VORHOFFLIMMERN NEUE ENTWICKLUNGEN UND SICHT DES HERZCHIRURGEN Vortrag von PD Dr. med. Sacha P. Salzberg, Facharzt Herz- und thorakale Gefässchirurgie, HerzKlinik Hirslanden, Klinik Hirslanden, Zürich Das Vorhofflimmern ist die häufigste Herzrhythmusstörung und tritt vor allem im Alter auf. Sind bei den 60-jährigen rund 1% betroffen, so steigt die Häufigkeit bei den 85-jährigen schon auf 10%. Die Behandlung des Vorhofflimmerns soll vor allem die gefürchtete Komplikation, den Hirnschlag, verhindern, die Lebensqualität verbessern und die Herzschwäche als Spätfolge des Vorhofflimmerns vermeiden. Beim Vorhofflimmern ist das Herz komplett aus dem Takt geraten, Vorhöfe und Herzkammern schlagen mit unterschiedlichem Rhythmus, man spricht daher auch von absoluter Arrhythmie. Herzrhythmus Der gesunde Herzrhythmus ist regelmässig, unbewusst aber auch variabel und als Pulswelle, die durch den Körper geht, spürbar. Normalerweise geht der Takt als elektrischer Impuls vom Sinusknoten im rechten Vorhof aus und passt sich der körperlichen, emotionalen und psychischen Belastung sehr rasch an. Das Herz befindet sich im Sinusrhythmus. Vorhofflimmern Beim Vorhofflimmern wird dieser Sinusrhythmus durch unkontrollierte elektrische Impulse gestört. Das Herz spielt verrückt, schlägt unregelmässig und unkoordiniert. Im 19. Jahrhundert wurde das Vorhofflimmern daher noch Delirium Cordis genannt. Der Sinusknoten flimmert und der AV-Knoten, welcher in der Regel nur die Überleitung des elektrischen Impulses von den Vorhöfen auf die Herzkammern bewerkstelligt, übernimmt den Taktstock für die Herzkammern. Als Folge davon ist die Herzaktivität entkoppelt von der Belastung und kann sich nicht mehr an die geforderte Leistung anpassen. Die Vorhöfe schlagen bis zu 350-mal pro Minute, während die Kammern zwischen 60 und 130-mal pro Minute schlagen. Verantwortlich für das Vorhofflimmern sind meistens ausserordentliche Auslöser im Übergangsgewebe zwischen Lungenvenen und linkem Vorhof, aber auch Gewebeveränderungen (Fibrosierung) in den Vorhöfen des Herzens, welche die elektrische Übertragung des Herzimpulses in den Vorhöfen stören. Diese Gewebeveränderungen sind einerseits altersbedingt und werden andererseits durch Erkrankungen wie Bluthochdruck, Herzerkrankungen, Übergewicht, Diabetes, Niereninsuffizienz, Schilddrüsenüberfunktion, Schlafapnoe Syndrom und durch Alkohol begünstigt. Wenn das Vorhofflimmern in jüngerem Alter auftritt, kann oft auch eine andere Erkrankung der Herzklappen dahinter stecken, diese sollten unbedingt von einem Spezialisten abgeklärt werden. Ist Vorhofflimmern gefährlich? Ja es ist gefährlich. Vorhofflimmern führt zu einem 5-fach erhöhten Risiko für einen Hirnschlag. Infolge der unregelmässigen Herzaktivität können sich Blutgerinnsel im linken Herzohr bilden, die in den Körper gestreut werden und kleinere Gefässe verstopfen. Im Hirn führt dies zum gefürchteten Hirnschlag. Durch den lang anhaltenden, unregelmässigen Herzschlag kann es über die Zeit aber auch zur Entwicklung einer Herzschwäche (Herzinsuffizienz) kommen. Daher führt das unbehandelte Vorhofflimmern zu einer erhöhten Sterblichkeit, zu Spitalaufenthalten und natürlich zu einer Beeinträchtigung der Lebensqualität.
Arten des Vorhofflimmerns Je nach Auftreten, Dauer und Reversibilität des Vorhofflimmerns spricht man von paroxysmalem, persistierendem oder permanentem Vorhofflimmern. Paroxysmales Vorhofflimmern Ist selbstlimitierend, kommt und geht in der Regel von allein. Wird kaum bemerkt. Die Patienten haben üblicherweise einen Sinusrhythmus und das Vorhofflimmern tritt nur sporadisch auf. Das paroxysmale Vorhofflimmern entsteht am häufigsten im linken Vorhof rund um die Lungenvenen und kann gut mit der elektrischen Isolation der Lungenvenen vom Vorhof behandelt werden, damit diese die elektrische Übertragung im Vorhof nicht mehr stören. Mehr dazu im Kapitel Behandlung. Persistierendes Vorhofflimmern Ist komplexer in der Entstehung, geht in der Regel nicht von alleine in einen Sinusrhythmus zurück, kann aber mit einer so genannten Konversion wieder in einen Sinusrhythmus gebracht werden. Die Entstehung ist oft auch im linken Vorhof. Permanentes Vorhofflimmern Ständiges Vorhofflimmern, das nicht mehr rückgängig gemacht werden kann. Es werden nur die Komplikationen behandelt, also die Blutverdünnung zur Verhinderung des Hirnschlages. Behandlung Falls möglich soll mit der Behandlung wieder ein Sinusrhythmus hergestellt werden. Obwohl es keine Studien gibt, die zeigen, dass es hinsichtlich Sterblichkeit oder Komplikationen besser ist, im Sinusrhythmus zu sein als im Vorhofflimmern, ist es für die Patienten aber selbstverständlich viel angenehmer im Sinusrhythmus zu sein. Man fühlt sich wohler, hat keine Symptome und das Herz reagiert angemessen auf Belastungen. Das wichtigste Behandlungsziel bei Vorhofflimmern ist die Verhinderung eines Hirnschlages. Unbehandeltes Vorhofflimmern ist für rund 15% der Schlaganfälle verantwortlich. Mehr dazu im Kapitel Hirnschlagprophylaxe. Zur medikamentösen Frequenz- oder Rhythmuskontrolle stehen verschiedene Medikamente, so genannte Antiarrhythmika, zur Verfügung. Diese weisen allerdings auch Nebenwirkungen auf und können einen Rückfall oft nicht verhindern. Rhythmuskontrolle heisst den Sinusrhythmus wieder herstellen. Symptome vermindern, Komplikationen vermeiden und möglicherweise Blutverdünnung absetzen. Welche Behandlungsmethode angewendet wird, richtet sich immer nach der individuellen Situation: Paroxysmales oder nicht paroxysmales Vorhofflimmern? Zusätzliche Herzerkrankungen ja oder nein? Je nachdem kommen verschiedene elektrophysiologische oder chirurgische Möglichkeiten zum Einsatz. Ablation Bei der Ablation wird Gewebe, das für die unkontrollierte elektrische Herzaktivität verantwortlich ist zerstört. Chirurgisch mit dem Skalpell oder elektrophysiologisch mit dem Katheter (via Radiofrequenz oder Kälte resp. Kryotherapie). Es werden also Narben gesetzt um gewisse Gewebeanteile im Herzen elektrisch still zu legen, zu isolieren. Bei der Katheterablation wird ein Katheter über eine Vene in der Leiste eingeführt und bis in das Herz vorgeschoben, wo im rechten Vorhof dann mittels des Katheters die Narben (Ablation) gesetzt werden. Liegt die Ursache des Vorhofflimmerns im linken Vorhof, ist der Zugang mit einem Katheter weitaus schwieriger zu bewerkstelligen. Herzchirurgie Die chirurgische Ablation wurde ursprünglich in einer offenen Operation am Herzen durchgeführt. Der Patient war dabei an der Herz-Lungenmaschine angeschlossen und für das Vorhofflimmern verantwortlich Gewebeteile wurden regelrecht aus dem Herzen herausgeschnitten. Diese Maze
Operation genannte Methode war hinsichtlich Behebung des Vorhofflimmerns sehr erfolgreich, aber natürlich mit erheblichen Komplikationen und Beeinträchtigungen für den Patienten verbunden. Heute wird das gleiche Resultat chirurgisch mit der Schlüssellochtechnik erzielt über einen Zugang zum Herzen mit je 3 kleinen Hautschnitten links und rechts des Brustkorbes und natürlich ohne dass der Patient an die Herz-Lungenmaschine angeschlossen werden muss. Diese Methode eignet sich für die Behandlung des Vorhofflimmerns. Beim paroxysmalen Vorhofflimmern werden mit dieser Technik die Lungenvenen aussen am Herzen isoliert. Die kürzlich erschienene FAST Studie (Boersma et al. Circulation. 2012 Jan 3;125(1):23-30.) hat gezeigt, dass die chirurgische Methode bei Patienten, die schon einmal eine Katherablation gehabt haben oder einen erweiterten linken Vorhof aufweisen, nach einem Jahr eine Erfolgsrate von >70% erzielt gegenüber einer Erfolgsrate von knapp 40% der Katheterablation bei diesen Patienten. Bild Schlüssellochtechnik Hirnschlagprophylaxe Das Risiko für einen Hirnschlag wird mit der CHADS-VASC Tabelle bestimmt, wobei es Punkte für verschiedene Risikofaktoren gibt. Bluthochdruck ergibt z.b. 1 Punkt, Alter über 75 Jahre 2 Punkte, Diabetes 1 Punkt, usw. Wer ein Total von 2 Punkten oder mehr erreicht, sollte unbedingt eine Hirnschlagprophylaxe, heisst eine Blutverdünnung erhalten. Tatsächlich erhalten aber Patienten mit Vorhofflimmern oft keine ausreichende Hirnschlagprophylaxe (Blutverdünnung), wie verschiedene Studien aus der Praxis zeigen. Diese Studien beziehen sich allerdings auf die Blutverdünnung mit Vitamin K Antagonisten, die relativ schwierig einzustellen sind und regelmässig kontrolliert werden müssen (Quick). Deshalb wurden neue Blutverdünner entwickelt, die einfacher in der Handhabe und Kontrolle sind. Allerdings fehlen zu diesen neuen Blutverdünner noch die Langzeitdaten. Eine weitere Risikotabelle, die HAS-BLED Tabelle hilft dem Arzt, das Blutungsrisiko zu bestimmen, wenn ein Blutverdünner eingenommen werden muss. In der Praxis wird daher das Hirnschlagrisiko (CHADS-VASC Tabelle) immer gegen das Blutungsrisiko (HAS-BLED Tabelle) abgewogen. Alternativen zur Blutverdünnung Da das Gerinnsel, welches die Gefässverstopfung verursacht im linken Herzohr gebildet wird, kann der Hirnschlag verhindert werden, indem das linke Herzohr entweder chirurgisch entfernt oder mit einem Schirm abgeschlossen wird. Diese Operation macht vor allem dann Sinn, wenn es wegen der Blutverdünnung Komplikationen gegeben hat oder keine Blutverdünnung gemacht werden kann. Das linke Herzohr spielt vor allem bei jungen, sportlichen Menschen eine Rolle, da es wie ein Turbo wirkt und bei erhöhter Belastung zusätzlich als Pumpreservoir funktioniert. Beim älteren Menschen, kann auf ein Herzohr angesichts der potentiellen Komplikationen die dadurch entstehen können, verzichtet werden.
Das Herzohr hat verschiedene Formen. Mann kann diese Formen in Blumenkohl, Kaktus, Hühnerflügel und Windsocke einteilen. Eine interessante Studie (Di Base et al. J Am Coll Cardiol. 2012 Aug 7;60(6):531-8) aus den USA hat gezeigt, dass das Hinrschlagrisiko von der Form des Herzohrs abhängt. Menschen mit Hühnerflügelform haben das tiefste Risiko, während die Kaktus- und Blumenkohlformen das grösste Risiko für einen Hirnschlag bergen. Nicht alle Herzohren sind also gleich gefährlich. Wichtigste Botschaften des Vortrages Vorhofflimmern wird mit zunehmendem Alter häufiger und ist mit erhöhter Mortalität und Morbidität verbunden Frequenzkontrolle ist einer Rhythmuskontrolle vergleichbar Ablation nur bei symptomatischen Patienten Orale Antikoagulation (Blutverdünnung) ist die wichtigste Massnahme zur Vorbeugung des Hirnschlags Die Entfernung resp. der Verschluss des linken Vorhofsohrs ist eine valable Alternative zur Antikoagulation
Interview mit PD Dr. med. Sacha P. Salzberg Herr Dr. Salzberg: Sie arbeiten in einem interdisziplinären Team mit Kardiologen und Elektrophysiologen zusammen. Welche Patienten mit Vorhofflimmern sind bei Ihnen in der Herzchirurgie am besten aufgehoben? Bei uns werden ausschliesslich Problemfälle besprochen und behandelt. Oft kommen Patienten mit wenig erfolgreichen Behandlungsversuchen in die Sprechstunden und wünschen sich einen neuen Therapieansatz. Aber auch Patienten die mehrmals schon abladiert wurden mittels Katheter möchten nun über unsere minimal invasiven Methoden mehr Informationen bekommen. Ob es sich um ein Symptom-Problem, wie Palpitationen handelt oder um das Absetzen der Blutverdünnung, der Input den wir in der Gruppe diesbezüglich generieren und auch die Therapie die daraus entsteht - ist für die Patienten sehr befriedigend. Herr Dr.Salzberg: Wie äussert sich das Vorhofflimmern, wie merkt ein Patient, wann er den Arzt aufsuchen und die Beschwerden abklären sollte? Herzrasen, Herzstolpern, der Puls der ausser Rhythmus gerät. Eine bestimmte Variabilität und Aussetzer verspüren wir alle, und sind auch in gewissem Massen normal, jedoch wenn dies häufig auftritt sollte ein Arzt aufgesucht werden. Wir danken Herrn PD Dr. med. Salzberg für das Interview.