Methoden des axillären Lymphknotenstagings Dirk Watermann & Maximilian Klar Universitätsfrauenklinik Freiburg
Gliederung 1. Stellenwert 1.1. Axillärer Lymphknotenstatus 1.2. Axilladissektion 2. Sentinel Lymphknotenbiopsie (SLNB): 2.1. Aussagekraft 2.2. Morbidität 3. Alternativen und Ergänzungen zur SLNB: 3.1. Bildgebende Verfahren 3.2. Score-Systeme und Algorithmen 4. Schlussfolgerungen
1.1. Stellenwert des axillären Lymphknotenstatus
Stellenwert des Lymphknotenstatus Wichtiger prognostischer Parameter Bei Entscheidung für adjuvante Therapie (früher sehr) wichtig
Stellenwert des Lymphknotenstatus Prognose Einschätzung
Stellenwert des Lymphknotenstatus Einfluss adjuvante Therapie 1998 Goldhirsch A. et al. 1998
Stellenwert des Lymphknotenstatus Kein prädiktiver Faktor für das Ansprechen einer Systemtherapie Zeigt lymphogene, aber nicht die hämatogene Metastasierung an Zunehmend ergänzt durch andere Faktoren
Polychemotherapie vs. Keine Chemo 5 Jahre Rezidivrate Alter und Nodal-Status <50J, N-, +9,9% <50J, N+, +14,6% 50-69J, N-, +5,3% 50-69J, N+, +5,9% EBCTCG 2000
1.2. Stellenwert der Axilladissektion
Stellenwert der Axilladissektion Lokale Tumorkontrolle / Reduktion der Lokalrezidive aber Fraglicher Einfluss auf das Überleben (pn0) Erhebliche Morbidität
2. Sentinel Lymphknotenbiopsie (SLNB) 2.1. Aussagekraft 2.2. Morbidität
Aussagekraft der SLNB Metaanalyse 69 Studien 8059 Patientinnen 7765 erfolgreiche Darstellungen (96%) Falsch negativ: 7,3% (0-29%) Negativ korreliert zu: Anzahl der untersuchten Patientinnen Detektionsrate Kim et al. 2006
Morbidität der SLN Biopsie 449 SLN Biopsien (Ø 2 LKs) 35,8% der Pat. haben Beeinträchtigung während Hospitalisation: Bewegungseinschränkung 26,8% Taubheitsgefühl 6,6% Arm-, Schulterschmerz 9,3% Schmerzen in der Axilla 8,2% Serome/Hämatome/Infektionen 3,1% Langer et al. 2007
Morbidität der SLN Biopsie 431 SLN Biopsien Medianer follow up 31Monate: 39% mit Beeinträchtigung Taubheitsgefühl 10,9% Schmerzen 15,3% Lymphödem 3,5% Langer et al. 2007
Lymphödem der Brust nach Radiatio und SLNB
3. Alternativen und Ergänzungen zur SLNB
3.1. Bildgebende Verfahren
Lymphknotendiagnostik: Bildgebende Verfahren 3.1.1. Ultraschall 3.1.2. Ultraschall und Feinnadelpunktion 3.1.3. FDG-PET 3.1.4. MRT
3.1.1. Ultraschall zur Lymphknoten Diagnostik
Marker für Lymphknoten- Metastasen im Ultraschall Deutliche Hypoechogenität Inhomogene Rinde Echoarmer subkapsulärer Herd Runde / polymorphe Form Fehlender Hilus Größe
Lymphknoten Ultraschall - Beispiele - maligne benigne unauffällig lipophil-atroph subkapsuläre Metastase Metastase
Lymphknoten Ultraschall - Beispiele - LK+ LK+ LK? LK-
Lymphknoten Ultraschall - Beispiele - LK+ LK+ LK+ LK+
In vitro Ultraschall-Studie der UFK Freiburg 452 Lymphknoten Ultraschall im Wasserbad Beurteilung Metrik Ultraschallcharakteristika Histologie jedes einzelnen Lymphknotens
In vitro Ultraschall-Studie der UFK Freiburg - Beispiele - unauffällig inhomogene Rinde bei Metastase echoarmer Herd der Rinde bei Meastase
In vitro Ultraschall-Studie der UFK Freiburg - Marker für Metastasen - Echoarmer subkapsulärer Herd (RR 4,0) Runde / polymorphe Form (RR 2,0) Fehlender Hilus (RR 2,0) Inhomogene Rinde (RR1,4) Größe nicht brauchbar Hypoechogenität nicht untersucht
Ultraschall zur Lymphknoten Diagnostik Sensitivität des Ultraschalls ist gering Spezifität und der positive Vorhersagewert sind relativ hoch Ultraschall eignet sich zur Auswahl von Patientinnen die nicht von einer SLNB profitieren, ersetzen kann er diese nicht
3.1.2. Ultraschall und Feinnadelaspiration (FNA) zur axillären Lymphknotendiagnostik
FNA und Ultraschall zur Lymphknotendiagnostik Hinson et al. 2008
FNA und Ultraschall zur Lymphknotendiagnostik Hinson et al. 2008
FNA und Ultraschall zur Lymphknotendiagnostik Hinson et al. 2008
FNA und Ultraschall zur Lymphknotendiagnostik Hinson et al. 2008
FNA und Ultraschall zur Lymphknotendiagnostik Hinson et al. 2008
FNA und Ultraschall zur Lymphknotendiagnostik Hinson et al. 2008
3.1.3. FDG-PET zur axillären Lymphknotendiagnostik
FDG-PET zur Lymphknotendiagnostik Vergleich FDG-PET vs. SLNB 103/236 (44%) Pat. positive SLNB Sensitivität 37% Spezifität 96% Positiver Vorhersagewert 88% Veronesi et al. 2006
FDG-PET zur Lymphknotendiagnostik Veronesi et al. 2006
3.1.4. MRT zur axillären Lymphknotendiagnostik
MRT und USPIO - MRT 6/22 Patientinnen ALND+ USPIO = Ultrasmall Superparamagnetic Iron Oxid (30nm, ummantelt mit Dextran) Memarsadeghi et al. 2006
MRT und USPIO - MRT 6/22 Patientinnen ALND+ USPIO = Ultrasmall Superparamagnetic Iron Oxid (30nm, ummantelt mit Dextran) Memarsadeghi et al. 2006
MRT und USPIO - MRT Ohne Metastase LK-Metastase MRT USPIO-MRT MRT USPIO-MRT Memarsadeghi et al. 2006
MRT und USPIO - MRT Memarsadeghi et al. 2006
Lymphknotendiagnostik: Score-Systeme und Algorithmen
Risikofaktoren für Lymphknotenmetastasen Tumorgröße Lymphangiosis Alter der Patientin Grading Histologischer Typ Fokalität / Lokalisation Hormon- und Her-2/neu- Rezeptoren
Vorhersage von SLN Metastasen 1545 SLN Biopsien Identifikation von Risikofaktoren für Lymphknotenmetastasen Prospektiv validiert ROC-Analyse AUC 0,75 Bevilacqua et al. 2007
Nomogramm zur Vorhersage von SLN Metastasen Bevilacqua et al. 2007
Nomogramm zur Vorhersage von SLN Metastasen Bevilacqua et al. 2007
Web-Tool zur Vorhersage von SLN Metastasen www.mskcc.org/mskcc/html/15938.cfm
Web-Tool zur Vorhersage von SLN Metastasen www.mskcc.org/mskcc/html/15938.cfm
Web-Tool zur Vorhersage von SLN Metastasen www.mskcc.org/mskcc/html/15938.cfm
Web-Tool zur Vorhersage von SLN Metastasen www.mskcc.org/mskcc/html/15938.cfm
Validierungsstudie UFK Freiburg Web-Tool zur Vorhersage von SLN Metastasen 118/545 Patientinnen mit SLNB+ Vergleich der Kollektive Analyse der Risikofaktoren Berechnung jedes einzelnen Falls mit dem Web-Tool
Validierungsstudie UFK Freiburg Web-Tool zur Vorhersage von SLN Metastasen variable Number of patients Primary tumor size (mean in mm) p-value < 0.001 Age (mean) 0.28 Histology < 0.001 Nuclear grade 0.015 Primary tumor location 0.079 ER receptor pos 1.0 PR receptor pos 0.509 Her-2/neu pos (Score +++) 0.039 Lymphovascular invasion positive < 0.001 Multifocality 0.007
Validierungsstudie UFK Freiburg Web-Tool zur Vorhersage von SLN Metastasen AUC 0,78
probability Validierungsstudie UFK Freiburg Web-Tool zur Vorhersage von SLN Metastasen comparison between predicted and actual probability of pos. SLN 120 100 80 60 predicted actual 40 20 0 1 to 10 11 to 20 21 to 30 31 to 40 41 to 50 51 to 60 61 to 70 71 to 80 81 to 90 91 to 100 deciles
Validierungsstudie UFK Freiburg Web-Tool zur Vorhersage von SLN Metastasen Falsch negativ Rate SLNB 7,3% Anzahl der Patientinnen in der Risikogruppe 0-10% : 26/454 (4,7%) 25/26 N0 1/26 Mikrometastase
3.2. Scoring Systeme zur Abschätzung des Risikos für eine Non Sentinel Lymphknoten Metastase (NSLM)
Problematik der Non Sentinel Lymphknoten Metastasen 40-60% der Patientinnen haben ausschließlich Metastasen im positiven SLN Diese unterziehen sich einer unnötigen Axilladissektion und erleiden deren Morbidität
Riskofaktoren für Non Sentinel Lymphknoten Metastasen Riskofaktoren des Primärtumors des Sentinel Lymphknotens
Riskofaktoren für Non Sentinel Lymphknoten Metastasen Primärtumor Größe Lymphangiosis Histologischer Typ Grading Rezeptorstatus Fokalität
Riskofaktoren für Non Sentinel Lymphknoten Metastasen Sentinel Lymphknoten Größe der SLN-Metastasen Nachweismethode der Metastase (SS, HE, ICH) Anzahl der entfernten SLN Anzahl der positiven SLN
Nomogramm zur Abschätzung des Risikos für NSLM 4790 Pat. mit SLN Biopsien bei Mamma- Karzinom 1075 Pat. mit positive SLN Identifikation von Risikofaktoren Ableitung eines Nomogramms Prospektive Validierung van Zee et al. 2003
Risikofaktoren für NSLM van Zee et al. 2003
Nomogramm zur Risikoabschätzung für NSLM van Zee et al. 2003
Nomogramm zur Risikoabschätzung für NSLM van Zee et al. 2003
Web - Tool zur Risikoabschätzung für NSLM www.mskcc.org/mskcc/html/15938.cfm
Web - Tool zur Risikoabschätzung für NSLM www.mskcc.org/mskcc/html/15938.cfm
Validierungsstudie UFK Freiburg Web-Tool zur Vorhersage von NSLM 545 Pat. mit SLN Biopsien bei Mamma- Karzinom 98 Pat. mit positive SLN 37/98 mit NSLM Identifikation von Risikofaktoren Berechnung jedes einzelnen Falls mit dem Web-Tool Klar et al. 2008
Vergleich Risikofaktoren für NSLM Freiburg - New York Risikofaktoren Freiburg jetzt signifikant unterschiedlich zur Originalpopulation! Histologie (lobulär vs. duktal) p=0,023 Tumorlokalisation p=0,049 Klar et al. 2008
Validierungsstudie UFK Freiburg Web-Tool zur Vorhersage von NSLM Klar et al. 2008
Validierungsstudie UFK Freiburg Web-Tool zur Vorhersage von NSLM Klar et al. 2008
4. Schlussfolgerungen
Schlussfolgerungen Sentinel LK Biopsie ist der Standard zum Staging der Axilla beim Mammakarzinom Bildgebende Verfahren können (derzeit) helfen, unnötige SLN Markierungen zu vermeiden Bildgebende Verfahren können wegen Ihrer unzureichenden Sensitivität die SLNB (vor allem bei Mikrometastasen) derzeit nicht ersetzen
Schlussfolgerungen Nomogramme können das Metastasierungsrisiko abschätzen helfen Eine Validierung des Nomogramms am eigenen Kollektiv ist unabdingbar Auch bei validen Nomogrammen bleibt die Gruppe der möglicherweise profitierenden Patientinnen klein