDIZINISCHE ÜBERWACHUNG BEI SCHÄDEL-HIRN- TRAUMA GRAD 1 (COMMOTIO CEREBRI) IMMER NOTWENDIG? I N A U G U R A L D I S S E R T A T I O N zur Erlangung des Medizinischen Doktorgrades der Medizinischen Fakultät der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg im Breisgau Vorgelegt 2003 von Daniel Schmitz geboren in Marburg

3 Dekan: Prof. Dr. rer. nat. M. Schumacher 1. Gutachter: PD. Dr. med. U. Baumgartner 2. Gutachter: PD. Dr. med. K. Schmidtke Jahr der Promotion: 2003

4 Danksagung Mein Dank gilt Herrn PD Dr. med. U. Baumgartner und Herrn Dr. med. P. Baier für die Bereitstellung des Themas der vorliegenden Arbeit und für die exzellente Betreuung und Bereitschaft, mir während der gesamten Zeit ständig verfügbar mit Rat und Tat zur Seite zu stehen. Außerdem danke ich meiner Familie, ohne deren Unterstützung mein Studium und damit auch meine Promotion nicht möglich gewesen wäre.

5 Inhaltsverzeichnis Seite Inhaltsverzeichnis Abkürzungsverzeichnis 5 8 1. Einführung 1.1 1.2 1.3 Allgemeines Diagnostik Behandlung 9 9 15 19 2. Patienten und Methoden 24 3. Ergebnisse 1. Geschlecht 2. Alter 3. Unfallursache 26 26 27 27 4. Bewußtseinsverlust nach Fremdanamnese 5. Dauer der Bewußtlosigkeit 6. Amnesie 7. Dauer der retro- bzw. antegraden Amnesie 8. Einstufung in die GCS 9. Verzögerung zw. Unfall und Aufnahme in die 28 29 29 30 31 32 Klinik 10. Bewußtseinszustand bei Aufnahme 11. Diagnostik bei auffälligem Bewußtseinszustand 12. Neurologischer Aufnahmebefund 13. Art der neurologischen Auffälligkeit 14. Diagnostik bei auffälliger Neurologie 15. Puls 16. Systolischer Blutdruck 17. Diastolischer Blutdruck 18. Vergleich der Mittelwerte der einzelnen 32 33 34 34 35 35 36 36 37 Patientengruppen 19. Schädel-Röntgen 20. Befunde des Schädel-Röntgen 21. Schädel-CT 22. Indikationen zum Schädel-CT 23. Befunde des Schädel-CT s 37 38 38 39 39

6 24. Hämatom und hinweisende Auffälligkeiten 25. Elektroenzephalographie 26. Intoxikationen 27. Blutalkoholspiegel 28. Vorerkrankungen 29. Art der Begleiterkrankungen 30. Begleitverletzungen 31. Art der Begleitverletzungen 32. Einnahme von Antikoagulantien 33. Vergleich der Patientengruppen mit und ohne 40 41 41 42 42 43 43 44 44 45 Hämatom bezüglich Unfallursache 34. Vergleich bezüglich des Bewußtseinsverlustes 35. GCS-Vergleich mit und ohne intracranielles 46 46 Hämatom 36. Vergleich der GCS-Werte verschiedener 47 Patientengruppen 37. Hämatominzidenz nach Altersgruppen 38. Vergleich der Hämatominzidenzen der 48 48 Altersgruppen nach Sturz 39. Vergleich der Hämatominzidenzen bezogen auf 49 Untersuchungsbefunde 40. Vergleich der Hämatominzidenzen bezogen auf 50 Begleitverletzungen 41. Häufigkeit der unterschiedlichen Blutungstypen 42. Vorhersagewerte, Spezifität und Sensitivität 51 51 ausgewählter Parameter 43. Patientenprofil der Fälle mit verspäteten 52 Komplikationen 44. Profil der Patienten mit intracraniellem Hämatom 53 4. Diskussion 55 4.1 Populationsdaten und Inzidenzen 56 4.2 Diagnostische Parameter 66 4.3 Apparative Diagnostik 70 4.4 Vorgeschlagener

7 Behandlungsalgorithmus 82 5. Zusammenfassung 86 6. Anhang 88 7. Literaturverzeichnis 90

8 Abkürzungsverzeichnis CCT CT EEG EKG GCS HWS ICP LOC MRT MTBI PKW SHT Cranielle Computertomographie Computertomographie Elektroenzephalographie Elektrokardiographie Glasgow-Coma-Scale Halswirbelsäule Intracranial pressure Bewusstseinsverlust Magnet-Resonanz-Tomographie Mild traumatic brain injury Personenkraftwagen Schädel-Hirn-Trauma

9 1. Einführung 1.1 Allgemeines Pro Jahr erleiden etwa 2.000 von 1.000.000 Einwohnern ein Schädel-Hirn-Trauma, davon sind 600 Fälle schwer und 200 haben einen tödlichen Ausgang (4, 12). In der chirurgischen Abteilung der Universitätsklinik Freiburg werden pro Jahr ca. 500 Patienten mit Schädel- Hirn-Trauma behandelt. Ungefähr 3.0% der scheinbar leichten Fälle haben jedoch behandlungsbedürftige, intracranielle Befunde (2). Ein Schädel-Hirn-Trauma ist definiert als ein klinisch feststellbarer oder radiologisch nachweisbarer Schaden oder eine Störung des Gehirns und der Gehirnnerven, sowie mögliche Verletzungen von Haut und Knochenschädel. Als offenes Schädel-Hirn-Trauma gilt eine Verletzung des Gehirns bzw. der Dura mater, etwa unter einer Weichteilverletzung mit Knochenfraktur. Besteht keine Verbindung zwischen Liquorraum und äußerem Millieu, liegt ein geschlossenes Schädel-Hirn-Trauma vor. Fälle von offenem Schädel-Hirn-Trauma unterliegen keiner besonderen Einteilung nach dem Schweregrad. Ein offenes Schädel-Hirn-Trauma ist immer eine schwere Verletzung, da ein Austritt von Liquor, Blut oder Hirngewebe, sowie das Eindringen von pathogenen Keimen droht. Die Klassifikation der Patienten mit geschlossenem Schädel-Hirn-Trauma kann nach verschiedenen Skalen geschehen. Maßgebend sind dabei Angaben über Bewusstlosigkeit und Amnesie sowie der bei Aufnahme erhobene Untersuchungsbefund (7, 13, 19). Nach der klassischen neurologischen Einteilung werden Commotio cerebri, Contusio cerebri und Compressio cerebri unterschieden (19). Die Schwere des Traumas hängt dabei im wesentlichen von der Stärke der beim Trauma auftretenden Kräfte ab (13). Als Commotio wird eine traumatisch bedingte, voll reversible und kurzzeitige funktionelle Störung des Gehirns ohne morphologische Schäden bezeichnet. Sie geht einher mit kurzer Bewusstlosigkeit (<30 Minuten) und anterograder und retrograder Amnesie (bis 24 Stunden) (13).

10 Die klinische Diagnose beruht auf folgenden Zeichen: Verwirrung, Bewusstseinsverlust, Amnesie und fokal-neurologische Defizite (13). Darüber hinausgehende Verletzungen werden als Contusio cerebri bezeichnet. Es liegt dabei eine morphologische Schädigung des Gehirns vor. Diese kann etwa im Rahmen einer Quetschung, aber auch durch Gewebezerreißungen entstehen. Je nach Schädigungsort manifestieren sich verschiedene Symptome, sog. neurologische Herdsymptome. Dies können Paresen, Aphasie oder Hirnnervenausfälle sein, in seltenen Fällen treten posttraumatische epileptische Anfälle auf. Eine leichte Contusio cerebri besteht, wenn die Bewusstlosigkeit nicht länger als eine Stunde anhält, und der Patient nach 24 Stunden wieder orientiert ist. In Abgrenzung dazu versteht man unter einer schweren Contusio cerebri Fälle mit einer Bewusstlosigkeit länger als 24 Stunden. Die sog. Compressio cerebri bezeichnet Zustände mit sekundärer Hirnschädigung durch erhöhten intracraniellen Druck. Dieser tritt am häufigsten in Form eines traumatischen Hirnödems auf. An zweiter Stelle für die Entwicklung eines erhöhten intracraniellen Drucks stehen die traumatischen, intracraniellen Blutungen epidurales, subdurales, subarachnoidales oder intrazerebrales Hämatom. Zeichen einer Compressio cerebri sind motorische Unruhe, Eintrübung des Bewusstseins, Anstieg des systolischen Blutdrucks, Veränderungen der Atmung, eingeschränkte Pupillenreaktion und Bradykardie (19). Durch eine supratentorielle Raumforderung kann es zur Mittelhirneinklemmung und damit zum akuten Mittelhirnsyndrom kommen. Dieses geht einher mit ungezielten Massenbewegungen und tiefer Bewußtlosigkeit, später mit Streckkrämpfen. Im Verlauf kommt es zu allgemeiner Tonussteigerung, Dysregulation von Kreislauf und Atmung und vegetativer Entgleisung, sowie einer Beeinträchtigung von Augenbewegungen und Pupillenreaktion. Wird die Raumforderung nicht beseitigt, kommt es zum Bulbärhirnsyndrom mit Einklemmung des Medulla oblongata und tiefer Bewusstlosigkeit, fehlenden Streckkrämpfen, fehlender Reaktion auf Schmerzreize, inadäquater Pupillenreaktion und stark beeinträchtiger vegetativer Regulation. Das Bulbärhirnsyndrom endet meist tödlich durch Atemstillstand und Kreislaufzusammenbruch. Neben der beschriebenen Einteilung gibt es noch die Möglichkeit, die Fälle mit Schädel-Hirn- Trauma in die Schweregrade 1 3 einzuteilen. Diese Einteilung geht auf Toennis und Loew (1953) zurück (19).

11 Das Schädel-Hirn-Trauma Grad 1 ( leicht, gedeckt, Glasgow-Coma-Scale (siehe unten) 13-15 (14, 44)) deckt sich dabei in etwa mit der Commotio cerebri. Unter Grad 1 werden Fälle mit kurzdauernder Bewusstlosigkeit, sowie anterograder und/oder retrograder Amnesie verstanden, die eine komplette Remission aller Symptome (Erbrechen, Kopfschmerzen) innerhalb 5 Tage zeigen. Im amerikanischen Raum entspricht das Schädel-Hirn-Trauma Grad 1 etwa dem Mild Traumatic Brain Injury (MTBI), welches dem American Congress of Rehabilitation Medicine zufolge bei einer Bewusstlosigkeit von unter 30 Minuten, einem Glasgow-Coma-Scale- Wert von 13-15 und einer posttraumatischen Amnesie von weniger als 24 Stunden vorliegt (13). Ein Schädel-Hirn-Trauma Grad 2 ( mittelschwer, gedeckt, GCS 9-12) besteht, wenn die Bewusstlosigkeit bis 30 Minuten anhält und die Symptome länger als 5 Tage anhalten. Es deckt sich in etwa mit der leichten Contusio cerebri. Allgemeine Symptome wie Zirkulationsstörungen, Schockzustand und Atmungsveränderungen sind ausgeprägter als bei dem Schädel-Hirn-Trauma Grad 1. Es können leichte neurologische Herdbefunde bestehen. Bei Schädel-Hirn-Trauma Grad 3 ( schwer, gedeckt, GCS < 9) besteht eine Bewusstlosigkeit länger als 30 Minuten, motorische Unruhe und neurologische Herdbefunde. Atem- und Kreislaufsstörungen sind im Vergleich zu den anderen Stadien stark ausgeprägt. Als Ursache eines Schädel-Hirn-Traumas kommt zum Beispiel in Frage: einfache Stürze mit Beteiligung des Kopfes, Verkehrsunfälle oder andere Prozesse mit Gewalteinwirkung auf den Schädel. Eine wichtige Rolle nimmt das Schädel-Hirn-Trauma bei Verkehrsunfällen mit polytraumatisierten Patienten ein, dort stellt es die häufigste Todesursache dar. Die bei einem Schädel-Hirn-Trauma auftretenden Verletzungen werden allgemein in primäre und sekundäre Schädigungen eingeteilt. Unter primären Verletzungen versteht man jene, die im Augenblick des Traumas entstehen. In dieser Kategorie finden sich Weichteilverletzungen des Schädels (Haut, Galea, Periost oder Muskulatur), die je nach Verletzungsart durch ihre starke Vaskularisierung zu extracraniellen Hämatomen und starken Blutungen führen können. Wie bei jeder offenen Verletzung besteht auch hier immer eine Infektionsgefahr. Ebenfalls primärer Natur sind die knöchernen Schädelverletzungen, die je nach Lokalisation unterschiedlich bezeichnet werden. So finden sich Calottenfrakturen, Schädelbasisfrakturen oder Frakturen des Gesichtsschädels. Calottenfrakturen bergen dabei direkte Gefahr für die Patienten, wenn eine Impressionsfraktur (Verlagerung von Knochenanteilen nach Innen), eine Gefäßverletzung mit nachfolgender

12 Gefahr der intracraniellen Hämatombildung oder eine Verletzung des Hirngewebes vorliegt. In diesen Fällen ist eine operative Versorgung nötig. Frontobasale Frakturen, also Brüche der vorderen Schädelbasis, sind äußerlich oft an einem Brillen- oder Monokelhämatom zu erkennen und können durch eine Verletzung der basalen Dura mater zur Rhinoliquorrhoe führen. Frakturen des Felsenbeins temporo- oder laterobasale Frakturen können je nach Frakturverlauf zu Blutungen oder Liquorfluss aus Nase oder Ohr führen. Durch die anatomischen Gegebenheiten kommen auch Verletzungen des Gleichgewichtsorgans oder des Ohres vor. Letztere können Taubheit verursachen. Wichtigste Komplikationen bei den Knochenfrakturen stellen intracranielle Gefäßverletzungen oder die Bildung von Liquorfisteln mit Infektionsgefahr dar (19). Kommt es im Rahmen einer Fraktur zu einer Verletzung der harten Hirnhaut (Dura mater), so steht der Liquorraum mit der Außenwelt in Verbindung und man spricht von einem offenen Schädel-Hirn-Trauma. Schwere entzündliche Komplikationen können die Folge sein. Kommt es durch das Trauma zur Verletzung des Gehirns, spricht man von einer primären Hirnverletzung, die man in diffuse und lokalisierte Schädigungen unterteilen kann. Diffuse Hirnverletzungen treten etwa im Rahmen einer Schädelprellung oder einer Gehirnerschütterung auf und äußern sich in Symptomen wie Bewusstseinstrübung bis hin zur Bewusstlosigkeit, Amnesie und vegetativen Störungen (z.b. Übelkeit, Erbrechen, Kreislaufstörungen). Diese Störungen sind in der Regel voll reversibel. Unter lokalisierten Verletzungen versteht man zelluläre Schädigungen, aber auch großflächige Kontusionen oder Lazerationen des Gehirngewebes. Sie entstehen durch direkte mechanische Einwirkung auf einen Hirnbereich. So kommt es beispielsweise bei einem Sturz auf den Hinterkopf zu einer occipitalen Kontusion und zu einer frontalen (Contre-Coup) Kontusion des Gehirns. Direkt durch das Trauma verursachte Gefäßverletzungen meningealer oder zerebraler Blutgefäße können zu Einblutungen und somit zu intracraniellen Hämatomen führen. Diese gehören jedoch zu den sekundären Verletzungen.

13 Als sekundär werden solche Verletzungen bezeichnet, die nicht im Augenblick des Traumas entstehen, sondern erst in der Zeit danach. Ein wichtiger Aspekt der Behandlung eines Schädel-Hirn-Traumas ist die Verhinderung dieser sekundären Verletzungen. In den ersten Stunden nach dem Trauma droht besonders die Gefahr einer raumfordernden intracraniellen Blutung oder einer Hirnschwellung, später auch die Ausbildung eines Hirnödems, welches aber erst nach 2 bis 4 Tagen sein volles Ausmaß erreicht (74). Im Verlauf können sich chronische Subduralhämatome, Hygrome, Liquorzirkulationsstörungen, entzündliche Komplikationen oder eine posttraumatische Epilepsie manifestieren (13). Das Ausmaß dieser Komplikationen wird wesentlich von den primären Verletzungen, also von der Stärke des Traumas bestimmt (2). Für die akute Behandlung am wichtigsten sind dabei die intracraniellen Hämatome mit bedrohlicher Raumforderung und Massenverschiebungen und sonstige Steigerungen des intracraniellen Druckes (13, 22, 27, 43). Dieser spielt eine entscheidende Rolle für die pathologischen Auswirkungen der Komplikationen, da es bei einer pathologischen Erhöhung des intracraniellen Drucks zu einer cerebralen Minderperfusion kommen kann. Eine cerebrale Hypoxie ist dann die Folge. Durch die Massenverschiebungen kommt es zur oben beschriebenen Compressio cerebri mit Einklemmung des Mittelhirns und der Medulla oblongata und nachfolgenden tödlichen Durchblutungsstörungen. Aus Gründen der besonderen Relevanz für die vorliegende Studie werden die einzelnen Typen der intracraniellen Hämatome im Folgenden kurz vorgestellt: a. Epiduralhämatom Epiduralhämatome erstrecken sich zwischen Dura mater und Schädelknochen. Die häufigste Ursache ist eine Blutung aus der eingerissenen Arteria meningea media meist durch eine temporale Calottenfraktur. Es kommen aber auch andere Lokalisationen oder Hämatome venösen Ursprungs vor (74). Nach einem initialen Schädel-Hirn-Trauma kommt es typischerweise zu einem freien Intervall ohne Symptome bei klarer Bewusstseinslage (13). Dies kann zwischen wenigen Minuten bis zu Stunden dauern (48), in seltenen Fällen auch Tage. Es folgt eine Verschlechterung des Zustandes mit motorischer Unruhe, zunehmender Bewusstseinseintrübung und bei fortgeschrittenem Verlauf einseitige Mydriasis durch Mittelhirneinklemmung (74).

14 Eine neurochirurgische Intervention mit Hämatomausräumung ist Therapie der Wahl (19). b. Intrazerebrales Hämatom Kontusionsblutung Kommt es bei der Kontusion von Hirnteilen zur Zerreißung von Gefäßen in diesem Abschnitt, kommt es zu sogenannten Rhexisblutungen. Sie äußern sich in neurologischen Herdbefunden je nach Lokalisation -, Bewusstseinseintrübungen und anderen Zeichen der Hirndruckerhöhung (74). c. Akutes Subduralhämatom Subdurale Hämatome befinden sich zwischen der Dura mater und der Oberfläche des Gehirns. Sie entstehen durch Blutungen aus kortikalen Gefässen oder venösen Blutleitern, etwa im Bereich einer Kontusion (74). Die Symptomatik entspricht etwa der des epiduralen Hämatoms. Allerdings liegen in den meisten Fällen stärkere primäre Hirnverletzungen vor, so dass ein freies Intervall seltener zu beobachten ist. Die Prognose des akuten Subduralhämatoms ist aus diesem Grund schlechter. d. Subarachnoidalblutung Blutungen in den Liquorraum entstehen durch den Einriß pialer oder arachnoidaler Gefäße. Folgen können durch Vasospasmen ausgelöste Hirninfarkte oder ein Hydrocephalus aresorptivus durch Liquorresorptionsstörungen sein (je nach Ausmaß Liquorshunting oder Lumbalpunktion als Therapie) (74).

15 1.2 Diagnostik Zur Diagnostik und Beurteilung des Patientenstatus stehen dem Arzt eine Reihe von Möglichkeiten zur Verfügung: - Eigen- und Fremdanamnese (besonders Amnesie und Bewusstseinsverlust) Informationen über einen möglichen Bewusstseinsverlust oder eine posttraumatische Amnesie sind sehr wichtig, um die Schädel-Hirn-Trauma klassifizieren zu können. Neben vorhandenen primären Verletzungen sind diese die wichtigsten Kriterien, um die Grade das Traumas zu differenzieren. Bei Amnesie wird dabei eine antegrade Form und eine retrograde Form unterschieden. Patienten mit einer antegraden Amnesie können sich an Ereignisse nach dem Trauma nicht mehr erinnern, während Patienten mit einer retrograden Amnesie keine Erinnerung an die Zeit vor dem Trauma haben. Es können bei einem Patienten beide Amnesieformen oder nur eine von beiden vorliegen. Zwischen der posttraumatischen Amnesie, der Dauer des Bewusstseinsverlustes und der axonalen Schädigung des Gehirns besteht ein direkter Zusammenhang (12, 13). - Beurteilung des Bewusstseins Der behandelnde Arzt kann mit der Beurteilung des Bewusstseins wache und orientierte Patienten von denen mit pathologischen Bewusstseinszuständen abgrenzen. Bei eingetrübten, agitierten oder verlangsamten Patienten besteht immer die Gefahr einer traumatischen Hirnschädigung, sowohl primär als auch sekundär, wie oben beschrieben. Besonders wichtig ist auch die Beobachtung des Verlaufs, da eine Verschlechterungen des Bewusstseins Zeichen einer sekundären Hirnschädigung sein kann und ein frühes Erkennen und Behandeln nötig ist (26, 27) - Der Glasgow-Coma-Scale Der Glasgow-Coma-Scale (GCS) dient der Erfassung des Patientenstatus bezogen auf die Parameter verbale Reaktion, Augenöffnen und motorische Reaktion (14). Dem Patienten wird dabei je nach Reaktionsmuster eine Punktzahl zwischen 3 und 15 zugeordnet, wobei 15 einem Patienten mit in den untersuchten Kriterien adäquaten Reaktionen entspricht, während ein Patient mit einem GCS-Wert von 3 weder eine motorische Reaktion auf einen Schmerzreiz, eine verbale Reaktion, noch Augenöffnen auf jeglichen Reiz zeigt.

16 Die Aussagefähigkeit des GCS-Wertes ist bereits von vielen Studien untersucht worden und bildet eine wichtige Grundlage zur Einstufung des Patienten, sowie der Entscheidung über die weitere Behandlung beziehungsweise die weiteren diagnostischen Schritte. - Neurologische Untersuchung Die neurologische Untersuchung bei Aufnahme des Patienten dient zur Diagnose von hauptsächlich primär entstandenen Hirnverletzungen. Sie überlappt mit den Gesichtspunkten, die schon zur Beurteilung des Bewusstseins und zur Glasgow-Coma- Scale gesagt wurden. Neurologische Auffälligkeiten können dabei sein: gestörte Pupillenreflexe/Anisokorie, Sprachstörungen, verwaschene Sprache, starke Übelkeit/Erbrechen, verminderte Motorik/motorische Ausfälle, Störung der Muskeldehnungsreflexe, Parästhesien, Sensibilitätsstörungen. Sensible, sensorisch oder motorische Ausfälle von (Hirn-)Nerven können wie die genannten Parameter auf fokale Schädigungen hinweisen. Während der Überwachungsphase ist die neurologische Verlaufkontrolle ebenso wie die Kontrolle der Vigilanz ein wichtiger Parameter zur frühzeitigen Diagnose intracranieller Komplikationen (7). - Monitoring/Verlaufsbeobachtung Besonders beim schweren Schädel-Hirn-Trauma erfolgt eine Überwachung des Patientenstatus über ein kontinuierliches Monitoring der wichtigsten Paramter. Allgemein (12): - Puls, arterielle Blutdruckmessung, zentraler Venendruck, EKG - Flüssigkeitsbilanz - Täglich (auch mehrfach): Blutbild, Gerinnung, Osmolalität (Serum, Urin), Laktat, Urinelektrolyte - Gegebenenfalls Liquorpunktion (Zellzahl, Eiweiß) - Hygienische Untersuchung von Trachealsekret, Urin und Liquor Speziell (12): - Intracranieller Druck (ICP)

17 - Zerebraler Perfusionsdruck - EEG, evozierte Potentiale - Transcranielle Dopplersonographie zur Messung der Durchblutung - Zerebrale Oxygenierung - Kontrolle radiologischer Befunde Eine Blutuntersuchung auf Alkohol oder andere Drogen sollte ebenfalls durchgeführt werden (13). Beim leichten Schädel-Hirn-Trauma reicht eine engmaschige Verlaufskontrolle der Pupillenreaktion, der Vigilanz und der Vitalwerte Puls und Blutdruck aus. Dies ist nötig, da es in einem kleinen Prozentsatz der Patienten zur Befundverschlechterung mit verschiedenen Ursachen kommen kann (32). Dieser Überwachung der Patienten kommt besondere Wichtigkeit zu, da ein frühes Erkennen und Behandeln von traumatischen, intracraniellen Hämatomen die Prognose der Patienten erheblich verbessert (20-23). Verschiedene Autoren haben bereits gezeigt, dass eine nicht ausreichende Überwachung zu einem starken Ansteigen der Mortalität in der Gruppe der Patienten mit scheinbar leichtem Schädel-Hirn-Trauma führen kann (7, 26). - Röntgenologische Untersuchung des Schädels Diese Untersuchung wird in den meisten Krankenhäusern routinemäßig durchgeführt, auch wenn einige Studie die Bedeutsamkeit des Schädel-Röntgens für bestimmte Patientenpopulationen in Frage stellen. Die Aufnahmen dienen zur Diagnose von knöchernen Frakturen des Schädels oder von intracraniellen Lufteinschlüssen, die auf ein offenes Schädel-Hirn-Trauma hinweisen. Grössere Lufteinschlüsse lassen sich bereits im Röntgenbild erkennen (74). Röntgenaufnahmen der Halswirbelsäule sollten durchgeführt werden, wenn ein HWS- Trauma vermutet wird. Bei wachen und orientierten Patienten ohne Nackenbeschwerden oder Schmerzen ist eine HWS-Aufnahme nicht nötig (13). Thoraxaufnahmen oder solche von anderen Wirbelsäulensegmenten sollte bei klinischer Indikation durchgeführt werden, ebenso ein CT oder MRT der HWS (13).

18 - EEG Das Elektroenzephalogramm (EEG) dient beim Schädel-Hirn-Trauma zum Nachweis fokaler oder diffuser Störungen des Gehirns (9). Zeigt sich im EEG eine diffuse Verlangsamung der Grundaktivität, spricht das beim wachen Patienten für eine leichte, mäßige oder schwere Funktionsstörung. Ursachen können z.b. erhöhter intracranieller Druck, Intoxikation, Enzephalitis, Demenz oder Durchblutungsstörungen sein. Der komatöse Patient zeigt schwere Allgemeinveränderungen (15). Wird eine lokalisierte Verlangsamung der Grundaktivität, lokale Abflachung oder Dysrhytmie gefunden, kann ein lokaler Hirnschaden die Ursache sein (15). Beim Schädel-Hirn-Trauma spielen Allgemeinveränderungen durch erhöhten Hirndruck und die Herdbefunde durch lokalisierte Gewebsschädigungen eine Rolle. Das EEG ist insgesamt sehr sensitiv auf Contusionsherde (8). Es kann aus diesem Grund zur Diagnose der Contusio cerebri bzw. zu deren Ausschluss herangezogen werden. In der Universitätsklinik Freiburg erfolgt ein EEG auf Anordnung eines neurologischen Konsils, hauptsächlich bei Patienten, die bei der neurologischen Untersuchung einen auffälligen Befund zeigten. Bestätigt sich im EEG ein pathologischer Befund, wird dies mittels einer CT genauer abgeklärt, um intracranielle Druckerhöhungen, etwa durch Blutungen oder Hirnödem, oder lokalisierte Hirnschäden auszuschliessen. - Schädel-CT/MRT Das CT gilt heute als Mittel der Wahl zur intracraniellen Diagnostik bei Schädel-Hirn- Traumen (6,15). Es gibt zwar Studien, die für das MRT einen noch grösseren Nutzen nachweisen (6), allerdings lässt sich ein MRT aus ökonomischen Gründen leider nicht in solchem Umfang durchführen, wie es für die CT möglich ist. Das Verfahren der CT beruht auf einer computerisierten Messung von Dichteunterschieden im Gewebe (15). In der Bildgebung lassen sich deshalb Hirnsubstanz, Liquorräume, Knochen aber auch Blutungen, ödematöse Bezirke, Ischämien und sonstige Gewebeveränderungen voneinander abgrenzen. In der Universitätsklinik Freiburg werden wache und orientierte Patienten ohne auffällige Befunde nicht einer CT unterzogen. MRT wurden bei den Patienten unserer Studie nicht durchgeführt. Dagegen dient die CT bei Patienten mit pathologischen Befunden in der

19 neurologischen Untersuchung, bei der Beurteilung des Bewusstseins, im Schädel-Röntgen oder im EEG zum Ausschluss intracranieller Blutungen und Läsionen (7). Bei Patienten, die während der Überwachung eine sekundäre Verschlechterung des Zustandes zeigen, ist die CT ebenfalls Mittel der Wahl zur weiteren Abklärung. 1.3 Behandlung Die Patienten mit leichtem Schädel-Hirn-Trauma unserer Studie lassen sich in vier Kategorien einteilen: - initial unauffällige Patienten mit unauffälligem Verlauf - initial unauffällige Patienten mit auffälligem Verlauf - initial auffällige Patienten mit Remission im Verlauf und ohne behandlungsbedürftigen intracraniellen Befund - initial auffällige Patienten mit einem behandlungsbedürftigen intracraniellem Befund Die initiale Diagnostik dient dazu, Patienten mit bereits bestehenden Symptomen und Verletzungen zu identifizieren und adäquat zu behandeln. Die sich daran anschliessende Überwachungsphase soll behandlungsbedürftige Fälle sekundärer Verletzungen zu Tage fördern. Bei Aufnahme werden eigen- oder fremdanamestisch Daten bezüglich Unfallursache, Bewusstlosigkeit und Amnesie, sowie über die Einnahme von Antikoagulantien oder über bestehende Vorerkrankungen erhoben. Die Patienten werden dann einer neurologischen Untersuchung des aufnehmenden Arztes unterzogen, außerdem wird in den allermeisten Fällen (in unserer Studie bei über 90% der Fälle) der Schädel geröngt, sowie Blut für die nötige Labordiagnostik abgenommen. Erweist sich der Patient als unauffällig, besteht die weitere Behandlung in einer 24-stündigen, intensivmedizinischen Überwachung. In dieser Zeit findet zusätzlich noch ein neurologisches Konsil statt. Wenn dieses ebenfalls keine unauffälligen Befunde ergibt, wird der Patient bei Beschwerdefreiheit nach 24 Stunden entlassen. Ist der Patient bei Aufnahme auffällig, etwa durch eine Bewusstseinsstörung, einen neurologischen Herdbefund oder ein pathologisches Röntgenbild, wird in der Regel eine CT veranlasst, um eine intracranielle Blutung, eine behandlungsbedürftige Fraktur, eine

20 Hirnkontusion oder andere intracranielle Komplikationen auszuschliessen. Zeigt die CT einen pathologischen Befund, wird die entsprechende Therapie eingeleitet. Ist die CT unauffällig, wird der Patient weiterhin intensivmedizinisch überwacht und nach 24 Stunden bzw. Beschwerdefreiheit entlassen. Fällt bei dem neurologischen Konsil ein pathologischer Befund auf, wird ein EEG oder eine CT zur Abklärung veranlasst. Zeigt das EEG Allgemeinverändeurng oder einen Herdbefund, die auf intracranielle Befunde schliessen lassen, kann eine CT durchgeführt werden. Ist die CT auffällig, wird entsprechend therapiert, ansonsten erfolgt die weitere Überwachung bis 24 Stunden nach Trauma bzw. Beschwerdefreiheit. Verschlechert sich während der 24-stündigen Überwachung der Zustand des Patienten (Bewusstseinseintrübung, neurologische Befunde etc.), wird sofort eine CT zur genauen Abklärung veranlasst. Je nach CT-Befund erfolgt die weitere Abklärung wie oben beschrieben. Grafisch dargestellt ergibt sich folgender Algorithmus:

21 Derzeitiger Behandlungsalgorithmus Aufnahme Erhebung der Patientendaten, Blutentnahme, Erfassung anamnestischer Daten, Einstufung der Schwere des Traumas Untersuchung Untersuchung des Bewußtseinszustandes, sowie des neurologischen Status (Pupillen, Motorik etc.) Apparative Diagnostik obligatorisch Schädel-Röntgen, EEG auf Anordung des neurologischen Konzils auffällig unauffällig Schädel-CT Abklärung auffällig unauffällig Therapie Intensivmedizinische Überwachung - 24 Stunden bzw. bis Beschwerdefreiheit auffällig unauffällig CT Bei Befundverschlechterung Flussdiagramm 1: Bisheriger Behandlungsalgorithmus bei leichtem Schädel-Hirn-Trauma

22 Gegenstand verschiedener Studien ist immer wieder die Frage, wie eine Klassifikation der leichten Schädel-Hirn-Verletzungen vorzunehmen ist, um eine Abgrenzung der Fälle mit erhöhtem Risiko der sekundären Verletzungen zu erhalten. Unter ähnlichem Gesichtspunkt werden die nötigen diagnostischen Maßnahmen diskutiert, da eine umfassende und damit kostspielige Abklärung bei den meisten Patienten nicht nötig ist, in einigen wenigen Fällen jedoch immer wieder eine intracranielle Blutung als Hauptkomplikation mit eventuellen neurochirurgischen Konsequenzen zu Tage fördert (46). Ebenfalls umstritten ist die Frage, ob und wie lange eine Überwachung der Patienten nach leichtem Schädel-Hirn-Trauma erfolgen sollte (4, 7, 32).

23 Ziel dieser retrospektiven Studie ist die Klärung folgender Fragen: Lassen sich Patienten mit bestimmten Risikofaktoren oder Prädiktoren für vorliegende intracranielle Blutungen oder für eine verspätete intracranielle Blutung isolieren? Ist das Risiko einer verspäteten intracraniellen Blutung bei einem Teil der Patienten vertretbar klein genug, dass sie nicht intensivmedizinisch, sondern auf einer Tagesstation überwacht werden können? Ist die derzeit durchgeführte Diagnostik effektiv zur Entdeckung von bestehenden und sich entwickelnden intracraniellen Hämatomen? Wie müsste die effektive Diagnostik von Commotio-cerebri-Fällen nach unserer Definition im Sinne eines Flussdiagrammes aussehen, um Patienten mit dem Risiko eines Hämatoms und Patienten ohne ein solches Risiko zu erkennen und einer angemessenen Behandlung zuzuführen?

24 2. Patienten und Methoden Die vorliegende retrospektive Studie umfasst 464 Patienten, die während einer 24-monatigen Periode von Januar 1996 bis Dezember 1997 auf der chirurgischen Intensivstation 3/4 der Universitätsklinik Freiburg wegen Commotio cerebri in Behandlung waren. Die Daten wurden retrospektiv anhand der Krankenakten erhoben. Bei der Auswahl unserer Patientenpopulation ging es uns zunächst um einfache, brauchbare und klinisch wichtige Kriterien, um Fälle mit leichtem, geschlossenem Schädel-Hirn-Trauma aufzunehmen und die schweren Fälle auszuschließen. Unser Augenmerk legten wir dabei auf das Vorhandensein von Amnesie, Bewusstlosigkeit und auf den neurologischen Aufnahmebefund. Als Einschlusskriterien wurden demnach festgelegt: - Bewusstseinsverlust oder Amnesie vorhanden oder nicht sicher auszuschließen - Wach bis somnolent bei Aufnahme, jedoch nicht bewusstlos/sediert - Geschlossenes Schädel-Hirn-Trauma Des weiteren schlossen wir nur Fälle ein, die nach dem Unfall direkt in der Universitätsklinik Freiburg aufgenommen wurden und nicht zuvor in ein anderes Haus eingeliefert wurden. So erhielten wir eine Population von Patienten mit geschlossenem Schädel-Hirn-Trauma, das nach den genannten Kriterien in allen Fällen als Commotio cerebri oder leichte Contusio einzustufen ist. Grundlage der Datenerfassung war ein Erhebungsbogen, der für die Studie aufgrund der zu messenden Variablen erstellt wurde (siehe Anhang). Die Dateneingabe, Aufbereitung und statistische Auswertung erfolgte mittels SPSS (statistical program for social sciences).

25 Die Population der Studie bestand aus 464 Fällen. Statistische Analysen für univariate Signifikanzen wurden mit dem Student-t-Test durchgeführt. Es wurde stets ein Signifikanzniveau von α = 0,05 gewählt.

26 3. Ergebnisse Die hier dargestellten Daten wurden in Form verschiedener Abbildungen und Tabellen aufgearbeitet. Es handelt sich ausschließlich um Daten aus den erhobenen Fragebögen. Zur besseren Überschaubarkeit wurden die jeweiligen Besonderheiten kurz in einem erklärenden Text hervorgehoben. 1. Geschlecht Geschlechterverteilung männlich weiblich Abbildung 1. Die Geschlechterverteilung der Stichprobe zeigt ein deutliches Übergewicht der männlichen (67,5%) gegenüber den weiblichen (32,5%) Patienten mit N = 464.

27 2. Alter Die Altersverteilung ist in Abbildung 2 dargestellt. Der Mittelwert beträgt 36,1 Jahre mit einer Standardabweichung von 20,9 Jahren. Patientenzahl 120 100 80 60 40 20 0 1-10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 91-100 Abbildung 2: Altersverteilung Abbildung 2 zeigt, dass das Maximum in der Altersgruppe von 21 30 Jahren lag. Zu dieser Gruppe zählten 100 Patienten (21,55%). Patienten zwischen 11 und 40 Jahren stellten mit 268 Fällen den grössten Teil der beobachteten Patienten (57,75%). 3. Unfallursache Zur Erfassung der Unfallursache wurden die Fälle in 11 Kategorien eingeteilt. In 19 Fällen konnte die Unfallursache nicht ermittelt werden, sodass sich ein N von 445 ergibt. Die untenstehende Tabelle ist nach absteigender Häufigkeit geordnet. Unfallursache Fallzahl Prozent Sturz aus dem Stand/Treppe 127 27,4 Unfall als Rad/Mopedfahrer 115 24,8 Unfall als PKW-Insasse 59 12,7 Sturz aus 2-5 m Höhe 39 8,4 Schlägerei 35 7,5 Unfall als Fussgänger 17 3,7 Im Rahmen eines Krampfanfalls 16 3,4 Durch einen Gegenstand 16 3,4 Synkope 11 2,4 Unfalls als Motorrradfahrer 7 1,5 Sturz aus grosser Höhe 3 0,6 Nicht bekannt 19 4,1 Tabelle 1: Häufigkeiten und Prozente der Unfallursachen

28 Sturz aus dem Stand oder eine Treppe hinab stellt die häufigste Unfallursache dar (27,4%). Etwa den gleichen Stellwert besitzen Unfälle als Radfahrer oder Mopedfahrer. Beide Ursachen zusammen stellen etwa die Hälfte der Fälle (52,2%). Die Kategorie der Rad/Mopedfahrer umfasst insgesamt noch 7 Fälle von Unfällen während Inlineskating, Snowboarding oder Skifahren. 4. Bewußtseinsverlust nach Fremdanamnese Bei 429 (92,5%) Patienten konnten Angaben zu einem möglichen Bewusstseinsverlust gemacht werden. In 183 Fällen (39,4%) lag ein sicherer Bewusstseinsverlust vor, während dieser in 138 Fällen (29,7%) ausgeschlossen werden konnte. Bei 108 (23,3%) Patienten konnte ein Bewusstseinsverlust nicht sicher ausgeschlossen werden ( unklar ). Bewußtseinsverlust 35 108 183 Ja Nein Unklar ohne Angabe 138 Abbildung 3: Bewusstseinsverlust nach Fremdanamnese Im mehr als 50% der Fälle konnte eine Bewusstlosigkeit fremdanamestisch ermittelt werden, während bei fast einem Viertel der Patienten darüber keine sicheren Angaben gemacht werden konnten.

29 5. Dauer des Bewußtseinsverlusts Dauer der Bewußtlosigkeit Patientenzahl 200 150 100 50 0 kein LOC Unklare Dauer 0-5 min 6-15 min 16-30 min ohne Angabe Abbildung 4 zeigt die Dauer des Bewusstseinsverlustes (Loss of consciousness, LOC). In den meisten Fällen konnte die Dauer nicht klar ermittelt werden oder wurde mit bis zu 5 Minuten angegeben. 6. Amnesie Vorkommen von Amnesie Patientenzahl 400 350 300 250 200 150 100 50 0 Unklar Ja Ohne Angaben Abbildung 5. Es zeigt sich, dass der größte Teil der Patienten über eine Amnesie (retround/oder antegrad) klagt (368 Fälle, 79,3%), während der Teil mit unklaren Angaben erheblich kleiner ist, als bei der Erhebung der Bewusstlosigkeit (74 Fälle; 15,9%)

30 7. Dauer der retro- bzw. antegraden Amnesie Dauer der Amnesie 200 Patientenzahl 150 100 50 0 retrograd antegrad keine unklar wenige min bis 30 min bis 6 h bis 24 h ohne Angaben Abbildung 6 zeigt, dass die antegrade Amnesie im Vergleich zur retrograden Amnesie überwiegt. Die meisten Fälle der zeitlich einzuordnenden antegraden Amnesie finden sich in der Kategorie bis 30 Minuten (99 Fälle, 21,3%), während die retrograde Amnesie meist nur von kürzerer Dauer ist (Kategorie wenige Minuten enthält 59 Fälle, 12,7%). Die retrograde Amnesie lässt sich in den allermeisten Fällen jedoch nicht nachweisen (188 Fälle, 40,5%) oder nicht näher eruieren (125 Fälle mit unklarer retrograder Amnesie, 26,9%). Unklare antegrade Amnesie lag in 138 Fällen (29,7%) vor.

31 8. Einstufung in die GCS durch medizinisches Personal am Unfallort Glasgow-Coma-Scale Patientenzahl 70 60 50 40 30 20 10 0 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 GCS GCS-Wert Abbildung 7 zeigt die Einstufung von 137 Fällen in die GCS durch einen anwesenden Notarzt am Unfallort. Der überwiegende Teil erhielt Punktezahlen von 15 (48,2%) oder 14 (24,8%). In 327 Fällen konnte aus den Akten kein GCS ermittelt werden. Es ist anzumerken, dass es sich um den GCS-Wert handelt, der am Unfallort erhoben wurde. Der Zustand der Patienten mit einem sehr niedrigen GCS-Wert besserte sich bis zur Aufnahme im Krankenhaus, sodass die Diagnose eines leichten Schädel-Hirn-Traumas gestellt bzw. die Einschlusskriterien der Studie erfüllt wurden.

32 9. Verzögerung zwischen Unfall und Aufnahme in die Klinik Verzögerung zwischen Unfall und Aufnahme 74% 3% keine wesentliche Verzögerung (0-2 h) mäßige Verzögerung (2-6 h) grössere Verzögerung (6-8 h) keine Angaben 21% 2% Abbildung 8 zeigt, dass in fast drei von 4 Fällen keine wesentliche Verzögerung zwischen Unfallzeitpunkt und Einlieferung in die Universitätsklinik auftrat, während in weiteren 21 % eine sichere Einordnung in die gewählten Kategorien nicht möglich war 10. Bewusstseinszustand bei Aufnahme Patientenzahl 500 400 300 200 100 0 orientiert/wach agitiert verlangsamt ohne Angaben

33 Abbildung 9 zeigt, dass in 384 (=82,8%) von 464 Fällen bei Aufnahme ein orientierter und wacher Patient dokumentiert wurde. Daneben wurde am häufigsten ein somnolent/getrübter Zustand beobachtet (47 Fälle = 10,1%). 11. Diagnostik bei auffälligem Bewusstseinszustand Prozent 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Schädel- Röntgen Schädel-CT EEG unauffälliger Bewußtseinszustand auffälliger Bewußtseinszustand Abbildung 10 vergleicht die weitergehende Diagnostik der Patienten mit auffälligem Bewusstseinszustand mit der Diagnostik von Patienten mit unauffälligem Bewusstseinszustand. Dabei zeigt sich, dass in diesem Kriterium unauffällige Patienten in 25,5 % ein CT erhielten (bei diesen Patienten wurde dann aus anderen Gründen eine CT angeordnet), während dies bei 59,7% der auffälligen Patienten der Fall war. Unauffällige Patienten erhielten in 24,2% ein EEG, bei auffälligen Patienten war dies in 32,5% der Fall. Schädel-Röntgen wurde bei Patienten mit auffälligem Bewusstseinszustand seltener durchgeführt, als bei Patienten mit unauffälligem Bewusstsein.

34 12. Neurologischer Aufnahmebefund Neurologischer Aufnahmebefund Patientenzahl 500 400 300 200 100 0 unauffällig auffällig ohne Angaben Status Abbildung 11 zeigt neben der großen Gruppe unauffälliger Patienten insgesamt 58 Patienten (=12,5%), die sich bei Aufnahme neurologisch auffällig präsentierten. 13. Art der neurologischen Auffälligkeit Patientenzahl 25 20 15 10 5 0 Pupillenreflexe Sprache Anisokorie Motorik Reflexe Sonstiges Abbildung 12. Bei den meisten Patienten zeigt sich demnach eine Beeinträchtigung durch Anisokorie (20 Fälle) oder durch starkes Erbrechen/Übelkeit/Gleichgewichtsstörungen (18 Fälle).

35 14. Diagnostik bei auffälliger Neurologie Prozent 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 unauffällige Neurologie auffällige Neurologie Schädel- Röntgen Schädel-CT EEG Abbildung 13 zeigt, dass in der Patientengruppe der initial neurologisch auffälligen weniger Röntgenaufnahmen des Schädels gemacht wurden (86,2% gegenüber 91,8% in der Gruppe der neurologisch unauffälligen), während in 70,7% ein CT veranlasst wurde (gegenüber 25,4%). Bei der Häufigkeit der durchgeführten EEGs zeigt sich kein so grosser Unterschied; 35,5% gegenüber 24,4%. 15. Puls Pulsverteilung Patientenzahl 160 140 120 100 80 60 40 20 0 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90-99 100-109 110-119 120-129 130-139 140-149 150-159 Pulsschläge/Minute Abbildung 14 zeigt, dass in 141 Fällen (30,4%) der Puls zwischen 80 und 89 lag, während 77 Patienten (16,6%) einen Puls zwischen 90 und 99 und 72 Patienten (15,5%) einen Puls zwischen 70 und 79 hatten. Bei 30 Patienten wurde kein Puls dokumentiert.

36 16. Systolischer Blutdruck Patientenzahl 140 120 100 80 60 40 20 0 70-79 80-89 90-99 100-109 110-119 120-129 130-139 140-149 150-159 160-169 170-179 180-189 190-199 200-209 210-219 220-229 230-239 240-249 250-259 Abbildung 15 zeigt, dass 115 Patienten (24,8%) einen systolischen Blutdruck zwischen 120 und 129 besassen, während bei 88 Patienten (19,0%) der systolische Blutdruck zwischen 130 und 139 lag. In 23 Fällen war kein systolischer Blutdruck dokumentiert. 17. Diastolischer Blutdruck Diastolischer Blutdruck 200 Patientenzahl 150 100 50 0 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90-99 100-109 110-119 120-129 130-139 140-149 150-159 Abbildung 16 zeigt, dass 171 Patienten (36,9%) einen diastolischen Blutdruck von 80 bis 89 mmhg hatten. Bei 24 Patienten (5,2%) wurde kein diastolischer Wert dokumentiert.

37 18. Vergleich der Mittelwerte der einzelnen Patientengruppen Mittelwertvergleich der vegetativen Parameter Freuqenz/sec bzw. mmhg 150 125 100 75 50 25 0 PULS RR-Dia RR-Sys Population Hämatom zweizweitige Befundverschlechterung Abbildung 17 zeigt den Vergleich der Mittelwerte von Puls, diastolischen und systolischen Blutdruck. Zu erkennen ist der hohe Puls in der Gruppe der Patienten mit Hämatom (Puls in 8 Fällen bekannt). Dieser Unterschied zur Population (n = 464) ist signifikant (p<0,05). Die Gruppe der zweizeitigen Befundverschlechterung wurde von 5 Fällen gebildet, der Unterschied zur Population ist nicht signifikant (p>0,05). 19. Schädel-Röntgen Häufigkeit Prozent Fälle ohne Schädelröntgen 32 6,9 Fälle mit Schädelröntgen 421 90,7 Gesamt 453 97,6 Nicht sicher feststellbar 11 2,4 464 100,0 Tabelle 2: Durchführung von Röntgenaufnahmen des Schädels. In etwa neun von zehn Fällen wurde der Patient einem Schädelröntgen unterzogen. In 2,4% konnte keine Angaben gemacht werden, da in den Patientenakten nicht genau dokumentiert wurde.

38 20. Befunde des Schädel-Röntgen Prozent 3,5 4 2,5 3 1,5 2 0,5 1 0 Gesichtsfraktur Calottenfraktur Basisfraktur Abbildung 18 zeigt die Verteilung von Befunden in der Gruppe der 421 Patienten, die einer Röntgenaufnahme des Schädels unterzogen wurden. Am häufigsten wurden Gesichtsfrakturen beobachtet (3,6%). 21. Schädel-CT Häufigkeit Prozent nicht gemacht 315 67,9 gemacht 139 29,9 Gesamt 454 97,8 Keine Angaben 10 2,2 464 100,0 Tabelle 3: Durchführung von Computertomographien des Schädels Bei 139 Patienten (29,9%) wurde ein Schädel-CT durchgeführt. In 10 Fällen konnten aufgrund der ungenauen Dokumentation keine Angaben gemacht werden.

39 22. Indikationen zum Schädel-CT CT-Indikationen Prozent 40 30 20 10 0 Neurologie unklar Antikoagulan... nicht ersichtlich EEG Abbildung 19 zeigt die Verteilung der CT-Indikation. Bewußtseinstörungen (30,93%) stellen mit neurologischen Auffälligkeiten (22,28%) die häufigste Indikation Ebenfalls stark vertreten ist die Gruppe unklare Situationen (17,25%), bei der die CT aus verschiedenen Gründen veranlasst wurde (starke äußerliche Kopfverletzungen, starke Alkoholintoxikation, fortgeschrittenes Patientenalter, unklarer Unfallhergang, Verdacht auf Schädelbasisbruch). Ein EEG führte zu 13,66% der CT-Indikationen und in 8,62% war die CT-Indikation retrospektiv nicht nachzuvollziehen. 23. Befunde des Schädel-CT s Befunde des CT-Schädel Patientenzahl 20 15 10 5 0 Gesichtsfraktur Calottenfraktur Basisfraktur Druckzeichen

40 Abbildung 20 zeigt die Verteilung der Befunde des Schädel-CT s (N = 139). Demnach lag in 19 Fällen (13,66%) eine Fraktur des Gesichtsschädels vor. 13 Fälle (9,35%) wiesen eine Calottenfraktur auf. Schädelbasisbrüche und Hämatome zeigten sich in jeweils 10 Fällen (7,19%). 24. Hämatom und hinweisende Auffälligkeiten Hämatom und hinweisende Auffälligketen Bewußtseinszustand auffällig Patientenzahl 10 8 6 4 2 0 Kriterien Bewußtseinsklar aber neurologisch auffällig Bewußtseinsklar, neurologisch unauffällig, aber im Schädel-Röntgen auffällig Bewußtseinsklar, neurologisch unauffällig, unauffällig im Röntgen, aber mit auffälligem EEG-Befund trotz keiner der obigen Auffälligkeit erfolgt Hämatomentwicklung Abbildung 21. Insgesamt wurden in der Population (N = 464) 10 intracranielle Hämatome nachgewiesen. 7 Fälle zeigten sich bereits bewußtseinsauffällig. 2 Fälle waren zwar bewusstseinsklar, jedoch neurologisch auffällig. 1 Fall war bewusstseinsklar, neurologisch unauffällig, fiel jedoch im Röntgen durch eine Fraktur auf.. Durch diese drei Kriterien fielen alle 10 Hämatomfälle auf. Sehr wichtig ist dabei, dass die Kategorie Bewusstseinsklar, neurologisch unauffällig, unauffällig im Röntgen, aber mit auffälligem EEG-Befund und die Kategorie trotz keiner der obigen Auffälligkeiten erfolgt Hämatomentwicklung nicht auftreten, da diesen keine Patienten zuzuordnen waren.

41 25. Elektroenzephalographie Befunde im EEG 19% unauffällig 25% 56% Allgemeinverände rungen Herdbefund Abbildung 22 zeigt, dass das EEG, welches bei 119 Patienten (25,3%) durchgeführt wurde, in 66 Fällen (55,5%) unauffällig war, während eine grosse Zahl von Patienten entweder einen Herdbefund oder Allgemeinveränderungen zeigten. 26. Intoxikationen Intoxikationen Patientenzahl 350 300 250 200 150 100 50 0 Keine Alkohol anderes Abbildung 23 zeigt, dass 141 Patienten (30,4%) zum Unfallzeitpunkt unter Alkoholintoxikation standen. Dies wurde angenommen, sofern ein entsprechender Laborbefund vorlag oder der Arztbrief entsprechendes erwähnte.

42 27. Blutalkoholspiegel Blutalkoholspiegel Patientenzahl 20 15 10 5 0 0,1-0,5 0,6-1,0 1,1-1,5 1,6-2,0 2,1-2,5 2,6-3,0 3,1-3,5 3,6-4,0 Promille Abbildung 24. Bei 75 von 141 Patienten mit Alkoholintoxikation wurde ein Blutalkoholspiegel dokumentiert. Die Verteilung zeigt, dass ein Blutalkoholspiegel von 1,6 2,5 Promille mit 33 Fällen die grössten Gruppen bildeten (44% aller Fälle mit dokumentierten Blutalkoholspiegel). 28. Vorerkrankungen Häufigkeit Prozent fehlt 1 0,2 keine 292 62,9 vorhanden 171 36,9 Gesamt 464 100,0 Tabelle 4 zeigt, dass etwa zwei Drittel der Patienten eine relevante Vorerkrankung hatten. Die Verteilung ergibt sich aus Abbildung 25.

43 29. Art der Begleiterkrankungen Begleit- und Vorerkrankungen Prozent 30 25 20 15 10 5 0 Kardial Diabetes mell. Epilepsie Apoplex Commotio/SHT anderes Abbildung 25 zeigt die Verteilung der Begleit- und Vorerkrankungen. Mehrfachangaben waren möglich. Die wichtigste Rolle spielen dabei die kardialen Vorerkrankungen (52 Fälle, 11,2%). Unter anderes (111 Fälle, 23,9%) wurden frühere Operationen, Verletzungen etc vermerkt. 30. Begleitverletzungen Häufigkeit Prozent nein 88 19,0 ja 376 81,0 Gesamt 464 100,0 Tabelle 5 zeigt, dass 376 von 464 Patienten neben einer Commotio cerebri noch weitere Verletzungen erlitten hatten. Eine genauere Aufschlüsselung gibt Abbildung 26.

44 31. Art der Begleitverletzungen Begleitverletzungen Prozent 80 60 40 20 0 Organe Thorax/Becken oberfl. Wunden Gesichtsfraktur Abbildung 26 zeigt die Verteilung der Begleitverletzungen. Führend sind dabei oberflächliche Wunden mit 292 Fällen (63,9%), gefolgt von Frakturen des Gesichtsschädels mit 63 Fällen (13,6%) und Wirbelsäulenverletzungen mit 62 Fällen (13,4 %). Die Diskrepanz zu Abbildung 18 bezüglich der Anzahl der Nasenbeinfrakturen ergibt sich aus der Menge der Nasenbeinfrakturen, die nicht sicher im Röntgen diagnostiziert werden konnten. 32. Einnahme von Antikoagulantien Häufigkeit Prozent nein 455 98,1 ja 9 1,9 Gesamt 464 100,0 Tabelle 6 zeigt, dass in 9 von 464 Fällen (1,9%) die Einnahme von Antikoagulantien dokumentiert wurde.

45 33. Vergleich der Patientengruppen mit und ohne Hämatom bezüglich Unfallursache Hämatom Population 60 50 Prozent 40 30 20 10 0 Sturz aus dem Stand/Treppe Unfall als PKW-Insasse Unfall als Rad/Mopedfahrer Krampfanfall mechanisch Synkope Unfall als Motorradfahrer Nicht bekannt Abbildung 27 zeigt die Verteilung der beiden Patientengruppen auf die Unfallursachen. In der Gruppe der Patienten mit Hämatom ist der Anteil der gestürzten Patienten grösser als in der Population. In der Gruppe mechanisch wurden Fälle zusammengefasst, deren Trauma durch die Einwirkung eines Gegenstandes (Holzstück, Stein etc.) auf den Kopf verursacht wurde.

46 34. Vergleich bezüglich des Bewußtseinsverlustes Vergleich bezüglich Bewußtseinsverlust Prozent 70 60 50 40 30 20 10 0 Ja Nein unklar keine Angaben Population Hämatom Eintrübung Abbildung 28 zeigt den Vergleich der Patienten mit Hämatom, späterer Befundverschlechterung und der Population bezüglich des erfassten Bewusstseinsverlustes. Dabei zeigt sich, dass bei Patienten mit Hämatom öfter über eine sichere Bewusstlosigkeit berichtet wird, als bei den anderen Gruppen. 35. GCS-Vergleich mit und ohne intracranielles Hämatom GCS-Vergleich 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 mit Hämatom ohne Hämatom

47 Abbildung 29 zeigt den Vergleich der Patienten mit Hämatom mit den Patienten ohne Hämatom bezogen auf die GCS-Werte. Dies bezieht sich auf die insgesamt 137 Fälle der Studie, denen ein GCS-Wert zugeordnet werden konnte. In der Gruppe ohne Hämatom haben 65 (50%) einen GCS von 15, während 32 (24,6%) einen GCS von 14 aufwiesen. In der Gruppe der Patienten mit Hämatom besaßen 2 (28,6%) einen GCS-Wert von 14 und 3 (42,9%) einen GCS-Wert von 10. Der GCS-Wert der Patienten mit Hämatom ist signifikant niedriger, als der von Patienten ohne Hämatom. 36. Vergleich der GCS-Werte verschiedener Patientengruppen GCS-Vergleich 14 Mittlerer GCS-Wert 12 10 Population Hämatom Calottenfraktur Basisfraktur Abbildung 30 zeigt den Vergleich der GCS-Mittelwerte verschiedener Patientengruppen. Die GCS-Werte wurden dabei stets am Unfallort erhoben. Patienten mit Hämatom oder Schädelfraktur wiesen dabei im Mittel einen niedrigeren GCS-Wert auf, als die Population. Dabei waren die GCS-Werte der Patienten mit Hämatom und der Patienten mit Calottenfraktur signifikant niedriger, als die der Population (p<0,05), während die GCS- Werte der Patienten mit Schädel-Basis-Fraktur nicht signifikant unter denen der Population lag (p>0,05).

48 37. Hämatominzidenzen nach Altersgruppen Hämatominzidenzen und Alter 10 8 Prozent 6 4 2 0 0-10 Jahre 11-15 Jahre 16-60 Jahre 61-100 Hämatominzidenz Abbildung 31 stellt die Hämatominzidenz verschiedener Altersklassen dar. Die gewählten Klassen entsprechen dabei den in der Literatur diskutierten. Zu erkennen ist, dass die Inzidenz für Patienten über 60 Jahre am höchsten ist (8,33%), während Patienten zwischen 16 und 60 Jahren kaum Gefahr laufen, ein intracranielles Hämatom nach leichtem Schädel-Hirn-Trauma zu entwickeln (0,6%). 38. Vergleich der Hämatominzidenzen der Altersgruppen nach Sturz Hämatominzidenzen und Alter nach Sturz Prozent 14 12 10 8 6 4 2 0 0-10 Jahre 11-20 Jahre 21-30 Jahre 31-40 Jahre 41-50 Jahre 51-60 Jahr 61-70 Jahre 71-80 Jahre über 80 Jahre Hämatominzidenz