MScPH-Basismodul. Politische und ökonomische Grundlagen des deutschen Gesundheitssystems (Einführung in das Management im Gesundheitswesen)

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1 Einführung in MScPH-Basismodul das Management im Gesundheitswesen Politische und ökonomische Grundlagen des deutschen Gesundheitssystems (Einführung in das Management im Gesundheitswesen) Thema 4: Gesetzliche Grundlagen Reinhard Busse, Prof. Dr. med. MPH FFPH FG Management im Gesundheitswesen, Technische Universität Berlin (WHO Collaborating Centre for Health Systems Research and Management) & European Observatory on Health Systems and Policies

2 Datum Inhalt der Lehrveranstaltung Dozent/in Politische Grundlagen Busse Ökonomische Grundlagen Busse Das deutsche Gesundheitssystem Busse Gesetzliche Grundlagen Busse Krankenversicherung Busse Finanzierung Busse Ambulanter Sektor Busse Stationärer Sektor Busse Anreizstrukturen Busse Arzneimittelsektor Busse Pflege und Langzeitversorgung Busse Integrierte Versorgung Busse Exkursion: Charité/ Präsentationen Busse/ Fuchs/ Spranger/ Winkelmann E-Health Stephani Gesundheitswirtschaft Busse Klausur bzw. Schriftlicher Test Fuchs/ Spranger/ Winkelmann 7. November 2016 Einführung in das MiG (Basis 3) 2

3 Agenda Regulierung und Planung Akteure und Kompetenzen: G-BA und seine Institute Rechtliche Grundlagen Leistungskatalog Patientenrechte und beteiligung (Lektüre: HiT Kapitel und 2.9) 7. November 2016 Einführung in das MiG (Basis 3) 3

4 Regulierung und Planung G-BA, seine Institute und Leistungskatalog 7. November 2016 Einführung in das MiG (Basis 3) 4

5 Regulierungskompetenzen Übersicht Kompetenzen zur Regulierung und Planung der Versorgung an Akteure der verschiedenen Ebenen delegiert grundlegende Regeln auf Bundesebene durch SGB V festgesetzt detaillierte Regulierungen und konkrete Umsetzungen obliegen meist den Selbstverwaltungspartnern, deren gemeinsames Beschlussgremium der G-BA ist SGB V definiert in allgemeiner Form den von der GKV zu gewährenden Leistungsumfang, der für alle Kassen verbindlich ist ( 11 SGB V) Hierüber hinaus gehende Regelungen des Leistungsumfangs werden vom G-BA in Richtlinien zur ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung beschlossen ( 92 SGB V) 7. November 2016 Einführung in das MiG (Basis 3) 5

6 Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA) Rechtsgrundlage in 91, 92 SGB V oberste Beschlussgremium der gemeinsamen Selbstverwaltung von Ärzten, Zahnärzten, Psychotherapeuten, Krankenhäusern und Krankenkassen (= Träger) unterliegt der Rechtsaufsicht des BMG, ist aber keine nachgeordnete Behörde konkretisiert in Form von Richtlinien (untergesetzliche Normen) verbindlich den Leistungskatalog der GKV Kostenübernahmeentscheidungen für neue Leistungen v.a. in der vertragsärztlichen Versorgung arbeitet auf Grundlage der evidenzbasierten Medizin (EbM) SGB V schreibt Wirksamkeit (Nutzen), Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit vor Qualitätssicherung immer wichtiger werdender Bereich 7. November 2016 Einführung in das MiG (Basis 3) 6

7 Gemeinsamer Bundesausschuss Trägerorganisationen müssen seit 2012 nunmehr dem BMG einen Vorschlag unterbreiten, der dann dem 13 stimmberechtigte Mitglieder Gesundheitsausschuss Plenum tagt in der des Regel zweimal monatlich in öffentlicher Sitzung 5 Patientenvertreterinnen und -vertreter nehmen beratend teil Alle Plenumsmitglieder sind bis auf die 3 Unparteiische ehrenamtlich im G-BA tätig Bundestages zur Prüfung und ggf. Veto (mit 2/3-Mehrheit) vorgelegt wird. Die Amtszeiten wurden auf 6 Jahre erhöht. Quelle Abb.: 7. November 2016 Einführung in das MiG (Basis 3) 7

8 Gemeinsamer Bundesausschuss Quelle Abb.: 7. November 2016 Einführung in das MiG (Basis 3) 8

9 Gemeinsame Selbstverwaltung Weitere Ausschüsse (Erweiterter) Bewertungsausschuss Krankenhaus-Entgeltausschuss Ihm gehören je drei von der KBV und vom GKV-Spitzenverband benannten Mitglieder an beschließt neben dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM: Abrechnungsgrundlage der ärztlichen Leistungen im Rahmen der Gesetzlichen Krankenversicherung) auch Regelungen zur vertragsärztlichen Vergütung seine Beschlüsse sind für die KVen und die GKV und damit auch für die Vertragsärzte bindend 7. November 2016 Einführung in das MiG (Basis 3) 9

10 Gemeinsame Selbstverwaltung Weitere Ausschüsse (Erweiterter) Bewertungsausschuss Krankenhaus-Entgeltausschuss paritätisch besetzt entscheidet über Grundstrukturen des Vergütungssystems, insb. über die Bewertungsrelationen und die Weiterentwicklung des Systems strategische Funktion (Steuerungsausschuss) -> Feinarbeit übernimmt das InEK 7. November 2016 Einführung in das MiG (Basis 3) 10

11 Gemeinsame Selbstverwaltung Nachgeordnete Institute InEK (Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus) IQWiG (Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen) Synonym = DRG-Institut Getragen von DKG, GKV-Spitzenverband & Verband der PKV IQTiG Unterstützung (Institut bei für Weiterentwicklung Qualität und Transparenz und Pflege im des Gesundheitswesen) deutschen DRG-Systems (z.b. Kodierrichtlinien, Vorschläge für ICD-/OPS-Anpassungen) Erstellung des Entgeltsystems für psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen 7. November 2016 Einführung in das MiG (Basis 3) 11

12 Gemeinsame Selbstverwaltung Nachgeordnete Institute InEK (Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus) IQWiG (Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen) Stiftung von Trägerorganisationen des G-BA; gegründet 2004 Erstellt fachlich unabhängige, evidenzbasierte (beleggestützte) Gutachten z.b. zu Arzneimitteln, nichtmedikamentösen Behandlungsmethoden; Beauftragt vom G-BA und auch BMG Ergebnisse werden u.a. als Berichte, Rapid Reports (Schnellberichte), Dossierbewertungen oder Potenzialbewertungen veröffentlicht NEU seit 2016: ThemenCheck Medizin (öffentliches Vorschlagswesen für Bewertungen von Untersuchungs- und Behandlungsverfahren) IQTiG (Institut für Qualität und Transparenz im Gesundheitswesen) 7. November 2016 Einführung in das MiG (Basis 3) 12

13 Gemeinsame Selbstverwaltung Nachgeordnete Institute InEK (Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus) IQWiG (Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen) IQTiG (Institut für Qualität und Transparenz im Gesundheitswesen) Gründung 2015 zentrales Institut für die gesetzlich verankerte Qualitätssicherung im Gesundheitswesen ( 136ff SGB V) u.a. Entwicklung von Qualitätsindikatoren, die ab 2017 als Grundlage für die kontinuierliche Messung von Versorgungsqualität KHSG dienen kann 7. November 2016 Einführung in das MiG (Basis 3) 13

14 Erlaubnis- vs. Verbotsvorbehalt Unterschiedliche gesetzliche Vorgaben je nach Versorgungsbereich ( 135 bzw. 137c SGB V) Neue Behandlungsmethoden können grundsätzlich nur nach vorheriger Prüfung und positiver Bewertung durch den G-BA eingeführt werden. Neue Behandlungsmethoden können grundsätzlich ohne vorherige Prüfung eingeführt und so lange angewendet werden, bis der G-BA eine Ablehnung ausgesprochen hat. auch Arzneimittel und ASV Anmerkungen: ASV = ambulante spezialfachärztliche Versorgung 7. November 2016 Einführung in das MiG (Basis 3) 14

15 Versorgungsstrukturgesetz (VStG) 2012 Änderungen des 91 Abs. 7 Satz 3 SGB V: 91 Abs. 7 Satz 3 SGB V Beschlüsse, die nicht allein einen der Leistungssektoren betreffen und die zur Folge haben, dass eine bisher zu Lasten der Krankenkassen erbringbare Leistung zukünftig nicht mehr zu deren Lasten erbracht werden darf, bedürfen einer Mehrheit von neun Stimmen. Für den Ausschluss einer (meist stationär und bis dahin ungeprüft) erbrachten Methode wird statt einfacher (7/13) nun eine Zweidrittelmehrheit (9/13) erforderlich (sog. Quorum) Schwächung des Prinzips der Methodenbewertung und auch der Selbstverwaltung 7. November 2016 Einführung in das MiG (Basis 3) 15

16 Regulierung und Planung - Leistungskatalog 7. November 2016 Einführung in das MiG (Basis 3) 16

17 Leistungskatalog Unabhängig vom Versichertenstatus, der Beitragshöhe oder der Dauer der Versicherung haben Mitglieder der GKV und ihre Familienangehörigen bei Bedarf den gleichen Anspruch auf Leistungen. Kapitel 3 des SGB V beinhaltet Leistungen, die gesetzlich in den Leistungskatalog der GKV eingeschlossen sind. Quelle der Abb.: 7. November 2016 Einführung in das MiG (Basis 3) 17

18 Kapitel 3 SGB V Übersicht Verhütung von Krankheiten durch verhaltensbezogene Prävention und Gesundheitsförderung, betriebliche Gesundheitsförderung und Prävention arbeitsbedingter Gesundheitsgefahren, Förderung der Selbsthilfe ( 20 bis 23); Schwangerschaft und Mutterschaft ( 24a-i); Leistungen zur Erfassung von gesundheitlichen Risiken und Früherkennung von Krankheiten ( 25 und 26); Behandlung von Krankheit (ambulante ärztliche Behandlung, zahnärztliche Behandlung, Medikamente und Hilfsmittel, Heilmittel-Leistungen, Krankenhausbehandlung, häusliche Pflege, Palliativversorgung, Hospizleistungen, einige Bereiche der medizinischen Rehabilitation und Soziotherapie) ( 27 bis 43b); Zahnersatz ( 55 57); Rettungsdienst ( 60) und einige andere Leistungen wie z.b. Patienteninformation und eine ärztliche Zweitmeinung nach 27b. 7. November 2016 Einführung in das MiG (Basis 3) 18

19 Leistungskatalog Prävention und Früherkennung SGB V Kapitel 3 sieht detaillierte Regelungen für Leistungen der Prävention und Früherkennung vor z.b. bezüglich der Krankheiten, für die Vorsorgeuntersuchungen übernommen werden, und der zeitlichen Abstände, mit denen die entsprechenden Untersuchungen stattfinden sollen überlässt aber weitere Regelungen dem G-BA Beispiel 7. November 2016 Einführung in das MiG (Basis 3) 19

20 Leistungskatalog zahnärztliche Behandlung Während gesetzliche Regelungen für Leistungen in der ambulanten ärztlichen Versorgung eher allgemein gehalten sind, beinhaltet das Sozialgesetzbuch V recht detaillierte Bestimmungen für zahnärztliche, insbesondere zahnprothetische Leistungen -> Grund: weitgehende Nicht-Funktionieren des Bundesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen, der bis 2003 mit der Entscheidungsfindung über die ambulante zahnärztliche Versorgung beauftragt war, einschließlich der Leistungen, Zulassung der Anbieter und der Qualitätssicherung 7. November 2016 Einführung in das MiG (Basis 3) 20

21 Leistungskatalog nichtärztliche medizinische Leistungen Eine nichtärztliche medizinische Behandlung kann nur verordnet werden, wenn eine Erkrankung erkannt, geheilt oder gelindert oder wenn Verschlimmerung verhindert und gesundheitlicher Schaden abgewandt werden kann. Gemäß 138 SGB V dürfen nichtärztliche medizinische Leistungen für Versicherte nur erbracht werden, wenn ihr therapeutischer Nutzen im Zusammenhang mit Empfehlungen zur Qualitätssicherung vom G-BA anerkannt ist. Bedingungen für die Verordnung solcher Leistungen sind in der Heilmittel-Richtlinie des G-BA festgeschrieben Quelle: 7. November 2016 Einführung in das MiG (Basis 3) 21

22 Leistungskatalog Hilfsmittel medizinische Hilfsmittel: Medizinprodukte zur direkten Anwendung am Patienten, wie z.b. Brillen, Prothesen, Rollstühle oder Beatmungsgeräte Anspruch vorhanden, sofern diese nicht explizit durch eine Negativliste des BMG ausgeschlossen sind Beispiele für Leistungsausschluss: Seit 1989: Hilfsmittel mit geringem oder fehlendem therapeutischen Nutzen oder geringem Abgabepreis (z.b. Handgelenkwärmer Und Ohrenklappen) Seit 2004: Brillen für über 18-Jährige 7. November 2016 Einführung in das MiG (Basis 3) 22

23 Leistungskatalog Krankengeld beträgt 70% des letzten Bruttogehalts (max. 90% des Nettogehalts) wird von der 7. bis zur 78. Woche einer fortwährenden, ärztlich attestierten Krankheitsperiode gezahlt In den ersten sechs Wochen der Arbeitsunfähigkeit zahlt der Arbeitgeber Lohnfortzahlung, die 100% des Regeleinkommens beträgt NEU: Mit GKV-VSG, 2015 erhalten bestimmte Versicherte (insbesondere Selbstständige) zukünftig bereits von dem Tag der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit Anspruch auf Krankengeld Quelle Abb.: 7. November 2016 Einführung in das MiG (Basis 3) 23

24 Leistungskatalog Arzneimittel und Krankenhaustransporte Bis 2003 wurden Arzneimittel prinzipiell von der GKV erstattet, sofern eine Zulassung vorlag und das Medikament rezeptiert war seit 2004 gesetzlich vom Leistungskatalog der GKV ausgeschlossen: Lifestyle-Medikamente und nicht-rezeptpflichtige Arzneimittel mit wenigen (vom G-BA festgelegten) Ausnahmen ambulante Krankentransporte sind grundsätzlich von der GKV- Erstattung ausgeschlossen Ausnahme: Transporte von Versicherten mit außergewöhnlicher Gehbehinderung oder Pflegestufe II und III bzw. blinde oder hilflose Personen zu notwendigen Therapien sowie Transporte zur onkologischen Strahlen- oder Chemotherapie und zur ambulanten Dialyse Quelle Abb.: 7. November 2016 Einführung in das MiG (Basis 3) 24

25 Leistungskatalog Alternative Heilmethoden grundsätzlich nicht Teil des Leistungskatalogs der GKV G-BA hat im Jahr 2006 lediglich Akupunktur als anerkannte Behandlungsmethode bei chronischen Rücken- und Knieschmerzen anerkannt (seither Regelleistung der GKV) Nachweis bestimmter Voraussetzungen für Ärzte, die Akupunktur anwenden und abrechnen wollen: Zusatz-Weiterbildung in Akupunktur Kenntnisse in der psychosomatischen Grundversorgung und in der Schmerztherapie nachgewiesen ABER: mittlerweile erstatten fast alle Kassen viele alternative Heilmethoden/ Naturheilmittel, da Anstieg der Nachfrage Quelle Abb.: 7. November 2016 Einführung in das MiG (Basis 3) 25

26 Leistungskatalog Zweitmeinungsverfahren NEU: durch das Gesetz zur Stärkung der Versorgung in der GKV (GKV-VSG, 2015) erhielten GKV-Versicherte das Recht, sich für planbare und besonders häufig durchgeführte Eingriffe eine ärztliche Zweitmeinung von einem unabhängigen qualifizierten Gutachter einzuholen ( 27b SGB V) November 2016 Einführung in das MiG (Basis 3) 26

27 Patientenbeteiligung 7. November 2016 Einführung in das MiG (Basis 3) 27

28 Von der GKV zugelassene Krankenhäuser sind nach 136b SGB V dazu verpflichtet, jährlich einen Qualitätsbericht zu veröffentlichen IQWiG stellt evidenzbasierte Gesundheitsinformati onen bereit AQUA führt externe stationäre Qualitätssicherung und jährliche Qualitätsreporte durch Patienteninformation und Beratung Verbraucherzentralen in 16 BL bieten u.a. Beratung und Information zu Fragen des gesundheitlichen Verbraucherschutzes IQTiG ist seit 2016 für einrichtungsübergreifende Qualitätssicherung nach 137a SGB V zuständig (Erhöhung Transparenz) -> Informations- und Beratungsangebote u.a. zu Patientenrechten, Leistungen der gesetzlichen Krankenkassen werden von verschiedenen Interessenvertretern des Gesundheitswesens kostenfrei bereitgestellt (stetiger Zuwachs) 7. November 2016 Einführung in das MiG (Basis 3) 28

29 Wahlmöglichkeiten des Patienten Beziehung Versicherter Krankenversicherung: Pflicht zur Kranken- und Pflegeversicherung (seit 2009) freie Wahl der Krankenkasse in GKV (außer bei Landwirten) bzw. des Krankenversicherers in PKV für Krankenkasse bzw. im Basistarif der PKV besteht Kontrahierungszwang Beziehung Patient Leistungserbringer: in der GKV freie Wahl zwischen Vertragsärzten (aber SGB V sieht Wahl eines Hausarztes ohne Wechsel im Quartal vor), durch Selektivverträge ggf. freiwillig eingeschränkt in der PKV weitergehende frei Arztwahl Recht von Pflegebedürftigen auf die freie Wahl der Pflegenden 7. November 2016 Einführung in das MiG (Basis 3) 29

30 Patientenrechte Charta der Grundrechte der Europäischen Union Artikel 35 Gesundheitsschutz regelt das universelle Recht auf Zugang zur Gesundheitsvorsorge und auf ärztliche Versorgung nach Maßgabe der einzelstaatlichen Rechtsvorschriften und Gepflogenheiten; wurde mit dem Vertrag von Lissabon 2009 rechtsverbindlich in allen EU-Mitgliedsstaaten (außer Polen und UK) 7. November 2016 Einführung in das MiG (Basis 3) 30

31 Beschwerdeverfahren, Patientensicherheit und Schadensersatz Patientenrechtegesetz (2013): Kodifizierung von Rechten und Pflichten von Patienten und Leistungserbringern (z.bsp. eine verständliche Aufklärung, die notwendige und dokumentierte Patienteneinwilligung, Dokumentationspflichten) Verpflichtung der Krankenkassen bei der Dokumentation eines Behandlungsfehlers zu unterstützen; und für grobe Behandlungsfehler trägt nun der Leistungserbringer die Beweislast. Das Patientenrechtegesetz sollte das geltende Medizinrecht für die Patienten transparenter und übersichtlicher machen, geht aber kaum über schon geltendes Richterrecht hinaus 7. November 2016 Einführung in das MiG (Basis 3) 31

32 Beschwerdeverfahren, Patientensicherheit und Schadensersatz Patientenrechtegesetz (2013): obligatorisches patientenorientiertes Beschwerdemanagementsystem im deutschen Gesundheitswesen eingeführt Unterstützung durch GKV finden Patienten beim Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) bietet sozialmedizinische Beratung und Begutachtung an Aktionsbündnis Patientensicherheit e.v. 7. November 2016 Einführung in das MiG (Basis 3) 32

33 Beteiligungsmöglichkeiten für Patienten 3 Formen von gemeinschaftlicher Mitwirkung: Anhörungsrecht, Mitwirkungsrecht und Mitbestimmungsrecht Seite 2004: Mitwirkung von Patienten im G-BA, im Beirat der Arbeitsgemeinschaft für Aufgaben der Datentransparenz, in den Landesausschüssen, den Zulassungsausschüssen und den Berufungsausschüssen Maßgebliche Organisationen (laut Patientenbeteiligungsverordnung): Deutsche Behindertenrat (DBR), Bundesarbeitsgemeinschaft der PatientInnenstellen (BAGP), der Verbraucherzentrale Bundesverband (VZBV) und Deutsche Arbeitsgemeinschaft Selbsthilfegruppen (DAG SHG) 7. November 2016 Einführung in das MiG (Basis 3) 33

34 Patienten und grenzübergreifende Gesundheitsversorgung Abbildung: Schemata der Behandlungsszenarien im EU-Ausland und Rechtsgrundlagen, 2016 (Busse et al.) 7. November 2016 Einführung in das MiG (Basis 3) 34