Management im Gesundheitswesen Krankenversicherung und Leistungsanbieter GKV - Leistungen und Beziehungen zu Leistungserbringern Reinhard Busse, Prof. Dr. med. MPH FFPH FG Management im Gesundheitswesen, Technische Universität Berlin (WHO Collaborating Centre for Health Systems Research and Management) & European Observatory on Health Systems and Policies 13. November 2012 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 1
SGB V Gliederung 1. Allgemeine Vorschriften 2. Versicherter Personenkreis 3. Leistungen der Krankenversicherung 4. Beziehungen Krankenkassen Leistungserbringer 5. Sachverständigenrat 6. Organisation der Krankenkassen 7. Verbände der Krankenkassen 8. Finanzierung 9. Medizinischer Dienst der Krankenversicherung 10. Versicherungs- und Leistungsdaten... 11. Straf- und Bußgeldvorschriften 12. Übergangsregelungen... Einheit Deutschlands 13. November 2012 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 2
Leistungen der GKV Versicherte haben nach 11 (1) SGB V Anspruch auf Leistungen zur Verhütung von Krankheiten und deren Verschlimmerung sowie zur Empfängnisverhütung, bei Sterilisation und bei Schwangerschaftsabbruch ( 20 bis 24 b), zur Früherkennung von Krankheiten ( 25 und 26), zur Behandlung einer Krankheit ( 27 bis 52), bei Schwangerschaft und Mutterschaft ( 24c bis 24i) sowie auf Krankengeld ( 44 bis 51) 13. November 2012 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 3
Leistungen der GKV (2) Versicherte haben auch Anspruch auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, die notwendig sind, um eine Behinderung oder Pflegebedürftigkeit abzuwenden, zu beseitigen, zu mildern, auszugleichen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mildern. (3) Bei stationärer Behandlung umfassen die Leistungen auch die aus medizinischen Gründen notwendige Mitaufnahme einer Begleitperson des Versicherten. (4) Versicherte haben Anspruch auf ein Versorgungsmanagement insbesondere zur Lösung von Problemen beim Übergang in die verschiedenen Versorgungsbereiche. (5) Auf Leistungen besteht kein Anspruch, wenn sie als Folge eines Arbeitsunfalls oder einer Berufskrankheit im Sinne der gesetzlichen Unfallversicherung zu erbringen sind. 13. November 2012 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 4
Leistungen zur Verhütung von Krankheiten, betriebliche Gesundheitsförderung und Prävention arbeitsbedingter Gesundheitsgefahren, Förderung der Selbsthilfe Prävention und Selbsthilfe ( 20) Betriebliche Gesundheitsförderung ( 20a) Prävention arbeitsbedingter Gesundheitsgefahren ( 20b) Förderung der Selbsthilfe ( 20c) Primäre Prävention durch Schutzimpfungen ( 20d) Verhütung von Zahnerkrankungen (Gruppenprophylaxe) ( 21) (Individualprophylaxe) ( 22) Medizinische Vorsorgeleistungen ( 23) Medizinische Vorsorge für Mütter und Väter ( 24) Empfängnisverhütung ( 24a) Schwangerschaftsabbruch und Sterilisation ( 24b) Durch GKV-WSG neu gefasst bzw. ergänzt! -> Vergrößerung Leistungskatalog 13. November 2012 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 5
Leistungen zur Früherkennung Gesundheitsuntersuchungen ( 25) Kinderuntersuchung ( 26) 13. November 2012 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 6
Leistungen zur Krankenbehandlung ( 27) ärztliche Behandlung einschl. Psychotherapie ( 28) zahnärztliche Behandlung ( 28) Versorgung mit Zahnersatz einschl. Zahnkronen und Suprakonstruktionen [Kieferorthopädische Behandlung ( 29)] Versorgung mit Arznei- ( 31, 34, 35), Verband- ( 31, 35), Heil- ( 32, 34) und Hilfs- ( 33, 34, 36) mitteln häusliche Krankenpflege ( 37) und Haushaltshilfe ( 38) [dazwischen Soziotherapie ( 37a) und Palliativversorgung ( 37b)] Krankenhausbehandlung ( 39) [Stationäre und ambulante Hospizleistungen ( 39a)] Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und ergänzende Leistungen, nicht-ärztliche sozialpädiatrische Leistungen ( 40-43a) 13. November 2012 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 7
Leistungen der GKV Bei den in den 11 bis 51 aufgeführten Leistungen haben die gesetzlichen Krankenkassen praktisch keinen Spielraum, ob sie sie erbringen oder nicht. Konkretere Details der Leistungen werden durch die (gemeinsame) Selbstverwaltung geregelt (z.b. 92 SGB V Gemeinsamer Bundesausschuss, 128 SGB V Hilfsmittelverzeichnis). 13. November 2012 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 8
SGB V, 4. Kap. Beziehungen zu den Leistungserbringern I Allgemeine Grundsätze: Qualität, Humanität, Wirtschaftlichkeit und Beitragssatzstabilität 69-71 Beziehungen zu Ärzten, Zahnärzten und Psychotherapeuten 72-106a... zu Krankenhäusern und anderen Einrichtungen 107-114... zu Krankenhäusern und Vertragsärzten 115-123... zu Leistungserbringern von Heilmitteln 124-128... zu Leistungserbringern von Hilfsmitteln 129-131... zu Apotheken und pharmazeutischen Unternehmen 129-131... zu sonstigen Leistungserbringern 132-134a 13. November 2012 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 9
SGB V, 4. Kap. Beziehungen zu den Leistungserbringern II Sicherung der Qualität der Leistungserbringung (einschl. Disease Management-Programme) 135-139c Eigeneinrichtungen 140 Beziehungen zu Leistungserbringern in der integrierten Versorgung 140a-140d... zu Leistungserbringern in EU/ EWR 140e Beteiligung von Patientinnen und Patienten, Beauftragte oder Beauftragter der Bundesregierung für die Belange der Patientinnen und Patienten 140f-h 13. November 2012 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 10
SGB V, 4. Kapitel regelt: Zulassung von Leistungserbringern (Vertragsärzte, Heilmittel erbringer, Hilfsmittelabgeber...) Aufbau und Aufgaben von Organen der Leistungserbringer (insb. Kassenärztliche Vereinigungen) Gemeinsame Organe zwischen Kassen und Leistungserbringern (Gem. Bundesausschuss etc.), Rolle von Richtlinien, Verträgen etc. Leistungskatalog bzw. Entscheidungen zum Leistungskatalog (Richtlinien des G-BA, Hilfsmittelverzeichnis) Vergütung, Festbeträge (Arznei-, Hilfsmittel) Maßnahmen zur Qualitätssicherung 13. November 2012 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 11
(5 Mitgl. ohne Stimmrecht) (5 Mitgl.) (2 Mitgl.) (2 Mitgl.) Verhandlungen über Gesamtvergütung Wahlfreiheit Kontrahierungspflic ht Vertrag zu Leistungen, Mengen und Budget Krankenhausplan Überblick Bundesministerium für Gesundheit Vorschläge für Reformgesetze Legislative auf Bundesebene Bundestag Bundesrat SGB V und Reformgesetze Aufsicht Vertretung Für Gesundheit zuständige Landesministerien Versicherter/ Patient (Vertrags-)Arzt Krankenhaus 17 Kassenärztliche Vereinigungen 16 Landes-Krankenhaus-Gesellschaften Aufsicht Kassenärztliche Bundesvereinigung Deutsche Krankenhaus-Gesellschaft Aufsicht über bundesweite Kassen (Bundesversicherungsamt) Aufsicht Institut des Bewertungsausschusses: Einheitlicher Bewertungsmaßstab Krankenkasse Krankenkassen- Landesverbände GKV-Spitzenverband Aufsicht über regionale Kassen Aufsicht Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK): DRG-Katalog Ersatzvornahme Beanstandung/ Ersatzvornahme Aufsicht Richtlinien Beschluss Gemeinsamer Bundesausschuss (+ 1 KZBV, 3 neutrale Mitgl. einschl. Vorsitz) Träger & Auftraggeber Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit (IQWiG) Akkreditierte Patientenverbände Beauftragung Gesetzliche Krankenversicherung seit 12 Juli 2008 13. November 2012 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 12
G-BA: Sitzverteilung ( 91 SGB V) 13 Mitglieder mit Stimmberechtigung im Beschlussgremium des G-BA (Plenum): - ein unparteiischer Vorsitzender sowie zwei weitere unparteiische Mitglieder (Unparteiische) - fünf vom GKV-Spitzenverband benannte Mitglieder - zwei von der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) benannte Mitglieder - zwei von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) benannte Mitglieder - ein von der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung (KZBV) benanntes Mitglied - Zusätzlich max. fünf Patientenvertreter mit Antrags- aber ohne Stimmrecht Antrag beauftragt G-BA Richtlinie BMG lehnt ab IQWiG Verweis an den zuständigen Unterausschuss Unterausschuss Beschlussvorlage Anhörung Veröffentlichung im Bundesanzeiger legt keinen Widerspruch ein externe Institute Arbeitsgruppe 13. November 2012 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 13
G-BA: Rechtsstellung Quelle: http://www.g-ba.de/downloads/17-98-2494/2012-01-23_gba_rechtsstellung.pdf (Zugriff: 26.11.2012) 13. November 2012 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 14
G-BA: Unterausschüsse Quelle: http://www.g-ba.de/downloads/17-98-2436/aufbauvorsitz_02-07-2012.pdf (Zugriff: 26.11.2012) 13. November 2012 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 15
G-BA: Unterausschüsse und deren Aufgaben Quelle: http://www.g-ba.de/downloads/17-98-2615/gba_or_gremienmodell_02_07_2012.pdf (Zugriff: 26.11.2012) 13. November 2012 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 16