05.11.2014 7. AV-Fistel-Tagung Inselspital Bern Patientensicherheit beim Dialyse-Patienten Noah Berger for The New York Times Prof. Dr. David Schwappach, MPH Wissenschaftlicher Leiter, Stiftung für Patientensicherheit 1
Patientensicherheit ist weltweit ein wichtiges Public Health Problem Zegers 2009, Soop 2009, Tartaglia 2012, Aranaz-Andres 2009 Von allen hospitalisierten Patienten ( ESRD spezifisch) haben ca. 5-15% ein unerwünschtes Ereignis während der Hospitalisation; davon sind ca. 50% vermeidbar, d.h. aufgrund medizinischer Fehler; ca. 1 verstirbt aufgrund vermeidbarer unerwünschter Ereignisse; Wichtigste Risikofaktoren für unerwünschte Ereignisse: Alter Multimorbidität Poly-Pharmazie intensive und fragmentierte Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen viele Professionals, Komplexität und Schnittstellen in der Behandlung Dialyse-Patienten: Starke Exposition Versorgungs-assoziierter Risiken 2
Spezifische, vermeidbare unerwünschte Ereignisse Seiten- und Eingriffsverwechslung Shunt-Infektion Fehlpunktion Rausrutschen / Dislokation der Kanüle (dislodgement) Verstopfung im Schlauchsystem Medikationsfehler Sturz nach der Dialyse Daten vor allem aus freiwilligen / mandatorischen Meldesystemen ( never events ) sowie Patienten- und Mitarbeiterbefragungen. Wir wissen praktisch Nichts über die Sicherheit dieser Patienten! 3
Berichtssystem Pennsylvania: 240 Dialyse-Einrichtungen 4 275 Dialyse-Plätze 14 500 ESRD Patienten 526 Events berichtet in 1 Jahr 6% Events führten zu Schädigung 7 / 375 Eingriffsverwechslungen gemeldet zw. 2004-2010 aus der Zugangschirurgie, zb Dialyse- Katheter anstatt geplanter AV- Fistel Pennsylvania Patient Safety Authority Vol. 7, 2010 4
Medikationssicherheit Berichtssystem Pennsylvania: Von den 150 Medikations-Events waren fast die Hälfte Dosis-Auslassungen (48%); 11% bezogen auf Heparin (zb falsche Durchlaufrate) Garrick 2012 Mitarbeiterbefragung der US Renal Physicians Association (RPA): Hinsichtlich der vergangenen 3 Monate berichten 63% der Mitarbeiter, dass Patienten ein Medikament nicht erhalten haben; 37% der Mitarbeiter, dass Patienten eine falsche Dosis erhalten haben; 23% der Mitarbeiter, dass Patienten ein falsches Medikament erhalten haben; 5
Probleme beim Punktieren / Fehlpunktionen Garrick 2012 Patienten- und Mitarbeiterbefragung der US Renal Physicians Association (RPA): Patientensicht 46% der Patienten berichten, dass Mitarbeiter regelmässig Probleme haben die Nadel einzuführen; 30% der Patienten geben an, dass bei der letzten schwierigen Punktion Mitarbeitende mindestens 3x eine Punktion versuchten, bevor sie erfolgreich waren oder Kollegen um Hilfe baten; Organisationssicht Nur die Hälfte aller Zentren hat eine Punktions-Policy Weniger als die Hälfte der Mitarbeitenden kennt jeweils diese Policy Umgang mit Fehlpunktionen ist ein gutes Beispiel für Sicherheitskultur (Shaming, Blaming, and Naming ) 6
Rausrutschen / Dislokation der Kanüle Seltenes, aber schwerwiegendes Ereignis (6% der Pennsylvania events) 77% der Pflegefachleute haben mind. 1 dislodgement in den letzten 5 Jahren erlebt Akustische Alarme nur bedingt zuverlässig (kleinere Lecks, etc.) Probleme von Alarm fatigue, Fehlalarmen, Anpassung der Alarm limits, etc. Sichtbarkeit der Zugänge zwingend, wird aber oft nicht eingehalten Grosse Präventions-Kampagne der Fachgesellschaften 7
Stürze nach der Dialyse Garrick 2012 Patienten- und Mitarbeiterbefragung der US Renal Physicians Association (RPA): 5% Patienten sind in den vergangenen 3 Monaten im Dialyse-Zentrum gestürzt 60% geben Schwindel und Schwäche als Ursache an Umgebung und Räume stellen oft Gefahren für Stolpern dar (zb Türschwellen) 40% der Mitarbeitenden kennen Ursache für Sturz nicht 8
Ein anderer Blick Wie sicher sind ESRD-Patienten, wenn sie aus anderen Gründen im Spital aufgenommen werden, zb nach einer Fraktur? 38 ESRD-Patienten Screening der Krankenakten auf 4 definierte safety lapses 96 lapses und 1 unerwünschtes Ereignis identifiziert Nur 39% während des Aufenthaltes bemerkt und korrigiert, Ø nach 1.5 Tagen Mehrheitlich durch nephrologischen Konsiliardienst Harel : Lapses in safety in end-stage renal disease patients admitted to surgical services. Hemodial Int 2012;16:286-93. 9
Fazit: ESRD-Patienten sind vielfältigen Risiken ausgesetzt, die sich zum Teil potenzieren, zb Medikationssicherheit Stürze Disability Patientensicherheit wird oft fragmentiert von jeder Profession angeschaut Empfehlenswert wären aber (zusätzlich) interdisziplinäre Safety Teams, die Risiken innerhalb der Organisation evaluieren; Verbesserungsaktivitäten anregen und etablieren; Brückenkopf sein können zu anderen Spezialisten. Verstärkter Patienteneinbezug, zb Verbesserung Sichtbarkeit des Zugangs http://www.shareddialysis-care.org.uk/resources/17-nurses Stand Sicherheitskultur? Wir wissen es leider nicht! Sollten wir das nicht ändern? 10
Empfohlene Massnahmen zur Risikoreduktion: Garrick 2012, Axley 2012 Independent double checks of IV heparin doses and infusions before dispensing Involvement of patients in their hemodialysis care and engagement to speak-up if they note errors, observe rule-violations Establishment of a policy to assess all hemodialysis patients for their risk of falling Monitoring and evaluation of infiltration problems that occurred to determine whether adjustments to cannulation techniques are necessary Systematic assessment of patients risk for a serious venous needle dislodgement incident Instruction of patients to keep all needle and blood line connections from being covered with blankets or other items so that staff can monitor the connections 11