Vorhofflimmern mehr als nur Arrhythmie? 2016 S.Osswald
Vorhofflimmern mehr als nur Arrhythmie? derzeitiges Konzept Case Vignette kausale Therapie OAC, NOAC oder anderes? Hypothesen...
*ATRIA Study. Jama 2001;285(18):2370-5. Vorhofflimmern - was wissen wir Lifetime Risiko 25%
Current concept of AF-Progression 0 AF burden AF associated complications palpitations heart failure stroke death 20 40 60 80 Lifetime (years) cardioversions paroxysmal persistent permanent Progression
Atrial burst activity triggering paroxysmal AF
Case Vignette VHF nur Arrhythmie? 1986 44-j. gesunder Mann mit paroxysmalem VHF - EHRA III, verschiedene AAR versucht 1999 57-j. persistierendes VHF (rhythm control) - mehrfache EKVs unter AAR (Amio), ohne Erfolg 2001 59-j. permanentes VHF (rate control mit Amio) - EHRA I-II, CHADSVaSc 1 (Koronarsklerose) - Beginn Marcoumar 2005 63-j. Hepatopathie, Biopsie: Amio? OAK? - EHRA I-II, CHADSVaSc 1 - Wechsel auf BBL / Verapamil, Stop OAK 2012 70-j. leistungsintolerant, permanentes VHF (>10J.) - EHRA II-III, CHADSVaSc 2 - erfolgreiche PVI 2/2012, OAK mit NOAC
Pulmonalvenenisolation als kausale Behandlung
Burst activity in isolierter Vene (Lasso Katheter)
PVI indiziert, wenn symptomatisch und... Paroxysmales Vorhofflimmern - mit / ohne vorherige antiarrhythmische Therapie Persistierendes VHF <1 Jahr - EKV & AAR-Therapie bei Frührezidiv Persistierendes VHF >1 Jahr mit PAF Vorgeschichte - EKV & Amiodaron Prophylaxe für 3 Monate Persistierendes VHF >1 Jahr ohne PAF Vorgeschichte - erfolgreiche EKV vor PVI, danach Holter-Monitoring (ERAF): > wenn Rezidiv mit atrialer burst activity: PVI & Amiodaron Prophylaxe für 3 Mte. > wenn Rezidiv ohne atriale burst activity: keine PVI Permanentes VHF - nicht-erfolgreiche EKV trotz Amiodaron Vorbehandlung > keine PVI
Case Vignette VHF nur Arrhythmie? 2014 72-j. in Sinusrhythmus, glücklich und leistungsfähig - EHRA I, CHADSVaSc 2, stoppt NOAC selbstständig 2015 73-j. persistierendes VHF nach schwerer Grippe - Wiederbeginn NOAC 11/2015 2016 Erfolgreiche EKV 1/2016 - Sinusrhythmus 4/2016, unter OAK 2017...? OAK? CHADSVaSc 3(+)
Lifetime Management von VHF
Atrial fibrillation arrhythmia only? 30 25 20 15 10 5 0 35 30 25 20 15 10 5 0 1.3 1.9 Women Atrial fibrillation (AF) 2.7 Men 5.5 5.1 7.3 12.5 9.6 12.2 16.1 16.1 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85+ 1.1 Women 2.2 3.9 Dementia Men 6.7 4.6 5 13.5 12.1 22.8 18.5 24.2 34.1 31.9 65-69 70-74 75-79 80-84 85-90 90+ Age Causes of death in CH CVD Dementia Cancer Other Krijthe et al. Eur Heart J 2013 Kraft et al. Swiss Med Wkly 2010 Federal Statistical Office (FSO) 2010
Thacker et al. Neurology 2013 Atrial fibrillation & cognitive impairment Cognitive function over time DSST: Digit Symbol Substitution Test MMSE: Mini-Mental State Examination Trajectory in individuals with (N = 552) and without AF (N = 4598) from the Cardiovascular Health Study (follow-up of >25 yrs) Cognitive function (DSST score) AF
Heart Rhythm 2012;9:1761 1768. Incidental dementia associated with AF Meta-analysis of 9 observational cohort studies (N =77 668 pts)
Stroke Silent strokes Asymptomatic Brain damage in AF patients Death Disability 6% / year Microangiopathy Cognitive impairment? Microbleeds Dementia?
SWISS AF Cohort Prospective observational cohort study of patients with AF Serial assessments of structural brain damage by MRI and cognitive function testing
SWISS AF Cohort OAC & CHA 2 DS 2 VaSc
SWISS-AF Cohort - antithrombotic therapy
SWISS AF Cohort cognitive assessment
SWISS AF Cohort cognitive function at baseline
SWISS AF Cohort MRI findings at baseline
Gregory Y.H.L., JAMA 2015;313(19):1950-1962. Balancing the Risks of Stroke and Bleeding
Friberg et al, Circulation 2012;125:2298-2307. Net Clinical Benefit of OAC in AF Patients Swedish AF Cohort Study (N = 260 000 pt years)
European Heart Journal 2016 doi:10.1093/eurheartj/ehw069. OAC particular choices in individual patients
JAMA. 2015;313(19):1950-1962. Stroke prevention best choice for OAC?
JAMA. 2015;313(19):1950-1962. VKA or NOAC? quality of OAC with VKA Score to estimate Time in Therap. Range (TTR) with VKA SAMeTT 2 R 2 Score 0-2 = TTR >65-70% SAMeTT 2 R 2 Score >2 = TTR <60%
Journal of Human Genetics (2016) 61, 61 70. Genetics of AF - other links between brain and heart than arrhythmia related damage? L-Sinus node PV-sleeves Connexin Gap-junctions SN automaticity IF funny channel IK R channel Long QT2 Short QT
Gene expression before / after cardioversion QQ plot of p-values from RNA expression in 47 patients before / after ECV Gene Name P-Value or Exp. SLC25A20 4.24 x10-6 PDK4 4.09x10-5 NAT8B 1.27x10-4 PDLIM1 1.35x10-4 Conen, Paré. Unpublished data
Vorhofflimmern mehr als nur Arrhythmie? multifaktorielle Pathogenese durch Zusammenwirken von Umgebungs-Faktoren und genetischer Prädisposition Trigger Elimination durch Pulmonalvenen Isolation - je früher umso erfolgreicher, ändert Verlauf nachhaltig (Heilung?) Stroke-Prävention - Balance zwischen Thromboembolie und Blutungs-Risiko (NOACs besser, Differential Therapie NOAC) Risk Scores hilfreich: CHA 2 DS 2 VaSC, HAS-BLED, SAMeTT 2 R 2 Cognitive Dysfunktion & Demenz komplexer Zusammenhang mit Arrhythmie selbst, Therapie und genetischem Hintergrund SWISS-AV cohort study Patienten Einschluss Dr. Anne Springer