Pharmakotherapie bei Multimorbidität- Was sind die Herausforderungen? Wie gestalte ich die Therapie sicher? Welche Rolle hat der Apotheker bei der Patientenberatung zur Medikation? Fortbildungsveranstaltung der Ärztekammer Nordrhein/IQN Düsseldorf, 28.9.2013 Apotheker Manfred Krüger, Krefeld
Überblick AMTS- Arzneimitteltherapiesicherheit, gemeinsame Aufgabe im Gesundheitswesen Medikationsmanagement als qualitätsgesicherte, pharmazeutische Dienstleistung in Kooperation mit Ärzten Medikationsmanagement bei einer insulinpflichtigen Typ 2 Diabetikerin- die Praxis 2
AMTSals Aufgabe und Verantwortung von Apotheken, des nationalen Aktionsplanes in Deutschland 3
AMTSals gemeinsame Aufgabe im Gesundheitswesen 21. Landesgesundheitskonferenz NRW "Arzneimitteltherapiesicherheit als elementarer Baustein einer guten und sicheren gesundheitlichen Versorgung der Bürgerinnen und Bürger" 22. November 2012 4
Rolle von Arzt und Apotheker zur Verbesserung der AMTS Arzt Überprüfung des Medikamentenplans im Sinne der Therapievorgaben Entscheidungen zu Änderungen und Anpassungen des Medikamentenplans Besprechung der Therapie und der Arzneimittelvorgaben mit dem Patienten 5
Rolle von Arzt und Apotheker zur Verbesserung der AMTS Apotheker Überprüfung des Medikamentenplans auf Vollständigkeit und Plausibilität (Fehler wie Doppelverordnungen, auffällige Dosierungen etc.) Hinweis auf potentielle arzneimittelbezogene Probleme oder Ereignisse und Vorschläge zur Lösung für Arzt und Patient Erklärung der Anwendung, Lagerung und Besonderheiten der Arzneimittel für den Patienten (Teilen, Sonde, Allergierisiko, Kombination mit Lebensmitteln oder Getränken) Optimierung des Selbstmanagements des Patienten 6
Medikationsmanagement - als Beitrag Apothekers zur Arzneimitteltherapiesicherheit de Definition Analyse der gesamten Medikation des Patienten, einschließlich Präparaten der Selbstmedikation, mit dem Ziel, arzneimittelbezogene Probleme zu erkennen und für die Zukunft zu lösen. ZAPP der ABDA, 2008 7
DPhG/PCNE-Statement Drei Stufen des Medikationsmanagements: Einfaches Medikationsmanagement Auswertung der in der Apotheke vorliegenden Daten Erweitertes Medikationsmanagement Einbeziehung weiterer Informationen vom oder über den Patienten Klinisches Medikationsmanagement Einbeziehung ärztlicher Daten 8
Welche Probleme kann der Apotheker im Rahmen Medikationsmanagements erkennen? Arzneimittel-Auswahl-Probleme Dosierungsfehler Arzneimittel-Arzneimittel-Interaktionen Kontraindikationen (drug-disease interactions) Arzneimittel-Nahrungsmittel-Interaktionen Unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAWs), inkl. Allergien Anwendungsprobleme Dr. J.W.Foppe van Mil, PCNE, Netherland, Münster 2011 9
Ergebnisse einer Studie bei ambulanten insulinpflichtigen Diabetikern im Rahmen eines häuslichen Medikationsmanagements Medikationsmanagement für Menschen mit Diabetes Diabetes Stoffw Herz 2011;20:219-226, Krüger M, Griese N, Schulz M 10
DPhG/PCNE-Statement Drei Stufen des Medikationsmanagements: Einfaches Medikationsmanagement Auswertung der in der Apotheke vorliegenden Daten Erweitertes Medikationsmanagement Einbeziehung weiterer Informationen vom oder über den Patienten Klinisches Medikationsmanagement Einbeziehung ärztlicher Daten 11
Medikationsmanagement bei Diabetikern Patienten Anzahl 47 (3 Drop-Outs) Alter: Ø 71,7 Jahre (von 45 88) Weiblich: 57, 4 % Männlich: 42,6 % Typ 2 Diabetes: n = 46, Typ 1: n = 1 Ärzte Patienten A: (Hausarzt) 20 B: (Hausarzt) 21 C: (Facharzt) 6 12
Medikationsmanagement bei Diabetikern Diagnosen, Arzneimittel, HbA 1c, BMI und Blutdruck Diagnosen (Min Max) Dauermedikation (Min Max) HbA1c [%] (n = 45) (Min Max) BMI [kg/cm²] (n = 45) (Min Max) Blutdruck [mmhg] (n = 43) Systolisch (Min Max) Diastolisch (Min Max) Termin 1 Termin 2 6,8 (2 14) 8,6 (4 16) 7,8 (5,9 10,9) 32,2 (20,9 43,6) 137,7 (110 170) 76,6 (60 90) 6,9 (2 13) 8,8 (3 23) 7,7 * (6,0 10,9) 32,4 (20,0 43,5) 138,0 (120 190) 76,5 (40 91) *Anzahl Patienten mit kleinerem HbA1c: 25 13
Medikationsmanagement bei Diabetikern Verteilung HbA 1c HbA1c n = 45 Termin 1 Termin 2 6,5 % 8 7 > 6,5 und 7,5 % 13 15 > 7,5 und 9,0 % 17 20 > 9,0 % 7 3 14
Medikationsmanagement bei Diabetikern Hypoglykämien Termin 1 Termin 2 57% 43% 39% 61% Wenn ja: Ø 2,9 (1-10) ja nein Wenn ja: Ø 2,2 (1-6) 15
Compliance (pill count) (n = 304 AM) Berechnete Compliance bezogen auf Dosierung Arzt 11,8% 18,1% 70,1% 120-80 % > 120 % < 80 % Apotheker M. Krüger / Krefeld 16
Medikationsmanagement bei Diabetikern Medikationsplan- die Realität Medikationsplan Termin 1 Termin 2 vorhanden 85% 91% stimmt mit Arztdokumentation überein 19% 36% 17
Medikationsmanagement bei Diabetikern Ergebnisse der Interventionen bei Multimedikationsproblemen 18
Medikationsmanagement bei einer insulinpflichtigen Typ 2 Diabetikerin- Praxis Medikationsmanagement bei einer Typ2 Diabetikerin 19
DPhG/PCNE-Statement Drei Stufen des Medikationsmanagements: Einfaches Medikationsmanagement Auswertung der in der Apotheke vorliegenden Daten Erweitertes Medikationsmanagement Einbeziehung weiterer Informationen vom oder über den Patienten Klinisches Medikationsmanagement Einbeziehung ärztlicher Daten 20
Medikationsmanagement bei einer Typ 2 Diabetikerin 21
Medikationsmanagement bei einer Typ 2 Diabetikerin 22
Stammdaten und Arzneimitteltherapie Stammdaten von L. O.: Alter: 58 Diabetes seit Oktober 1992 Raucherin: nein Hausarzt und Diabetologin Schulung (ZI Schulung und Typ2, verschiedene) HbA1c: 10.8 (02/12), 11.2 (03/13), 10.1(0.6/13) Hypo`s selten 23
Stammdaten und Arzneimitteltherapie Therapie und Dosierungen 2013: Huminsulin Normal (24-24-24), Detemir (24-0-44) Metformin 1000 (1-0-1), Telmisartan 80 (1-0-0), Triamteren HCT (1-0-0), Torasemid 10 (1-0-0) Ass 100 (0-1-0), Tamoxifen 20 (0-0-1) Allopurinol 300 (1-0-0), Simvastatin 10 (0-0-1) LThyroxin 175 (1-0-0) 24
Leitfaden Patienteninterview nach Karin Berger, ABDA Besprechung des Medikationsplans/Arzneimittel, Kenntnisse über Wirkung und Einnahme Wie kommen Sie nun mit der Anwendung Ihrer Arzneimittel zurecht? Wie vertragen Sie Ihre Arzneimittel? Wie gut wirken die Arzneimittel aus Ihrer Sicht? Vergessen Sie manchmal eine Einnahme bzw. Anwendung? Was tun Sie, wenn Sie mal eine Anwendung vergessen? Welche Anliegen (Wünsche, Fragen,...) haben Sie bzgl. Ihrer 25 Arzneimitteltherapie? 25
Medikationsmanagement Analyse Therapiekonzept Analyse des Therapiekonzeptes Welche Diagnosen liegen vor? Arzneimittel - Arztdokumentation Welche Arzneimittel werden in der Diabetestherapie eingesetzt, in welchen Dosierungen? Welche anderen Arzneimittel werden eingesetzt, in welchen Dosierungen? Gibt es relevante Interaktionen (Arzneimittel)? Gibt es Doppelverordnungen oder auffällige Dosierungen? Gibt es relevante Unverträglichkeiten (Patientin)? 26
Analyse Therapiekonzept Diagnosen Analyse des Therapiekonzeptes Welche Diagnosen liegen vor? Arztdokumentation Nicht primär insulinabhängiger Diabetes Typ II ohne Komplikationen (ICD Code: E 11.9) Adipositas (ICD Code:E 66.9) jodmangelbedingte diffuse Struma (endemisch) (ICD Code E01.0) Chronische ischämische Herzerkrankung (ICD Code:I25.9) Bösartige Neubildung Brustdrüse (ICD Code:C 50.9) 27
Diabetestherapie Welche Arzneimittel werden in der Diabetestherapie eingesetzt, in welchen Dosierungen? Alte Medikation im Bereich Diabetes: Huminsulin Normal (24-24-24), Insulatard (0-0-36) Metformin 1000 (1-0-1) Glimepirid 3 (1-0-0) Neue Medikation: Huminsulin Normal (24-24-24), Spritzzeiten! Detemir (24-0-44) Metformin 1000 (1-0-1), häufiger nicht eingenommen! 28
Analyse Therapiekonzept Arzneimittel Welche anderen Arzneimittel werden eingesetzt, in welchen Dosierungen? Telmisartan 80 (1-0-0) Torasemid 10 (1-1-0) Triamteren HCT (1-0-0) Ass 100 (0-1-0), Tamoxifen 20 (0-0-1), Simvastatin 10 (0-0-1) L-Thyroxin 175 (1-0-0) 29
Analyse Therapiekonzept Interaktionen nach ABDA Datenbank Gibt es relevante Interaktionen? Kontraindiziert/vorsichtshalber kontraindiziert: 0 Überwachung/Anpassung: 1 Telmisarten-Triamteren Hyperkaliämie Risiko Vorsichtshalber Überwachen: 5 Metformin, Insuline Beeinflußung des Blutzuckers (Hyperglykämie) Triamteren, l-thyroxin durch 30
Analyse Therapiekonzept Unverträglichkeiten Patientin Gibt es relevante Unverträglichkeiten? Angabe der Patientin Nichteinnahme von Metformin bei längeren Aktivitäten außer Haus Nichteinnahme der Diuretika an Einkaufstagen Absetzen von Tamoxifen wegen starker Gelenkschmerzen ASS wird häufiger vergessen 31
Analyse Therapiekonzept Arzneimittel Welche anderen Arzneimittel werden mit welchen Problemen eingenommen oder auch nicht? Telmisartan 80 (1-0-0) Torasemid 10 (1-1-0) häufiger nicht eingenommen Triamteren HCT (1-0-0) häufiger nicht eingenommen Ass 100 (0-1-0), häufiger vergessen Tamoxifen 20 (0-0-1), selbstständig abgesetzt Simvastatin 10 (0-0-1), Evidenz in dieser Dosierung? L-Thyroxin 175 (1-0-0), Einnahme nach d. Essen 32
Managementplan Arzneimittel bez. Problem Medikamenten -plan x Handlungsempfehlung Handlungsbedarf Kein Handlungsbedarf verantwortl. Behandlungs Patient f. Umsetzung -ziel stimmt zu Arzt Aktualisierung ja Einnahmezeiten x Handlungsbedarf Kein Handlungsbedarf Arzt Hinweise auf mögliche Abänderung ja Risiko des eigenständigen Absetzens x Handlungsbedarf Kein Handlungsbedarf Arzt Alternativen ja Vergessen von AM x Handlungsbedarf Apotheker Empfehlung Dosett ja Kein Handlungsbedarf 33
Medikationsmanagementein sinnvolles Angebot von Arzt, Diabetesberaterin und Apotheker für Patienten? Komplexe Systeme haben diese wunderbare Fähigkeit, mit Hilfe von überaus wieder komplexen Mechanismen, die wir kaum begreifen, geschweige denn beeinflussen können, Gleichgewichte wiederherzustellen. Wir können jedoch positive Bedingungen für diese wiederherzustellenden Funktionen schaffen. 34
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! 35