Die Bedeutung des Lebensstils Macht Wohlstand Joachim Heinrich Allergien sind auf dem Vormarsch, diese Erkenntnis ist nicht mehr neu. Weniger bekannt ist jedoch die Tatsache, dass Allergien in westeuropäischen Ländern scheinbar weiter verbreitet sind als in Staaten Osteuropas. Faktoren des westlichen Lebensstils werden für diese Unterschiede in der Verbreitung allergischer Krankheitsbilder verantwortlich gemacht. Noch stehen allerdings echte Beweise aus. 23
Macht Wohlstand Was ist schuld an allem Gene, Lebensstil oder Umwelt? Gegenwärtig versuchen zahlreiche Forschergruppen Antwort auf die Frage zu geben, warum die Häufigkeit von allergischen Erkrankungen wie Asthma, Heuschnupfen und atopisches Ekzem weltweit in den industrialisierten Ländern zunimmt. Zudem fragen sie sich, warum in den westeuropäischen Ländern im Vergleich zu den osteuropäischen oder noch spezieller, warum in Westdeutschland im Vergleich zu Ostdeutschland Asthma und Heuschnupfen etwas weiter verbreitet sind. In diesem Zusammenhang werden zahlreiche Einflussfaktoren diskutiert: Dazu zählen das Soziale Schicht Familiengröße Exposition Innenraumallergene Wohnbedingungen, Haustiere Passivrauchen Luftschadstoffe (Straßenverkehr) Pollen Infektionen Ernährung Atopie Asthma Heuschnupfen Neurodermitis So könnte man sich den Zusammenhang zwischen Lebensstilfaktoren und der Entwicklung von allergischen Erkrankungen im Modell vorstellen Stillen, das Alter der Mutter bei der Geburt, die Anzahl der Geschwisterkinder bzw. der Schwangerschaften der Mutter, das Geburtsgewicht des Kindes, die Exposition durch Allergene von Milben und Haustieren oder Nahrungsmittelallergene. Verkehrsabhängige Luftschadstoffe werden ebenso verdächtigt wie schließlich etwas unspezifischere Faktoren eines sogenannten westlichen Lebensstils. Darunter werden eine Vielzahl von Faktoren zusammengefasst: Moderne Wohnbedingungen, bessere medizinische Versorgung und medikamentöse Behandlung, Auslandsreisen und Kontakt mit fremden Allergenen, Ernährungsfaktoren wie z. B. hoher Anteil vorgefertigter Nahrung oder Verzehr bestimmter Fette, geringere Exposition mit Keimen in der frühen Kindheit durch weniger Kontakte zu anderen Kindern, Spielverhalten, Frischluftaufenthalte etc. Risikofaktoren Bildung und Einkommen? Das Leben auf dem Bauernhof bietet nicht nur Idylle sondern womöglich auch Schutz vor Asthma und Heuschnupfen Foto: Goddeng Von zentraler Bedeutung für diese Lebensstilfaktoren ist die soziale Schichtzugehörigkeit, die man im Wesentlichen durch drei verschiedene Merkmalsbereiche definieren kann: Die Schulbildung, die berufliche Ausbildung und die Einkommensverhältnisse. Darüber hinaus werden in jüngster Zeit spezielle Lebensformen im Zusammenhang mit der Entwicklung von Heuschnupfen diskutiert: So zeigten Kinder, die auf Bauernhöfen aufwuchsen, ein geringeres Risiko für Asthma und Heuschnupfen. Auch hatten zum Beispiel Kinder aus schwedischen 24 mensch+umwelt spezial 15. Ausgabe 2002
Häufigkeit allergischer Reaktionen bei Kindern im Einschulungsalter nach der schulischen Ausbildung der Eltern in Ost- und Westdeutschland Westdeutschland Ostdeutschland < 10 10 Abi- Hoch- < 10 10 Abi- Hoch- Kl. Kl. tur schule Kl. Kl. tur schule irgendwann diagnostiziert Allergie % 13,2 14,6 26,2 20,1 7,3 11,5 17,8 15,4 Heuschnupfen % 1,7 1,2 4,7 1,6 0,0 1,2 1,5 3,0 Bronchialasthma % 0,9 0,9 2,6 1,1 2,1 1,2 0,9 1,5 Ekzem % 6,1 9,7 15,8 19,1 9,4 13,0 17,7 19,5 Atemgeräusche % 14,0 19,9 25,5 25,7 14,7 13,7 18,8 19,9 IgE-Antikörper gegen Birkenpollen % 4,5 8,1 8,5 8,5 1,1 3,2 2,7 7,2 gegen Gräserpollen % 5,6 8,8 15,5 8,5 7,7 9,2 12,3 17,4 gegen Hausstaub-Milbe % 9,0 9,2 13,4 15,7 13,2 8,3 10,1 12,8 gegen mindestens % 13,5 21,5 24,7 22,3 24,2 19,7 26,6 28,7 eines der genannten Allergene Quelle: Nach Krämer et al.1997 Familien mit anthroposophischem Weltbild ebenso ein niedrigeres Allergierisiko. Prinzipiell ist davon auszugehen, dass es zwischen Lebensstilfaktoren und allergischen Erkrankungen keine unmittelbar kausale Beziehung gibt, sondern dieser Zusammenhang über unterschiedliche Faktoren im Expositionsbereich oder Reaktionen des Organismus zu erklären ist. So kann sich die Zugehörigkeit zu einer sozialen Schicht über Infektionen oder über unterschiedliche Expositionsbedingungen auf die Entwicklung von allergischen Erkrankungen auswirken (siehe Kasten). Im Rahmen einer umweltepidemiologischen Untersuchung in Ostdeutschland wurden ca. 2.400 5 bis 14-jährige Kinder der elterlichen Schulbildung entsprechend einer sozialen Schicht zugeordnet: Für die Klassifizierung wurde jeweils der höchste Schulabschluss von Vater oder Mutter herangezogen. Bei der unspezifischen Frage nach Allergien wurden in der sozial höheren Schicht mehr Allergien genannt. Auch die spezifischere Frage nach der ärztlichen Diagnose eines Heuschnupfens ergab Unterschiede zwischen den einzelnen sozialen Schichten, ebenso wie bei den Allergie-Hauttests: Die Häufigkeit der allergischen Sensibilisierung nach dem Hauttest ist in der höheren sozialen Schicht größer als in der niederen. Auch in den alten Bundesländern sind Allergien und allergische Sensibilisierungen bei Kindern sozial höher gestellter Schichten häufiger verbreitet als bei Kindern sozial schwächerer Schichten. Zusätzlich zeigen Ergebnisse der nationalen Gesundheitserhebung von Erwachsenen in den alten Bundesländern und den neuen Bundesländern konsistent: Je höher die soziale Schicht ist, desto höher ist auch die Häufigkeit von Heuschnupfen. Die Augsburger KORA-Studie konnte auch für Erwachsene zeigen, dass die allergische Sensibilisierung gegen Pollen und weitere inhalative, luftgetragene Allergene kontinuierlich mit der Dauer der Schulbildung zunimmt. Zusammenhänge auch bei Asthma und Neurodermitis Bei Asthma ergibt sich zumindest für Kinder in Deutschland ein heterogenes Bild: Schweres Asthma tritt häufiger in benachteiligten sozialen Schichten auf, leichteres Asthma, gemessen an der Zahl der Asthmaanfälle, dagegen häufiger in höheren sozialen Schichten. In einer ostdeutschen Untersuchung war die Asthmahäufigkeit insgesamt sehr niedrig, Kinder mit sehr schwerem Asthma waren allerdings nicht in der Studie vertreten. Alle Untersuchungen, die sich zur Häufigkeit des atopischen Ekzems bei Kindern in Abhängigkeit zum Sozialstatus in Deutschland geäußert haben, zeigen den gleichen positiven Zusammenhang In Westdeutschland ist der Anteil an Wohnungen mit Zentralheizung immer noch deutlich höher als in Ostdeutschland, wo Einzel- und Mehrraumöfen dominieren. Möglicherweise ist dies einer der Risikofaktoren für die Entstehung von Allergien. Quelle: Statistisches Bundesamt 25
Macht Wohlstand zwischen Ekzemhäufigkeit und höherem sozialen Status. Untersuchungen zu diesem Zusammenhang bei Erwachsenen sind in der Literatur nicht zu finden. Zumindest in Deutschland gibt es insgesamt betrachtet eine starke und eindeutig konsistente Abhängigkeit zwischen dem Sozialstatus und den atopischen Erkrankungen in Bezug auf Heuschnupfen (allergische Rhinokonjunktivitis) und Ekzem. Unterschiede in der Wohnumgebung Zwischen Sozialstatus und Wohnumgebung bestehen in der Regel enge Zusammenhänge. So sind Kinder aus schwächeren sozialen Schichten in ihrem Umfeld häufig stärkeren Verkehrsbelastungen ausgesetzt. Deutliche Unterschiede zeigen sich ebenso bei einigen Innenraumfaktoren: Die Wohnungen haben in Abhängigkeit vom Sozialstatus unterschiedliche Heizungssysteme und benutzen unterschiedliche Energiequellen zur Warmwasserbereitung und zur Heizung; die Feuchtigkeit in den Wohnungen unterscheidet sich ebenso wie die Ausstattung mit textilen Belägen. Und nicht zuletzt ist die Wohnfläche, das heißt der den Kindern zur Verfügung stehende Raum, in der Regel bei besser situierten Familien größer. Vergleichende Untersuchungen zu den Wohnbedingungen in Abhängigkeit von der sozialen Schicht in Nordrhein-Westfalen und Sachsen-Anhalt zeigen im Westen wie im Osten mehr feuchte Wohnungen mit engeren Wohnverhältnissen in den benachteiligten Schichten. Generell sind in Ostdeutschland häufiger feuchtere Wohnungen zu finden und ist die Wohnfläche pro Person im Schnitt kleiner als in Westdeutschland. All diese Wohnfaktoren, die sich zwischen den sozialen Schichten deutlich unterscheiden, stehen in keinem direkten Zusammenhang mit der Entwicklung von allergischen Erkrankungen. Möglicherweise gibt es aber zumindest Wohnbedingungen von Kindern in Ostdeutschland in Abhängigkeit von der Ausbildung der Eltern (Bitterfeld-Studie) Schulausbildung der Eltern 1) 8 Klassen 10 Klassen 12 Klassen n = 192 n = 1183 n = 1027 Verkehrsreiche Straße 21,5 % 14,6 % 8,2 % (>50 Kfz/Minute) Zentralheizung 31,8 % 47,9 % 59,5 % Gasbenutzung 64,5 % 50,0 % 45,2 % Wohnung ist feucht 16,3 % 8,5 % 4,8 % Teppichboden 44,3 % 64,0 % 68,7 % im Kinderzimmer Wohnfläche >20m 2 /Person 27,1 % 42,7 % 48,9 % 1) höchste Schulbildung von Vater und Mutter Zwischen dem Sozialstatus und den Wohnbedingungen bestehen meist enge Zusammenhänge. Schwächer gestellte Familien leben häufig an verkehrsreichen Straßen, in feuchten Wohnungen ohne Zentralheizung und auf beengtem Raum. Quelle: Heinrich et al. 1998 Sorgfältige Probenahme ist Voraussetzung Nummer Eins für zuverlässige Ergebnisse aus Hausstaubanalysen. Die Höhe und die Zusammensetzung des Allergengehaltes im Hausstaub hängt in erster Linie vom Raumklima und damit den Wachstumsbedingungen für Hausstaubmilben ab. Foto: Joachim Heinrich einen indirekten Zusammenhang: Beengtere Wohnverhältnisse bedingen in der Regel ein höheres Infektionsrisiko, Infektionen der oberen Luftwege treten häufiger auf. Den Einschätzungen von Unterschieden in den Wohnverhältnissen in Ost- und Westdeutschland liegen Erhebungen aus den frühen 90er Jahren zu Grunde. Eine Angleichung der Wohnbedingungen zwischen Ost und West ist wahrscheinlich; eine Angleichung zwischen den sozialen Schichten eher unwahrscheinlich. Neuere Untersuchungen dazu sind in Arbeit. Feucht, warm und staubig Paradies für Milben Wie sieht es nun mit den unmittelbaren Risikofaktoren aus, den Allergenen selbst? Im Rahmen einer Ost-West Studie in Erfurt und Hamburg (INGA) wurden 1995-97 in etwa 500 Haus- 26 mensch+umwelt spezial 15. Ausgabe 2002
Im Schutze der Großfamilie Daten der bekannten Münchner Asthma-Allergie-Studie bestätigen zuvor geäußerte Mutmaßungen, dass mit zunehmender Geschwisterzahl das Risiko für eine allergische Sensibilisierung sinkt. Eine Erklärung dafür bietet die Infektionshypothese (siehe Kasten): Häufige Infekte in der Kindheit könnten einen Schutz vor Allergien bieten. Der Zusammenhang ist umso ausgeprägter, je mehr ältere Geschwisterkinder ein Kind hat. Dies könnte ein Indiz dafür sein, dass sich der Schutz schon in der sehr frühen Kindheit aufbaut, in der man sich bei älteren Geschwistern ansteckt. Möglicher- Es ist eine etwas gewöhnungsbedürftige Vorstellung, dass sich Tausende dieser Milben-Tierchen im Staub jeder Matratze tummeln. Foto: Zentrum Allergie und Umwelt der Techn. Univ. München halten Staubproben von Teppich und Bett entnommen und die Allergengehalte im Staub analysiert. Damit suchte man neben dem Ost-West-Vergleich Antworten auf zwei zentrale Fragen: Erstens, bestehen Zusammenhänge zwischen dem Allergen gehalt und dem Auftreten allergischer Symptome, und zweitens, zeigt sich auch hier eine Abhängigkeit vom sozialen Status? Ideale Lebensbedingungen für Milben Temperatur von 25 C Relative Luftfeuchtigkeit von 75 % Dunkelheit 1 g Hautschuppen pro Tag für 1 Million Milben Höchste Konzentration in Matratzen (bis zu 4000 Milben pro g Bettstaub) Um es gleich vorwegzunehmen: Insgesamt lässt sich keine deutliche Sozialschicht-Abhängigkeit erkennen in der Exposition durch Allergene in Bezug auf Katzen und die beiden Milbenarten (Dermatophagoides pteronyssinus und farinae). Allerdings gibt es unterschiedliche Expositionsmengen bei den beiden Milbenarten in Abhängigkeit von deren Wachstumsbedingungen: D. pteronyssinus ist feuchteabhängig. Da das Raumklima der Wohnungen von schwächeren sozialen Schichten häufig feuchter ist, weisen sie konsequenterweise eine höhere Konzentration dieses Milbenallergens auf. Darüber hinaus zeigen Daten aus dem bundesweiten Umweltsurvey noch einen weiteren mehr oder weniger ernst zu nehmenden Zusammenhang: Die Menge des Hausstaubes scheint auch in Abhängigkeit vom Berufszweig ihrer Bewohner zu stehen. So findet sich der meiste Staub in Wohnungen von Arbeitern, die geringsten Mengen wurden in Wohnungen von Beamten gemessen: Ein Ergebnis, das zu dem verbreiteten Bild vom ordentlichen Beamten passen würde. Mit zunehmender Geschwisterzahl sinkt das Risiko für allergische Sensibilisierungen. Steht die Zunahme von Allergien vielleicht in Zusammenhang mit dem Trend zur Ein-Kind-Familie? Foto: Goddeng 27
Macht Wohlstand weise liegt das entscheidende Zeitfenster sehr nah an der Geburt und reicht sogar in den pränatalen Bereich hinein. Ein weiteres Indiz weist in die gleiche Richtung. Bei Untersuchungen in Ostdeutschland wurden Kinder nach ihrem Eintrittsalter in die Kinderkrippe betrachtet. Je später Kinder in die Krippe gehen, desto höher ist ihr Risiko, eine allergische Erkrankung zu bekommen. Der Clou dieser Analyse besteht nun darin, dass dieser Zusammenhang nur in Ein-Kind- Familien zu finden ist. Bei Mehr- Kind-Familien ist eher davon auszugehen, dass ein Teil der Infektionen von den Geschwisterkindern kommt und demzufolge das Eintrittsalter in die Kinderkrippe eine schlechte zusätzliche Variable für die Häufigkeit von Infekten darstellt. Diese Ergebnisse zeigen eindrucksvoll, dass frühe Infektionen möglicherweise Einfluss auf die Entwicklung von allergischen Erkrankungen im späteren Leben nehmen. Allerdings können erst prospektive Kohortenstudien, die sowohl Infektionserkrankungen als auch die Entwicklung von atopischen Sensibilisierungen und Manifestationen in ihrem natürlichen Verlauf beobachten, die schwierige Interpretation von Studienergebnissen aus Querschnittsuntersuchungen erleichtern. Literatur: Heinrich J., Hölscher B., Wjst M.: Wohnbedingungen und allergische Sensibilisierung im Kindesalter. Zbl. Hyg Umweltmed 1998, 201:211-228. Heinrich J., Mielck A., Schäfer I., Mey W.: Soziale Ungleichheit und umweltbedingte Erkrankungen in Deutschland. Landsberg, Ecomed 1998; 107 Seiten. Mutius E., von: Asthma bronchiale und Allergien im Kindesalter (Münchner Asthma- und Allergiestudie). Forschungsbericht an das Bayerische Staatsministerium für Landesentwicklung und Umweltfragen. München 1992. Hermann-Kunz E.: Heuschnupfenprävalenz in Deutschland Ost-West-Vergleich und zeitlicher Trend. Gesundheitswesen 1999, 2:94 99. Krämer, U. Altmann, L. Behrendt, H.: Comparison of the influence of socioeconomic factors on air pollution health effects in West and East Germany. In: Jantunen M (ed). Socioeconomic and cultural factors in air pollution epidemiology. Brussels: European Commission, 1997 Schäfer T., Ruhdorfer S., Weigl L., Wessner D., Heinrich J., Wichmann HE., Ring J.: School education and allergic sensitization in adults. Allergy 2001, 56:1206-1210. Je schmutziger desto gesünder? Vom Geschwistereffekt zur Hygienehypothese Kinderkrippenausflug auf den Bauernhof Wenn es sich dabei nicht meist um ein einmaliges Erlebnis handeln würde, könnten solche Aufenthalte gleich doppelt vor Allergien schützen: Epidemiologen mutmaßen zum Einen, dass Krippenkinder im Vergleich zu Einzelkindern ein niedrigeres Allergierisiko haben. Mikrobielle Belastungen, die auf Bauernhöfen erhöht sein können, könnten zudem in der frühen Kindheit ebenfalls das Allergierisiko reduzieren. Foto: Doris Eichner, Städt. Kinderkrippe Mathunistaße, München Kinder, die in einfacheren Wohnverhältnissen aufwachsen, tragen ein geringeres Allergierisiko. Woran könnte dies liegen? In einfacheren Wohnverhältnissen finden sich zum Beispiel häufiger Einzelofenheizungen, feuchte Wohnungen, man wohnt an sich meist in beengteren Verhältnissen. Solch einfacheren Wohnbedingungen könnten mit häufigeren Infektionserkrankungen insbesondere der Atemwege in der frühen Kindheit einhergehen. Zusätzlich haben Kinder aus schwächeren sozialen Schichten häufiger Geschwister und demzufolge im Vergleich zu Einzelkindern ein höheres Ansteckungsrisiko durch Geschwisterkontakte. Es gibt Hinweise, dass Kinder mit häufigen (Atemwegs-)Infekten in der frühen Kindheit in späteren Jahren ein niedrigeres Allergierisiko haben. Ausgehend von diesem Geschwistereffekt wurde eine erweiterte Hygienehypothese begründet: Nicht nur Ansteckungen durch Kinder, sondern auch andere mikrobielle Belastungen zum Beispiel auf Bauernhöfen und im häuslichen Umfeld durch Haustiere können das Allergierisiko reduzieren. Der derzeitige Wissensstand gestattet es allerdings nicht, eine Senkung hygienischer Standards zum Schutz vor Allergien zu empfehlen. Unser Hygienebewusstsein und die Errungenschaften zur Verbesserung der hygienischen Verhältnisse in unserem Lebensumfeld haben maßgeblich zum Erhalt und zur Steigerung der Gesundheit beigetragen. Besonders fatal wäre also die missbräuchliche Argumentation, Einschränkungen der etablierten Hygienestandards in Krankenhäusern mit vermeintlicher Allergieprävention zu begründen. Aber selbst unsere Kinder dürfen sich nicht zu früh freuen, denn mangelnde persönliche Hygiene wurde bislang durch keine einzige Untersuchung als Allergie-protektiv ausgewiesen. Das wird viele Kinder enttäuschen. 28 mensch+umwelt spezial 15. Ausgabe 2002