REFLUXÖSOPHAGITIS 7 Die neue Leitlinie zur gastroösophagealen Refluxkrankheit Herbert Koop 1 und Joachim Labenz 2 1ehem. Klinik für Allgemeine Innere Medizin und Gastroenterologie, Helios Klinikum Berlin-Buch 2 Medizinische Klinik, Diakonie Klinikum, Jung-Stilling-Krankenhaus, Siegen Die gastroösophageale Refluxkrankheit gehört zu den häufigsten Krankheitsbildern in der Praxis. Das Spektrum der Erkrankung [1] ist weit gefächert ( Abb. 1) und erfordert ein differenziertes Vorgehen in der Diagnostik und Behandlung. Die Empfehlungen aus der im Jahre 2005 publizierten Fassung der Leitlinie wurden jetzt im Rahmen eines Konsensusverfahrens unter Federführung der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) überarbeitet und kürzlich publiziert [2]. In der Neufassung haben sich aufgrund neuer Studienergebnisse in einigen Aspekten substantielle Veränderungen ergeben. Dieser Beitrag stellt daher schwerpunktmäßig vor allem diejenigen Empfehlungen heraus, bei denen sich Änderungen gegenüber der vorausgegangenen Fassung der Leitlinie ergeben haben. Zunächst sei aber auf den prinzipiellen Charakter einer Leitlinie verwiesen: Es handelt sich um einen Kompromiss, basierend auf gesicherten Studienergebnissen wie auch persönlichen Erfahrungen der an dem Konsens beteiligten Experten. Die ausgesprochenen Empfehlungen sind eine Orientierungshilfe und stellen einen Behandlungskorridor, aber kein Kochbuch für die Praxis dar. Insofern sind Abweichungen von den gemachten Aussagen möglich und ggf. sogar zwingend notwendig; es empfiehlt sich aber, in solchen Fällen die Gründe für ein Abweichen von den Empfehlungen der Leitlinie gut zu dokumentieren. Symptomatische Syndrome Typisches Refluxsyndrom Reflux-Thoraxschmerz-Syndrom GERD ist eine Erkrankung, bei der Reflux von Mageninhalt belästigende Symptome und/oder Lösionen verursacht Ösophageale Syndrome Syndrome mit Läsionen Refluxösophagitis Refluxstriktur Barrett- Ösophagus Barrett-Karzinom Diagnostik Anamnese weiter essentiell für Diagnose Refluxkrankheit Ganzes Spektrum der Beschwerden muss erfragt werden Thoraxschmerzen können alleinige Manifestation von Reflux sein Endoskopie vor Therapieversuch fakultativ (bei Alarmsymptomen obligat) Funktionsdiagnostik vorwiegend indiziert bei unzureichendem Therapieerfolg PPI-Test aus diagnostischen Gründen heute obsolet Grundpfeiler der Diagnose einer Refluxkrankheit ist weiterhin eine detaillierte Erhebung der Anamnese. Dabei sind folgende Aspekte zu berücksichtigen und auch in der Neufassung der Leitlinie explizit aufgeführt: Das Leitsymptom der Refluxkrankheit ist das Sodbrennen, Etablierte Assoziationen Refluxhusten Refluxlaryngitis Refluxasthma Dentale Erosionen Abb. 1: Spektrum der Refluxkrankheit (nach Vakil et al [1]) Ösophageale Syndrome Mögliche Assoziationen Sinusitis Pulm. Fibrose Pharyngitis Rez. Otitis media das aber keineswegs spezifisch für diese Erkrankung ist. Zudem verstehen viele Patienten unter Sodbrennen jedwedes Symptom im Bereich des Oberbauches. Daher ist ggf. präzise nachzufragen, ob es sich tatsächlich um ein aufsteigendes brennendes Gefühl hinter dem Brustbein handelt oder um eine andere Beschwerdesymptomatik (z. B. wird Luftaufstoßen von vielen Betroffenen als Sodbrennen bezeichnet). Weitere Symptome der Refluxkrankheit wie Regurgitation (sauer? bitter? Luft?) sowie epigastrische Schmerzen sollten ebenfalls erfragt werden. Thoraxschmerzen können isoliertes bzw. dominierendes Symptom der Refluxkrankheit sein und folglich mehr an kardiale Erkrankungen denken lassen. Gastroösophagealer Reflux ist die häufigste Ursache des nicht-kardialen Thoraxschmerzes [3].
8 REFLUXÖSOPHAGITIS beschwerdefrei Bedarfstherapie mit PPI nach 6 Monaten: zufriedenstellend wirksam Bedarfstherapie mit PPI auf Dauer Besonders bedeutungsvoll ist das Herausarbeiten von zusätzlichen, insbesondere bei funktionellen Störungen vorkommenden Beschwerden. Deshalb sind gerade Symptome des Reizmagens bzw. Reizdarms wie Völlegefühl, Blähungen, Stuhlunregelmäßigkeiten etc. wie auch assoziierte Begleiterkrankungen (z. B. Fibromyalgie) sorgfältig zu dokumentieren. Wichtigste apparative Diagnostik ist die Endoskopie, denn sie gibt Aufschluss über den vorliegenden Schweregrad der Erkrankung, Komplikationen bzw. auch andere Diagnosen am oberen Gastrointestinaltrakt. Die Refluxösophagitis eindeutige Refluxbeschwerden (dominierend) nein Akuttherapie mit PPI mangelnde Compliance Alarmsymptome oder Risikofaktoren oder Patientenwunsch nicht beschwerdefrei (nach 4 Wochen) nicht genügend wirksam (Patientenurteil) hoher PPI-Bedarf gute Compliance Endoskopie Abb. 2: Managementalgorithmus zur Abklärung und Therapie typischer Refluxbeschwerden (aus Koop et al [2]) ja wird heute nach der Los Angeles- Klassifikation [4] beschrieben. In der Indikationsstellung zur Endoskopie hat sich aber mit der neuen Leitlinie ein Wandel vollzogen: Wurde bisher eine möglichst frühe Durchführung der Gastroskopie empfohlen, falls möglich sogar noch vor Einleitung einer Therapie, so kann heute aufgrund gut begründeter Daten aus entsprechenden Studien [5] bei Fehlen von Alarmsymptomen auf die Endoskopie zunächst verzichtet werden und die betroffenen Patienten zunächst einer wirksamen empirischen Therapie mit Protonenpumpeninhibitoren (PPI) zugeführt werden: Die Wahrscheinlichkeit, bösartige Erkrankung zu übersehen, ist relativ gering und das Ergebnis der Endoskopie hat wenig Einfluss auf die einzuschlagende Therapie. Zudem hat die Mehrzahl der Refluxpatienten keine sichtbaren entzündlichen Veränderungen (sogenannte nichterosive Refluxkrankheit, NERD), die eingesetzten PPI-Dosen sind bei diesen Patienten nicht wesentlich unterschiedlich im Vergleich zu denjenigen mit einer Refluxösophagitis. Patienten mit Alarmsymptomen wie Dysphagie, Odynophagie, Gewichtsabnahme oder Anämie sollten aber weiterhin unverzüglich einer endoskopischen Abklärung unterzogen werden. Auch sollte die Gastroskopie immer dann erfolgen, wenn ein Betroffener diese Untersuchung zu einem frühen Zeitpunkt wünscht ( Abb. 2). Für die Diagnostik der Refluxkrankheit ist die Histologie aus dem Ösophagus ohne relevante Bedeutung mit einer wichtigen Ausnahme: Besteht bei einem Patienten das Symptom Dysphagie, sollten zum Ausschluss einer eosinophilen Ösophagitis 5 6 Biopsien vor allem aus dem proximalen und mittleren Ösophagus entnommen werden. Für die Diagnose des Barrett-Ösophagus ist naturgemäß eine histologische Untersuchung unverzichtbar (s. u.). Es empfiehlt sich, Biopsien bei symptomatischen Refluxpatienten unter einer laufenden PPI-Therapie vorzunehmen, da es für den Pathologen gelegentlich sehr schwierig sein kann, zwischen entzündlichen und neoplastischen Veränderungen zu differenzieren. Die Leitlinie legt eine endoskopische Untersuchung auf einen Barrett-Ösophagus insbesondere bei Patienten mit lange bestehender Symptomatik nahe. Aufgrund der hohen Wirksamkeit von PPI auf die Refluxsymptome wurde über viele Jahre der PPI-Test empfohlen: Aus dem Ansprechen auf die PPI-Gabe wurde bei nicht CMExtra 02/2015
REFLUXÖSOPHAGITIS 9 eindeutigem Beschwerdebild auf das Vorliegen einer Refluxkrankheit geschlossen. Inzwischen liegen zahlreiche Studien vor, die dem Test eine sowohl unzureichende Sensitivität als auch Spezifität attestieren [6]. Daher wird der PPI-Test aus diagnostischen Gründen jetzt nicht mehr empfohlen. Psychische Komorbidität? Anderer PPI 8 Wochen Persistierendes Refluxsyndrom nach 4 8 Wochen PPI 1 x tgl. GERD Versagen gesichert Verbesserung Compliance Optimierte Einnahme GERD nicht gesichert Weitere Diagnostik + Gewichtsabnahme, Verbesserte Schlafhygiene In den funktionsdiagnostischen Möglichkeiten hat sich in den letzten Jahren ein rasanter Fortschritt ergeben: Vor allem durch die Entwicklung der kombinierten ph- und Impedanzmessung kann nunmehr auch der nicht- oder schwach-saure Reflux erfasst werden und darüber hinaus eine zeitliche Korrelation zwischen registrierten Refluxepisoden und den Beschwerden hergestellt werden [7]. Diese Methode gibt somit einen differenzierten pathophysiologischen Einblick in die individuelle Symptomatik. Allerdings sind die Kapazitäten begrenzt und vor allem die therapeutischen Konsequenzen in vielen Situationen noch unklar. In der Primärdiagnostik von Refluxbeschwerden wird man auf die Methode in aller Regel verzichten, zur weiteren Abklärung von Therapieversagern kommt der Impedanz-pH-Messung aber ein hoher Stellenwert zu. Dagegen spielt die Manometrie in der Diagnostik der Refluxkrankheit weiter keine wesentliche Rolle, sondern bleibt denjenigen Patienten vorbehalten, die einer Antirefluxoperation unterzogen werden sollen. Bei diesem Patientenkollektiv sollte in jedem Fall präoperativ auch eine ph-metrie oder besser eine kombinierte Messung von ph und Impedanz durchgeführt werden. Therapie Differenzierte Therapieempfehlungen je nach Ausgangslage Medikamente der Wahl sind Protonenpumpenblocker für jeden Schweregrad ph-metrie (24/48 h) negativ TAD SSRI Impedanz-pH Monitoring Säurereflux schwach saurer Reflux Optimierung PPI-Therapie +H 2 -Blocker Zur Nacht Versagen Medikamentöse Therapie Primäres Therapieziel ist generell eine zufriedenstellende Beschwerdefreiheit des Patienten. Liegt zudem eine Refluxösophagitis vor, sollte die Behandlung auch eine Heilung der Läsionen herbeiführen. Medikament der Wahl [8] für alle Schweregrade der Refluxkrankheit ist ein Protonenpumpenblocker (PPI) ( Abb. 3). Dies gilt gleichermaßen auch für nicht endoskopierte Patienten mit den typischen Symptomen einer Refluxkrankheit. Die einzuschlagende Strategie orientiert sich an folgenden klinischen Szenarien [2]: Doppeldosis PPI (1-0-1) 8 Wochen Versagen Regurgitation Antireflux-OP Empirische Therapie dominantes Symptom Sodbrennen Optimierung PPI-Therapie +H 2 -Blocker Zur Nacht TAD SSRI Abb. 3: Algorithmus zur Abklärung und Therapie persistierender Refluxbeschwerden unter PPI-Therapie (aus Koop et al [2]) 1. Der nicht endoskopierte Patient mit typischen Refluxbeschwerden. Die Akutbehandlung sollte, wenn keine Alarmzeichen zur Endoskopie zwingen, mit einem PPI in Standarddosierung behandelt werden. Standarddosen sind 20 mg/die für Omeprazol und Rabeprazol, 30 mg/die für Lansoprazol und 40 mg/die für Pantoprazol und Esomeprazol. Als Richtschnur für die Dauer der Therapie gelten vier Wochen. Tritt ein zufriedenstellendes Ergebnis der Behandlung ein, kann im Weiteren eine Bedarfstherapie ( on demand ) mit einer halben Standarddosis eines PPI erfolgen, d.h. der Patient steuert seine Therapie selbst anhand der Symptome. Kommt es durch die Akuttherapie aber zu keiner weitgehenden Beschwerdefreiheit, sollte ein Betroffener einer endoskopischen Abklärung unterzogen werden.
10 REFLUXÖSOPHAGITIS NERD Leichte ERD Bedarfstherapie mit PPI auf Dauer falls unzureichend 2. Der endoskopierte Patient ohne ösophageale Läsionen (nichterosive Refluxkrankheit, NERD). Für diese Patientengruppe empfiehlt sich eine Behandlung mit einem PPI in halber Standarddosis über vier Wochen. Bei unzureichendem Ansprechen auf die Therapie kann der PPI länger verordnet, die PPI-Dosis erhöht (auf maximal 2-fache Standarddosis pro Tag) oder ein Wechsel auf einen anderen PPI vorgenommen werden. Der Grund für die niedrige Einstiegsdosis liegt in der weniger stark ausgeprägten Abhängigkeit des Behandlungsergebnisses vom Ausmaß der Säuresuppression in diesem Patientenkollektiv. Allenfalls bei NERD-Patienten kann im Einzelfall alternativ die Gabe eines H2-Rezeptorantagonisten oder eines Antacidums erwogen werden, diese Substanzen sind aber der Wirksamkeit eines PPI unterlegen. Die Langzeitstrategie nach erfolgreicher PPI-Akutbehandlung richtet sich nach dem Verlauf der Symptomatik: Patienten mit mehr Endoskopie Schwere ERD Kontinuierlich PPI auf Dauer diesem Patientenkollektiv erfolgt mit einer PPI-Standarddosis, die Dauer ist abhängig vom Schweregrad (vier Wochen bei Grad A und B der Los Angeles-Klassifikation, acht Wochen bei Grad C und D). Ist es nach der Akuttherapie leichter Schweregrade zur Beschwerdefreiheit gekommen, kommt ein Auslassversuch in Betracht. Ansonsten empfiehlt sich eine an dem Ausmaß der Symptomatik ausgerichtete Bedarfstherapie, die der Patient selbst steuert. Dabei ermittelt der Patient die für ihn minimal wirksame PPI-Dosis ( step-down ). Bei höheren Schweregraden kann auch eine Dosisreduktion angestrebt werden, aber hier muss häufig in der Langzeitstrategie von der Notwendigkeit einer kontinuierlichen, d.h. täglichen PPI-Einnahme wenn auch in reduzierter Dosis ausgegangen werden. Es ist zu berücksichtigen, dass bei symptomarmen oder gar asymptomatischen Patienten mit einer Refluxösophagitis ggf. die Steuerung der Behandlung endoskopisch erfolgen muss; dies betrifft häufig ältere und/oder demente Patienten, bei denen die Diagnose meist aufgrund anderer Konstellationen (Hämatemesis, Anämie etc.) gestellt wird. Therapieversager, d.h. weiter symptomatische Patienten trotz 8-wöchiger Therapie mit einem PPI in 2-facher Standarddosis, sollten analog den therapierefraktären NERD-Patienten einer weiteren Diagnostik unterzogen werden. 4. Patienten mit Reflux-Thoraxschmerz-Syndrom. Bei dieser Konstellation sollte eine Behandlung mit der doppelten Standarddosis eines PPI über zwei bis vier Wochen erfolgen. Je nach Therapieergebnis muss dann über das weitere Vorgehen entschieden werden, aber auch hier sollte bei Fortführung der PPI-Therapie ei- Antireflux- Operation?* *Therapeutische Option, die in sorgfältig ausgewählten Einzelfällen in Betracht kommt Barrett Endoskopische Überwachung + Andere Diagnose ± GERD Peptische Stenose Bougierung und volldosierter PPI auf Dauer + Keine Symptome und keine Läsionen: keine Therapie Symptome±Läsionen: Therapie wie NERD oder ERD Abb. 4: Algorithmus zum Langzeitmanagement der gastroösophagealen Refluxkrankheit in Abhängigkeit vom endoskopischen Befund (aus Koop et al [2]) schubweisem Verlauf führen in solchen symptomatischen Phasen wieder eine Therapie wie in der Akutbehandlung durch ( intermittierende Therapie ), ansonsten erfolgt analog zum nicht endoskopierten Patienten eine Bedarfstherapie. Wichtig ist, dass Therapieversagen bei NERD-Patienten, d.h. weitgehend wirkungslose PPI-Therapie mit adäquaten Dosen über acht Wochen, zur weiteren Abklärung führen sollte (Endoskopie mit Biopsie, Funktionsdiagnostik), eine Antirefluxoperation aber nur in den (seltenen) Fällen erwogen werden sollte, wenn zweifelsfrei ein pathologischer Reflux als Ursache der Beschwerden identifiziert werden kann ( Abb. 4). Handelt es sich aber um funktionelles Sodbrennen oder einen hypersensitiven Ösophagus, kommt eine Behandlung mit einem trizyklischen Antidepressivum oder SSRI ggf. in Kombination mit einem PPI infrage. 3. Der Patient mit einer Refluxösophagitis (ERD). Die Behandlung in CMExtra 02/2015
REFLUXÖSOPHAGITIS 11 ne Dosisreduktion angestrebt werden, soweit es die Symptomatik zulässt. 5. Patient mit Reflux-induzierten Schlafstörungen. Relativ neu ist die Erkenntnis, dass Reflux ohne Auftreten von klassischen Refluxsymptomen wie nächtlichem Sodbrennen zu Schlafstörungen führen kann. Dieser Effekt kann durch Schlafmittel wie Zolpidem noch verstärkt werden. Gesicherte Erkenntnisse zur optimalen Therapie existieren nicht, aber die Gabe eines PPI in Standarddosis liegt nahe, während bei positivem Effekt die weitere Behandlung individuell ausgelegt sein sollte. 6. Refluxbeschwerden in der Schwangerschaft. Hier gelten die gleichen Regeln wie bei Patientinnen ohne Schwangerschaft. Wie stets bei Medikamentengaben während der Gravidität sollte ein aufklärendes Gespräch über Nutzen und Risiken einer Therapie geführt werden. Bei geringer Beschwerdeintensität kann im Einzelfall die Gabe eines Antacidums ausreichen, ansonsten können sowohl H2-Rezeptorblocker als auch PPI eingesetzt werden. Spezifische Risiken sind für beide Substanzklassen bisher nicht bekannt, wenngleich nicht mit allerletzter Sicherheit ausgeschlossen. PPI gehören zu den sichersten Medikamenten mit einem sehr geringen Nebenwirkungspotential. Dennoch sollte immer nur dann eine vor allem längerfristige Therapie durchgeführt werden, wenn sie aufgrund der Konstellation bei einem Patienten gut begründet ist. Zu den geringen Risiken zählen u. a. infektiologische Komplikationen (gastrointestinale Infektionen inkl. Clostridium difficile) und fraglich ein erhöhtes Frakturrisiko ohne Beleg für eine Osteoporose. Abstand (cm) von GÖÜ 8 6 4 2 0 Maximale Ausdehnung der Metaplasie: M = 5 cm Circumferentielle Ausdehnung der Metaplasie: C = 2 cm Originärer gastroösophagealer Übergang (GÖÜ): Messpunkt = 0 cm) Abb. 5: Prag- (CM)-Klassifikation des Barrett-Ösophagus. Beispiel zeigt einen Barrett- Ösophagus C2M5 Chirurgische Therapie Antirefluxoperationen nur nach sorgfältiger präoperativer Diagnostik Laparoskopische Operation heute Standard Cave: Fundoplicatio bei Versagern auf medikamentöse Therapie Eine operative Therapie kommt nur dann infrage, wenn ein langfristiger Therapiebedarf besteht und entweder eine Unverträglichkeit einer medikamentösen Behandlung vorliegt oder intolerable Restsymptome (z. B. eine ausgeprägter Volumenreflux, der nur unzureichend durch PPI beeinflussbar ist) bestehen. Die Indikationsstellung zur Antirefluxchirurgie bedarf der subtilen präoperativen Abklärung mittels Manometrie, ph-impedanz- Messung etc [9]. Heute wird der Eingriff in minimal-invasiver Technik als laparoskipische Fundoplicatio durchgeführt. Es kommt sowohl eine 360 -Manschette (Nissen) als auch eine partielle Fundoplicatio (Toupet) zur Anwendung. Die Effektivität der operativen Therapie ist der adäquaten und auch konsequent durchgeführten PPI-Therapie vergleichbar. Essentiell bleibt die Auswahl der Patienten, die am meisten von einem Eingriff profitieren. Besondere Vorsicht ist bei Patienten geboten, die Therapieversager unter einer sachgerecht durchgeführten PPI-Therapie waren. Hier muss zweifelsfrei vor einer Operation geklärt werden, dass eine Refluxgenese der Symptomatik zugrunde liegt. Extraösophageale Manifestationen der Refluxkrankheit Extraösophageale Symptome durch Reflux ohne Sodbrennen eher fraglich Bisher kein gesichertes diagnostisches Procedere etabliert Bei Verdacht zeitlich begrenzte PPI-Therapie In der Einschätzung, inwieweit Reflux ausschließlich zu extraösophagealen Symptomen führen kann, hat sich ein deutlicher Wandel vollzogen: Während unstrittig ist, dass zusätzlich zu ösophagealen Symptomen wie Sodbrennen und Regurgitation auch Husten, Laryngitis, Asthma und dentale Erosionen auftreten können, muss stets bedacht werden, dass diese Erkrankungen per se schon häufig sind und nicht unbesehen einem pathologischen Reflux zugeschrieben werden können. Extraösophageale Manifestationen, die tatsächlich durch Säure-
12 REFLUXÖSOPHAGITIS intraepitheliale Neoplasie (IEN) rückfluss ausgelöst werden, bessern sich meist parallel mit den ösophagealen Symptomen. Dagegen ist die Existenz ausschließlicher extraösophagealer Symptome aufgrund mehrerer Metanalysen fraglich [10], zudem existiert kein gesicherter Diagnostikalgorithmus für diese klinische Fragestellung. Man wird pragmatisch bei Verdacht auf mögliche extraösophageale Beschwerden einen zeitlich beschränkten Therapieversuch mit einem PPI durchführen, diese Therapie aber bei ausbleibendem Erfolg dann auch wieder beenden. Barrett-Ösophagus Leitlinie 2005 Leitlinie 2014 keine IEN keine Therapie keine Therapie low-grade (sichtbar) endoskopische Resektion endoskopische Resektion low-grade (histologisch) Kontrolle Kontrolle (oder RFA) high-grade OP, PDT, ER ER + RFA Karzinom T 1 m (evtl. auch T 1 sm 1 ) OP, PDT, ER ER + RFA Tab. 1: Wandel der Therapiemaßnahmen beim Barrett-Ösophagus in Abhängigkeit von intraepithelialen Neoplasie Abkürzungen: RFA: = Radiofrequenzablation; OP = Operation(Resektion); PDT = photodynamische Therapie; ER = endoskopische Resektion (entweder mittels Mukosaresektion [EMR] oder Submukosadissektion [ESD]) Risiko der malignen Transformation geringer als bisher angenommen Kleine Barrett-Zungen bedürfen keiner Überwachung Überwachung längerer Barrett- Segmente jetzt fakultativ (Risikoadaptiert) Endoskopische Therapie hochgradiger Neoplasien / mukosaler Karzinome heute Standard Die frühere Einteilung des Barrett- Ösophagus in den langen ( 3 cm) und kurzen (< 3 cm) ist heute ersetzt durch die CM- oder Prag-Klassifikation ( Abb. 5): dabei wird jeweils separat die Länge des circumferentiellen (C) bzw. die maximale Länge des Barrett-Ösophagus inkl. zungenförmiger Ausläufer (M) vom gastroösophagealen Übergang ausgehend bestimmt. Die Hiatushernie, die bei vielen Patienten gleichzeitig besteht, wird bei der Längenmessung nicht berücksichtigt. Die neue Klassifikation trägt dem Umstand Rechnung, dass die früher bestehende Grenze von 3 cm arbiträr festgelegt wurde, aber keine klinisch relevante Größe darstellt. Dennoch steigt mit der Länge des Barrett-Segmentes das Risiko der malignen Transformation. Daten aus jüngst publizierten Langzeitstudien haben zudem deutlich gemacht, dass das Risiko der Entwicklung von intraepithelialen Neoplasien (IEN; früher Dysplasie genannt) weitaus geringer ist als noch vor wenigen Jahren angenommen: Während die Vorgängerversion der Refluxleitlinie noch von einer Neoplasieentwicklung bei 0,5 % pro Patientenjahr ausging, legen jüngste Daten ein Risiko von 0,1 0,2 % pro Patientenjahr nahe [11]. Dies hat naturgemäß Auswirkungen auf die zu ergreifenden Maßnahmen zur Früherkennung neoplastischer Veränderungen. Essentiell für die Diagnose und auch Risikoabschätzung ist eine ausführliche Biopsietechnik. Nach dem Seattle-Protokoll sind zunächst die Areale in der Schleimhaut zu biopsieren, die aufgrund der Oberfläche, Farbe etc. auffällig sind. Danach müssen 4- Quadranten-Biopsien alle 2 cm, besser noch alle 1 cm durchzuführen. Es mehren sich die Befunde, die eine subtilere Beurteilung der Barrett- Schleimhaut bei Verwendung der Chromoendoskopie bzw. virtueller Färbeverfahren (computergestützte Chromoendoskopie) ermöglichen, ohne jetzt schon unverzichtbarer Standard zu sein. Gerade die ausgiebige bioptische Diagnostik in der Indexendoskopie ist von größter Bedeutung, denn viele neoplastische Veränderungen sind schon zu diesem Zeitpunkt zu diagnostizieren. Ziel der Diagnostik (und Überwachung) ist die Therapie neoplastischer Veränderungen, die bei frühzeitiger Diagnose endoskopisch durchführbar ist [12]. Dagegen gibt es nach dem derzeitigen Wissensstand keine Indikation, einen nichtneoplastischen Barrett-Ösophagus zu therapieren (z. B. durch thermische Ablationsverfahren). Für die Erkennung neoplastischer Veränderungen ist es aber wichtig, dass vor der entsprechenden bioptischen Diagnostik entzündliche Veränderungen möglichst durch eine adäquate Therapie zur Abheilung gebracht werden, d.h. zunächst für ca. vier Wochen eine PPI-Behandlung durchgeführt wird und erst dann die Barrett-Schleimhaut bioptisch untersucht wird ( Tab. 1). Der Nachweis einer IEN, sei sie niedriggradig oder hochgradig, bedarf immer der Bestätigung durch eine kompetente Referenzpathologie, um unnötige therapeutische Maßnahmen (z. B. bei als Neoplasie fehlgedeuteten inflammatorischen Veränderungen) zu vermeiden. Das Vorgehen bei niedriggradigen IEN ( Tab. 1) hängt davon ab, ob es sichtbare Strukturauffälligkeiten gibt (dann ist eine endoskopische Resektion dieses Areals indiziert) oder solche fehlen (dann empfiehlt sich eine kurzfristige endoskopische Kontrolle, alternativ kann eine thermische Ablation z. B. mittels Radiofrequenzablation (RFA) erfolgen). Ein Teil der niedriggradigen IEN ist im CMExtra 02/2015
REFLUXÖSOPHAGITIS 13 Intraepitheliale Neoplasie (IEN) keine IEN niedriggradige IEN (mit und ohne endoskopische Therapie) hochgradige IEN Überwachungsstrategie Kontrolle innerhalb eines Jahres, dann Überwachung fakultativ in Abhängigkeit von Risikofaktoren im ersten Jahr halbjährlich, dann jährlich wahrscheinlich im 1. Jahr vierteljährige Kontrollen sinnvoll, im 2. Jahr halbjährlich, danach evtl. jährliche Kontrollen ausreichend Tab. 2: Überwachung des Barrett-Ösophagus in Abhängigkeit vom Vorhandensein (und nach Therapie) einer intraepithelialen Neoplasie Verlauf nicht mehr nachweisbar, aber es besteht andererseits statistisch ein erhöhtes Risiko der Entwicklung einer hochgradigen Neoplasie. Diese ist immer therapiebedürftig, entweder durch endoskopische Mukosaresektion (EMR) oder Submukosadissektion (ESD). Dagegen sollten zur Therapie der hochgradigen IEN ablative Verfahren (RFA, Argon- Plasma-Koagulation, photodynamische Therapie) nicht mehr zum Einsatz kommen, weil durch diese Verfahren eine histologische Untersuchung nicht möglich ist. Das histologische Ergebnis ist aber zur genauen Einschätzung des Befundes unerlässlich, denn nur dadurch wird ein Staging der Tiefeninfiltration und damit eine Klärung ermöglicht, ob die endoskopische Resektion als Therapie ausreicht (in 30 50 % der Fälle mit einer präinterventionell diagnostizierten hochgradigen IEN liegt bereits ein manifestes Karzinom vor). Auch fürmukosalekarzinome(t 1 m)sowie in Einzelfällen auch für Karzinome, die die oberste Schicht der Submukosa infiltrieren (sm1), ist heute die endoskopische Resektion Standard, Operationen dagegen nur dann erforderlich, wenn entweder zusätzliche histologische Risikofaktoren bestehen wie z. B. niedrige Differenzierung und/oder Invasion von Blutoder Lymphgefäßen oder am endoskopische Resektat eine tiefere Wandinfiltration nachgewiesen wurde [12]. Um das Risiko für metachrone Neoplasien zu reduzieren, sollte nach erfolgreicher endoskopischer Therapie von Neoplasien der nicht-neoplastische Barrett-Ösophagus einer Ablation zugeführt werden, heute vorzugsweise mittels RFA. Trotzdem muss bei Patienten nach endoskopischer Therapie neoplastischer Veränderungen ein striktes Follow-up erfolgen, da weiter ein erhöhtes Risiko für metachrone Tumoren besteht. Neu ist die Empfehlung für die endoskopisch-bioptische Überwachung eines nicht-neoplastischen Barrett- Ösophagus: Während bisher ein 3- bis 4-jähriges Kontrollintervall in Abhängigkeit von der Länge des Barrett-Ösophagus empfohlen wurde, so gilt jetzt eine Empfehlung zur fakultativen Durchführung ( Tab. 2). Dies beruht darauf, dass die Inzidenz neoplastischer Veränderung immer weiter nach unten korrigiert werden musste (s. o.), wodurch die Kosten-/ Nutzen-Relation ungünstiger wird, und bei subtiler Biopsie die meisten IEN bereits während der Indexendoskopie entdeckt werden [13]. Dennoch sollten zusätzliche Risikofaktoren bei der Entscheidung pro oder contra Überwachung des nicht-neoplastischen Barrett-Ösophagus einbezogen werden: So wird man gerade bei einem jüngeren Patienten und/oder langem Barrett-Segment eine Überwachung in der Regel durchführen. Andererseits kann bei sehr kurzen Barrett-Zungen (< C0M1 nach der Prag-Klassifikation) ganz auf die Überwachung verzichtet werden. Mit diesem überarbeiteten Empfehlungen trägt die deutsche Leitlinie im Gegensatz zu Leitlinien anderer ausländischer Fachgesellschaften, die an strikteren Überwachungsprotokollen festhalten den heute gesicherten Studienergebnissen Rechnung, zumal bisher ein vermuteter Nutzen der Überwachung ausschließlich auf retrospektiven Untersuchungen, nicht aber auf prospektiv erhobenen Daten fußt. Die Literaturstellen finden Sie auf: www.cmextra.info Korrespondenzadresse: Prof. Dr. Herbert Koop Tölzer Str. 20 14199 Berlin Fax : +49 (0)30 / 4012522 E-Mail: prof.koop@t-online.de Prof. Dr. Herbert Koop