Patient, 75 Jahre, cm, kg

Neue orale Antikoagulantien: perioperatives Management Patient, 75 Jahre, cm, kg Anamnese: hristian von Heymann, MD DEAA Universitätsklinik für Anästhesiologie mit Schwerpunkt operative Intensivmedizin ampus Virchow-Klinikum U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N HARITÉ AMPUS VIRHOW-KLINIKUM und AMPUS HARITÉ harité MITTE K UNIVERSITÄTSKLINIK L I N I K F Ü R A N Ä S T FÜR H E S ANÄSTHESIOLOGIE I O L O G I E M M.S. I T OPERATIVE S H W E R P U INTENSIVMEDIZIN N K T

Interessenkonflikt Bayer Healthcare Pfizer Boehringer Ingelheim Bristol-Myers-Squibb Daiichi Sankyo HARITÉ AMPUS VIRHOW-KLINIKUM und AMPUS harité MITTE M I T S H W E R P U N K T

Agenda Kurze Pharmakologie der direkten (neuen) oralen Antikoagulanzien (NOAK) Management NOAK perioperativ HARITÉ AMPUS VIRHOW-KLINIKUM und AMPUS harité MITTE M I T S H W E R P U N K T

Schema der plasmatischen Blutgerinnung F XII F XI F XIIa F IX F VIII F XIa F IXa F VIIIa a 2+ PL F X a 2+ PL Exogenes System TF F VIIa Gewebeverletzung, Gewebsthromboplastin (TF)- Freisetzung F VII F II F IIa F XIIIa Thrombin F I Fibrinogen F Xa F Va F V Endogenes System Fremdoberflächenkontakt Fibrinmonomer Fibrin s - polymer (instabil) F XIII a 2+ a 2+ Fibrin i - polymer stabil HARITÉ AMPUS VIRHOW-KLINIKUM und AMPUS harité MITTE M I T S H W E R P U N K T

Neue direkte orale Antikoagulantien direkte Hemmung Apixaban Edoxaban Rivaroxaban Hirudin Bivalirudin Argatroban Dabigatran FXa (1) Thrombin (1000) indirekte Hemmung AT- Fondaparinux AT-NMH AT-UFH HARITÉ AMPUS VIRHOW-KLINIKUM und AMPUS harité MITTE M I T S H W E R P U N K T

Neue orale Antikoagulanzien: Pharmakologie Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Orale Bioverfügbarkeit 6% 80% 50% max (h) 3 3 1-2 T ½ (h) 14-17 11-13 10-15 Taqesdosis bei VHF (bei Niereninsufizienz) 2x 150mg (2x 110mg) 1x 20mg (1x 15mg) 2x 5mg (2x 2,5mg) Eliminationsart Urin: 80% Metabolismus ca. 65% (50% Niere, 50% Faeces), 35% unmetabolisierte Ausscheidung Urin: 27% Stuhl und Leber: 73% Besonderheiten 1. ph-abhängige Resorption 2. ave: Verapamil, Amiodaron, Ketoconazol 1. Einnahme mit einer Mahlzeit 2. ave: starke YP3A4 und P-gp- Inhibitoren ave: starke YP3A4 und P-gp- Inhibitoren Quelle: Fachinformationen HARITÉ AMPUS VIRHOW-KLINIKUM und AMPUS harité MITTE M I T S H W E R P U N K T

Neue orale Antikoagulanzien: Pharmakologie Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban (Lixiana ) Orale Bioverfügbarkeit 6% 80% 50% 45% max (h) 3 3 1-2 1-2 T ½ (h) 14-17 11-13 10-15 6-11 Taqesdosis bei VHF (bei Niereninsufizienz) 2x 150mg (2x 110mg) 1x 20mg (1x 15mg) 2x 5mg (2x 2,5mg) 1x30 mg 1x60 mg Eliminationsart Urin: 80% Metabolismus ca. 65% (50% Niere, 50% Faeces) 35% unmetabolisierte Ausscheidung Urin: 27% Stuhl und Leber: 75% Urin: 35%, Faeces: 62% Besonderheiten 1. phabhängige Resorption 2. ave: Verapamil, Amiodaron, Ketoconazol Quelle: Fachinformationen, Bode et al. Hämostaseologie 2012 1. Einnahme mit einer Mahlzeit 2. ave: starke YP3A4 und P-gp- Inhibitoren HARITÉ AMPUS VIRHOW-KLINIKUM und AMPUS harité MITTE ave: starke YP3A4 und P- gp-inhibitoren ave: starke YP3A4 und P-gp- Inhibitoren M I T S H W E R P U N K T

Effektivität der NOAK im Vergleich zu Warfarin Metaanalyse der Zulassungsstudien HARITÉ AMPUS VIRHOW-KLINIKUM und AMPUS harité MITTE Ruff et al. Lancet 2014; 383:955-962 M I T S H W E R P U N K T

Zugelassene Indikationen NOAKs November 2014 Rivaroxaban Xarelto - Thromboseprophylaxe nach Hüft- und Knie-TEP - Therapie von TVT und LAE und Sekundärprophylaxe nach TVT - Prophylaxe arterieller Embolien bei Vorhofflimmern - Akutes Koronarsyndrom Dabigatran Pradaxa - Thromboseprophylaxe nach Hüft- und Knie-TEP - Therapie von TVT und LAE und Sekundärprophylaxe nach TVT - Prophylaxe arterieller Embolien bei Vorhofflimmern Apixaban Eliquis - Thromboseprophylaxe nach Hüft- und Knie-TEP - Therapie von TVT und LAE und Sekundärprophylaxe nach TVT - Prophylaxe arterieller Embolien bei Vorhofflimmern HARITÉ AMPUS VIRHOW-KLINIKUM und AMPUS harité MITTE M I T S H W E R P U N K T

Effektivität und Sicherheit der NOAKs Metaanalyse der Zulassungsstudien Ruff et al. Lancet 2014; 383:955-962 HARITÉ AMPUS VIRHOW-KLINIKUM und AMPUS harité MITTE M I T S H W E R P U N K T

Neue orale Antikoagulanzien: Medikamenteninteraktionen Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban (Lixiana ) Absolute orale Bioverfügbarkeit 6% 80% 50% 45% max (h) 3 3 3 1-2 T ½ (h) 12-14 5-13 8-13 6-11 Taqesdosis bei VHF (bei Niereninsufizienz) Eliminationsart Besonderheiten 2x 150mg (2x 110mg) Urin: 80% 1. ph-abhängige Resorption 2. ave: Verapamil, Amiodaron, Ketoconazol 1x 20mg (1x 15mg) Metabolismus ca. 65% (50% Niere, 50% Faeces) 35% unmetabolisierte Ausscheidung 1. Einnahme mit einer Mahlzeit 2. ave: starke YP3A4 und P-gp- Inhibitoren 2x 5mg (2x 2,5mg) Urin: 25% Stuhl: 75% ave: starke YP3A4 und P- gp-inhibitoren 1x30 mg 1x60 mg Urin: 35%, Faeces: 62% ave: starke YP3A4 und P-gp- Inhibitoren Quelle: Fachinformationen, Bode et al. Hämostaseologie 2012 HARITÉ AMPUS VIRHOW-KLINIKUM und AMPUS harité MITTE M I T S H W E R P U N K T

Alle neuen oralen Antikoagulanzien beeinflussen die Standardtests der Gerinnung Quick, aptt Keine gute Korrelation von Standardgerinnungstests und Plasmaspiegeln FXa-Inhibitoren: Anti-Xa-Aktivität misst Plasmaspiegel und nicht die antikoagulatorische Wirkung! HARITÉ AMPUS VIRHOW-KLINIKUM und AMPUS harité MITTE Steiner T et al. Deutsch Ärzteblatt 2012 M I T S H W E R P U N K T

Agenda Kurze Pharmakologie der direkten (neuen) oralen Antikoagulanzien (DOAs) Management DOAs perioperativ HARITÉ AMPUS VIRHOW-KLINIKUM und AMPUS harité MITTE M I T S H W E R P U N K T

Perioperative Risikoabschätzung - Empfehlung einer unabhängigen Expertengruppe^ ergänzend zu der Fachinformation - Das zugrunde liegende thromboembolische Risiko* Das für den Eingriff spezifische Blutungsrisiko Patientenspezifische Risiken Antikoagulanzien-spezifische Risiken (Pharmakokinetik) *der eigentliche Grund für die Antikoagulation ^Modifiziert nach Bauersachs RM et al. Klinikarzt 2012; 41:424-431 HARITÉ AMPUS VIRHOW-KLINIKUM und AMPUS harité MITTE M I T S H W E R P U N K T

Prädiktoren für Blutungen bei NOAK Niereninsuffizienz Schwere Leberinsuffizienz Gerinnungsstörungen (mit Blutungsneigung) Thrombozytopenie Alter, Geschlecht Blutung in der Anamnese Erhöhung des Blutungsrisikos Parallele Gaben von NSAR Parallele Gaben von Thrombozytenfunktionshemmern (ASS, lopidogrel, Prasugrel, Ticagrelor) Parallele Gaben von anderen Antikoagulanzien (VKA, Heparine...) Früherer ischämischer Schlaganfall Ko-Medikation: starke Inhibitoren von YP 3A4, starke Inhibitoren von P-Glykoprotein (Amiodaron, Azol- Antimykotika, HIV-Protease-Inhibitoren Ritonavir) HARITÉ AMPUS VIRHOW-KLINIKUM und AMPUS harité MITTE Koscielny J, von Heymann et al. Hämostaseologie 2012; 32: 287 293; Pisters R. et al. hest 2010 M I T S H W E R P U N K T

Pausieren neuer oraler Antikoagulanzien vor einer Operation ohne Blutungsrisiko Dabigatran Nierenfunktion (rl ml/min.) Geschätzte HWZ (h) Stop von Dabigatran 80 ~13 2 Tage 50 bis <80 ~15 2-3 Tage 30 bis <50 < 30* ~18 ~27 4 Tage > 5 Tage * GFR<30ml/min: KEINE Zulassung für Dabigatran! HARITÉ AMPUS VIRHOW-KLINIKUM und AMPUS harité MITTE Modif.: van Ryn J et al. Thromb Haemost 2010, Levy JH et al. Anesthesiology 2013 M I T S H W E R P U N K T

Pausieren der FXa-Inhibitoren vor einer Operation ohne Blutungsrisiko Stopp von... HWZ Pause bis Normalisierung der Gerinnung Rivaroxaban (Xarelto ) Apixaban (Eliquis ) Edoxaban (Lixiana ) 11-13 h 1-2 Tage (abhängig von Leber-/Nierenfunktion 10-15 h (mind.) 1-2 Tage (abhängig von Leber-/Nierenfunktion) 6-11 h ~2 Tage (abhängig von Nieren-/Leberfunktion) HARITÉ AMPUS VIRHOW-KLINIKUM und AMPUS harité MITTE Modif. Levy JH et al. Anesthesiology 2013; Sié P et al. Arch ardiovasc Disease 2011 M I T S H W E R P U N K T

Antikoagulanzien und rückenmarksnahe Anästhesie (niedriges und hohes Blutungsrisiko) HARITÉ AMPUS VIRHOW-KLINIKUM und AMPUS harité MITTE Waurick K et al. Anästh Intensivmed 2014; 55:464-492 M I T S H W E R P U N K T

Empfehlungen für die Praxis: Regionalanästhesie und neue orale Antikoagulantien Noch wenig Erfahrungen Empfehlungen beruhen auf pharmakokinetischen Annahmen. 1. Im Zweifelsfall (z.b. Zeitpunkt der Einnahme unklar) KEINE Regionalanästhesie (vor allem nicht RM-nah). 2. Mind. 24 (-48) Stunden Pause zwischen letzter Einnahme (therapeutische Dosierung!) und Punktion. 3. Bei Niereninsuffizienz immer längere Pausierung. 4. Wenn unklare klinische Situation: überbrückende Antikoagulation mit NMH (mehr Erfahrungen!) nach OP und bis Katheterentfernung immer möglich! HARITÉ AMPUS VIRHOW-KLINIKUM und AMPUS harité MITTE M I T S H W E R P U N K T

Management neuer oraler Antikoagulanzien perioperativ französische Empfehlungen A Niedriges Blutungsrisiko B Mittleres bis hohes Blutungsrisiko HARITÉ AMPUS VIRHOW-KLINIKUM und AMPUS harité MITTE Sié P et al. Arch ardiovasc Disease 2011 M I T S H W E R P U N K T

Management neuer oraler Antikoagulanzien postoperativ- australische Empfehlungen HARITÉ AMPUS VIRHOW-KLINIKUM und AMPUS harité MITTE WATAG Western Australian Therapeutic Advisory Group by Nov 21, 2013 M I T S H W E R P U N K T

Perioperatives Management NOAK - Fazit für die Praxis Bridging von Phenprocoumon erfordert Zeit (mind. 5-7 Tage) oder Gabe von Gerinnungsfaktoren (PPSB) für die schnelle Reversierung Neue orale Antikoagulanzien: einfacher in der Handhabung und erfordern weniger Zeit wenn elektive OP, dann 24-48 Stunden nach letzter Einnahme verschieben! Nieren-/Leberinsuffizienz und Blutungsrisiko bestimmen die Dauer des Pausierens postoperativer Beginn: so früh wie medizinisch vertretbar ( Bridging mit NMH möglich) HARITÉ AMPUS VIRHOW-KLINIKUM und AMPUS harité MITTE M I T S H W E R P U N K T

Vielen Dank! HARITÉ AMPUS VIRHOW-KLINIKUM und AMPUS harité MITTE M I T S H W E R P U N K T