Zutreffendes bitte ankreuzen X Antrag auf Einbürgerung Datenschutzrechtlicher Hinweis: Nach 31 Staatsangehörigkeitsgesetz dürfen die mit der Ausführung des Staatsangehörigkeitsgesetzes betrauten Behörden zum Zwecke der Ausführung dieses Gesetzes oder staatsangehörigkeitsrechtlichen Bestimmungen in anderen Gesetzen personenbezogene Daten erheben, soweit dies zur Erfüllung ihrer Aufgaben nach diesem Gesetz oder nach staatsangehörigkeitsrechtlichen Bestimmungen in anderen Gesetzen erforderlich ist. Daten im Sinne von 3 Abs. 9 des Bundesdatenschutzgesetzes sowie entsprechender Vorschriften der Datenschutzgesetze der Länder dürfen erhoben werden, soweit diese im Einzelfall zur Aufgabenerfüllung erforderlich sind. An Reicht der Platz nicht aus, weitere Ausführungen bitte auf ein Beiblatt. Für jede Person über 16 Jahre ist ein eigener Antrag erforderlich. über 1. Personalien des Einbürgerungsbewerbers/der Einbürgerungsbewerberin - Urheberrechtlich geschützt - Nachdruck, Nachahmung, Kopieren und elektronische Speicherung verboten! Familienname ggf. Geburtsname ggf. frühere Namen Vorname/n Geburtsdatum Geschlecht Geburtsort (Staat/Bezirk) Anschrift (Straße, Hausnummer, PLZ, Ort) Kontaktdaten (Telefon, Telefax, E-Mail) ausgeübter Beruf Familienstand Ort der Eheschließung/Abschluss des Lebenspartnerschaftsvertrages Ehegatte/Lebenspartner beantragt Einbürgerung gleichzeitig ledig; getrennt lebend seit () verwitwet Ort verheiratet männlich weiblich verpartnert geschieden Ausweispapier, Art (07080) 00/100/1050/60 W. Kohlhammer Deutscher Gemeindeverlag www.kohlhammer.de Bestell-Fax: (01 80) 5 10 66 02 E-Mail: dgv@kohlhammer.de ausstellende Behörde Ausstellungsdatum Gültigkeitsdauer Einwilligungserklärung der antragstellenden Person in die Beiziehung der Ausländerakten Die Ausländerakten werden von der Staatsangehörigkeitsbehörde zur Prüfung der Einbürgerungsvoraussetzungen benötigt. Kann die Ausländerakte wegen Verweigerung der Einwilligung nicht beigezogen werden, muss der Einbürgerungsantrag abgelehnt werden. Ort, Unterschrift der einwilligenden Person 32-41 - 0579-0308A
Nur auszufüllen, wenn Ehegatte/Lebenspartner die Einbürgerung nicht gleichzeitig beantragt. 2. Ehegatte/Lebenspartner und frühere Ehen/Lebenspartnerschaften 2.1 Personalien des Ehegatten/Lebenspartners des Einbürgerungsbewerbers/ der Einbürgerungsbewerberin Familienname ggf. Geburtsname ggf. frühere Namen Vorname/n Geburtsdatum Geschlecht männlich weiblich Geburtsort (Staat/Bezirk) Anschrift (Straße, Hausnummer, PLZ, Ort) Staatsangehörigkeit/en Nachweis durch 2.2 Frühere Ehe/n/ Lebenspartnerschaft/en des/der Einbürgerungsbewerber/s/in Erste Ehe/Lebenspartnerschaft aufgelöst durch (, Rechtskraft bei Gerichtsurteil) Geburtsname, Vorname/n des früheren Ehegatten/Lebenspartners Staatsangehörigkeit des früheren Ehegatten/Lebenspartners bei der Eheschließung Zahl der Kinder aus der Ehe Zweite Ehe/Lebenspartnerschaft von von bis bis aufgelöst durch (, Rechtskraft bei Gerichtsurteil) Geburtsname, Vorname/n des früheren Ehegatten/Lebenspartners Staatsangehörigkeit des früheren Ehegatten/Lebenspartners bei der Eheschließung Zahl der Kinder aus der Ehe 2
Einzutragen sind auch: volljährige Kinder, Kinder aus früheren Ehen, Kinder nicht miteinander verheirateter Eltern 3. Kinder des Einbürgerungsbewerbers/der Einbürgerungsbewerberin Familienname, 1. 2. 3. ggf. Geburtsname, frühere Namen Vorname/n Geburtsdatum Geburtsort (Staat/Bezirk) Geschlecht männlich weiblich männlich weiblich männlich weiblich Aufenthaltsort Staatsangehörigkeit/en Kindschaftsverhältnis Miteinbürgerung wenn, Gründe: Familienname, ggf. Geburtsname, frühere Namen Vorname/n Geburtsdatum Geburtsort (Staat/Bezirk) Geschlecht Aufenthaltsort aus jetziger Ehe aus früherer Ehe Kind nicht miteinander verheirateter Eltern aus jetziger Ehe aus früherer Ehe Kind nicht miteinander verheirateter Eltern 4. 5. 6. aus jetziger Ehe aus früherer Ehe Kind nicht miteinander verheirateter Eltern männlich weiblich männlich weiblich männlich weiblich Staatsangehörigkeit/en Kindschaftsverhältnis aus jetziger Ehe aus jetziger Ehe aus jetziger Ehe aus früherer Ehe aus früherer Ehe aus früherer Ehe Kind nicht miteinander verheirateter Eltern Kind nicht miteinander verheirateter Eltern Kind nicht miteinander verheirateter Eltern Miteinbürgerung wenn, Gründe: 3
4. Eltern des Einbürgerungsbewerbers/der Einbürgerungsbewerberin Vater Mutter leiblich wenn : Annahme als Kind erfolgt durch und Ort der Eheschließung Familienname ggf. Geburtsname, frühere Namen Vorname/n Geburtsdatum Geburtsort (Staat/Bezirk) Staatsangehörigkeit/en Volkszugehörigkeit Anschrift (Straße, Hausnummer, PLZ, Ort) Kreis, Staat verstorben am nur zu beantworten bei minderjährigen Einbürgerungsbewerbern Ehe der Eltern besteht fort Vertretungsbefugnis liegt bei Vertretungsbefugnis beruht auf 4
5. Status, Wehrdienst des Einbürgerungsbewerbers/der Einbürgerungsbewerberin derzeitige Staatsangehörigkeit/en Erwerbsgrund Nachweis durch Pass Staatsangehörigkeitsurkunde Naturalisationsurkunde Bescheinigung des Heimatstaates Frühere Staatsangehörigkeit/en Erwerbsgrund Verlustgrund Verlust belegt durch Volkszugehörigkeit besonderer Status Nachweis (Vertriebenenausweis, Spätaussiedlerbescheinigung, Anerkennungsbescheid usw.) Gründe für die Asylgewährung Gründe bestehen fort Entlassungsurkunde Bescheinigung des Heimatstaates Vertriebene/r/ Spätaussiedler/in heimatlose/r Ausländer/in ausl. Flüchtling Asylberechtigte/r wehrpflichtig von der Wehrpflicht befreit Wehrpflicht erfüllt anderer Militärdienst in wessen Dienst Zeitraum Bei Dienst in der deutschen Wehrmacht, angeschlossenen oder unterstellten Verbänden während des 2. Weltkrieges sind Einheit und ggf. Kriegsgefangenschaft anzugeben. 5
6. Aufenthalt des Einbürgerungsbewerbers/der Einbürgerungsbewerberin Aufenthaltstitel vorhanden Art des Titels Gültigkeitsdauer Aufenthaltszeiten und -orte von Geburt an (Monat/Jahr) Auslandsaufenthalte von bis Ort, Kreis, Staat von Inlandsaufenthalte bis Ort, Kreis, Bundesland 7. Ausbildung, Beruf des Einbürgerungsbewerbers/der Einbürgerungsbewerberin 7.1 Schulbildung von bis Schulart, Abschluss Staat 6
7.2 Berufsausbildung, Weiterbildung von bis Art, Abschluss Staat 7.3 Arbeitsverhältnisse und selbstständige Tätigkeiten in den letzten Jahren von bis Art 8. Integrationsbemühungen bzw. Integrationsleistungen des Einbürgerungsbewerbers/der Einbürgerungsbewerberin ausreichende deutsche Sprachkenntnisse sind vorhanden **) Teilnahme an einem Sprachkurs auf der Basis von Zertifikat Deutsch - Sprachniveau B1 Bezeichnung und Anschrift des Trägers Bezeichnung Straße, Hausnummer, PLZ, Ort Bescheinigung über erfolgreiche Teilnahme ist beigefügt. deutsche Sprachkenntnisse wurden erworben durch Elternhaus Sprachschule mit Diplom Schul- oder Hochschulausbildung **) 10 Abs. 3 Satz 2 StAG: Bei Vorliegen besonderer Integrationsleistungen, insbesondere beim Nachweis von Sprachkenntnissen, die die Voraussetzungen des Absatzes 1 Satz 1 Nr. 6 übersteigen, kann die Aufenthaltszeit auf sechs Jahre verkürzt werden. 7
Fortsetzung: Integrationsbemühungen bzw. Integrationsleistungen des Einbürgerungsbewerbers/der Einbürgerungsbewerberin Teilnahme an einem Integrationskurs nach 43 AufenthG *) Bezeichnung und Anschrift des Trägers Bezeichnung des Trägers Straße, Hausnummer, PLZ, Ort Bescheinigung über erfolgreiche Teilnahme ist beigefügt. Kenntnisse der Rechts- und Gesellschaftsordnung und der Lebensverhältnisse in Deutschland Teilnahme an einem Einbürgerungskurs Bezeichnung und Anschrift des Trägers Bezeichnung des Trägers Straße, Hausnummer, PLZ, Ort Bescheinigung über erfolgreiche Teilnahme ist beigefügt. besondere Integrationsleistungen **) ehrenamtliches Engagement, z. B. bei der Feuerwehr oder sozialen Diensten 9. Straftaten, Ordnungswidrigkeiten und Ermittlungsverfahren des Einbürgerungsbewerbers/der Einbürgerungsbewerberin im In- und Ausland Vorstrafen Angaben über, Tatbestand und Strafmaß, auch Anordnung einer Maßregel der Besserung und Sicherung ( 61 StGB) Ordnungswidrigkeiten Angaben über, Tatbestand und Geldbuße anhängige Ermittlungsverfahren nähere Angaben *) 10 Abs. 3 Satz 1 StAG: Weist ein Ausländer durch die Bescheinigung des Bundesamtes für Migration und Flüchtlinge die erfolgreiche Teilnahme an einem Integrationskurs nach, wird die Frist nach Absatz 1 (Zeitrahmen bis zur Einbürgerung) auf sieben Jahre verkürzt. **) 10 Abs. 3 Satz 2 StAG: Bei Vorliegen besonderer Integrationsleistungen, insbesondere beim Nachweis von Sprachkenntnissen, die die Voraussetzungen des Absatzes 1 Satz 1 Nr. 6 übersteigen, kann die Aufenthaltszeit auf sechs Jahre verkürzt werden. 8
10. Wirtschaftliche Verhältnisse des Einbürgerungsbewerbers/der Einbürgerungsbewerberin Brutto-Einkünfte Grundstücke anderes Vermögen (Sparvermögen usw.) EUR monatlich jährlich Hypotheken, Schulden Steuerrückstände auch für Familienangehörige im Schuldnerverzeichnis eingetragen Alterssicherung durch Bezug von Sozialleistungen nach SGB II, XII gegenwärtig Grund für die Inanspruchnahme Unterhaltsrückstände Brutto-Einkünfte der in Haushaltsgemeinschaft lebenden Familienangehörigen Bezug von Sozialleistungen nach SGB II, XII früher Bezug von Wohngeld Unterhaltsverpflichtungen gegenüber Personen, die nicht zur Haushaltsgemeinschaft gehören Name und Anschrift (Straße, Hausnummer, PLZ, Ort) der Unterhaltsberechtigten Name, Vorname EUR monatlich EUR monatlich Name, Vorname EUR monatlich jährlich Name, Vorname EUR monatlich jährlich EUR monatlich jährlich Nur zu beantworten bei Personen ohne eigene Einkünfte Unterhaltssicherung durch Unterhaltsansprüche Name und Anschrift (Straße, Hausnummer, PLZ, Ort) der/des Unterhaltspflichtigen Brutto-Einkünfte EUR monatlich jährlich 9
11. Vermeidung von Mehrstaatigkeit Ich bin bereit, meine bisherige Staatsangehörigkeit aufzugeben und verpflichte mich, nach schriftlicher Zusicherung der Einbürgerung die erforderlichen Schritte zu unternehmen. wenn, Gründe 12. Sonstiges Die Einbürgerung in Deutschland habe ich bereits früher beantragt, am bei 13. Erklärungen Ich erkläre ausdrücklich, dass ich keine Bestrebungen verfolge oder unterstütze oder verfolgt oder unterstützt habe, die a) gegen die freiheitliche demokratische Grundordnung, den Bestand oder die Sicherheit des Bundes oder eines Landes gerichtet sind oder b) eine ungesetzliche Beeinträchtigung der Amtsführung der Verfassungsorgane des Bundes oder eines Landes oder ihrer Mitglieder zum Ziele haben oder c) durch Anwendung von Gewalt oder darauf gerichtete Vorbereitungshandlungen auswärtige Belange der Bundesrepublik Deutschland gefährden. 10
Mir ist bekannt, dass für die Einbürgerung oder ihre Ablehnung oder bei Zurücknahme des Antrags eine Verwaltungsgebühr zu bezahlen ist. Die Einbürgerungsgebühr nach dem Staatsangehörigkeitsgesetz beträgt für jede einzubürgernde Person zurzeit grundsätzlich 255 EUR. Für minderjährige Kinder ohne eigenes Einkommen, die mit ihren Eltern eingebürgert werden, beträgt die Einbürgerungsgebühr zurzeit 51 EUR. Die Einbürgerungsgebühr nach dem Gesetz über die Rechtsstellung heimatloser Ausländer im Bundesgebiet beträgt zurzeit 51 EUR. Ich versichere die Richtigkeit meiner Angaben. Ich habe davon Kenntnis, dass falsche oder unvollständige Angaben zur Ablehnung oder Rücknahme der Einbürgerung führen können. Ich verpflichte mich, Änderungen meiner persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnisse unverzüglich mitzuteilen. 14. Begründung des Einbürgerungsantrags Lichtbild Lichtbild Lichtbild Lichtbild Lichtbild Vorname und Geburtsdatum Vorname und Geburtsdatum Vorname und Geburtsdatum Vorname und Geburtsdatum Vorname und Geburtsdatum Ort, Unterschrift/en der antragstellenden Person/en oder des/der gesetzlichen Vertreter/in/s Ich/wir beantrage/n die Einbürgerung der folgenden unter Nr. 3 des Antrags aufgeführten Kinder: Ort, Unterschrift/en des/der gesetzlichen Vertreter/in/s Bei minderjährigen Einbürgerungsbewerbern über 16 Jahre: Dem Antrag auf Einbürgerung stimme/n ich/wir zu. Ort, Unterschrift des/der gesetzlichen Vertreter/in/s Die vorstehende/n Unterschrift/en wurde/n vor mir/uns vollzogen. Dies wird hiermit amtlich bestätigt. Ort, Bezeichnung der Behörde mit Unterschrift und Amtsbezeichnung Dienstsiegel 11
Stellungnahme der Gemeinde: 1. Der Einbürgerungsbewerber/Die Einbürgerungsbewerberin - und seine/ihre Kinder - ist/sind/war/en in dieser Gemeinde wie folgt gemeldet: gemeldet zugezogen von von bis weggezogen nach Das unter Nr. 1 des vorstehenden Antrags angegebene Ausweispapier wurde eingesehen und dem Einbürgerungsbewerber/der Einbürgerungsbewerberin belassen. Die Meldeunterlagen und das Ausweispapier/die Ausweispapiere stimmen mit den Angaben des Einbürgerungsbewerbers/der Einbürgerungsbewerberin überein. weichen wie folgt von den Angaben des Einbürgerungsbewerbers/der Einbürgerungsbewerberin ab: 2. Zu den Einbürgerungsvoraussetzungen des 8 Abs. 1 Nr. 2-4 StAG* wird folgende Äußerung abgegeben: Zu 8 Abs. 1 Nr. 2 (Rechtsverstöße): Zu 8 Abs. 1 Nr. 3 (Wohnung): Zu 8 Abs. 1 Nr. 4 (wirtschaftliche Verhältnisse): 3. Sonstige Tatsachen, die für die Einbürgerung von Bedeutung sein können: Ort, Anlagen: Unterschrift * Zu 8 Abs. 1 StAG : Ein Ausländer, der rechtmäßig seinen gewöhnlichen Aufenthalt im Inland hat, kann auf seinen Antrag eingebürgert werden, wenn er 2. weder wegen einer rechtswidrigen Tat zu einer Strafe verurteilt noch gegen ihn auf Grund seiner Schuldunfähigkeit eine Maßregel der Besserung und Sicherung angeordnet worden ist, 3. eine eigene Wohnung oder ein Unterkommen gefunden hat und 4. sich und seine Angehörigen zu ernähren imstande ist. Vor der Einbürgerung ist über die Erfordernisse der Nummern 2 bis 4 die Gemeinde zu hören. 12