VORLESUNGSREIHE KJP WS 2011/2012 Ulm, 22. November 2011 Dr. med. Andrea G. Ludolph Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie/Psychotherapie Universitätsklinikum Ulm
Störungen des Sozialverhaltens Dr. med. Andrea G. Ludolph Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie/Psychotherapie Universitätsklinikum Ulm
Gliederung I. Störungen des Sozialverhaltens: Klinik und Epidemiologie II. Ätiologie: Genetik und Umwelt III. Diagnostik und Therapieoptionen
I. Störungen des Sozialverhaltens (SSV): Klinik und Epidemiologie II. Ätiologie: Genetik und Umwelt III. Diagnostik und Therapieoptionen
Definition Die Störungen des Sozialverhaltens umfassen ein Muster dissozialen, aggressiven oder aufsässigen Verhaltens mit Verletzungen altersentsprechender sozialer Erwartungen, welches länger als 6 Monate besteht. Sie kommen oft gleichzeitig mit schwierigen psychosozialen Umständen (F91) vor und können mit deutlichen Symptomen einer emotionalen Störung, vorzugsweise Depression oder Angst, kombiniert sein (F92).
Leitsymptome Deutliches Maß an Ungehorsam, Streiten oder Tyrannisieren Ungewöhnlich häufige oder schwere Wutausbrüche Grausamkeit gegenüber anderen Menschen oder Tieren Erhebliche Destruktivität gegenüber Eigentum Zündeln Stehlen Häufiges Lügen Schuleschwänzen Weglaufen von zu Hause. Bei erheblicher Ausprägung genügt jedes einzelne der genannten Symptome für die Diagnosestellung, nicht jedoch einzelne dissoziale Handlungen. Aggressives Verhalten ist als zentrales Symptom von SSV anzusehen.
ICD-10 DSM IV Ort des Auftretens + Komorbidität Alter bei Beginn Code Name Code Name F 90.1 Hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens 312.81 or Conduct Disorder Childhood-onset Störung des Sozialverhaltens 312.82 or Adolescent-onset F 91.0 auf familiären Rahmen beschränkt 312.89 Unspecified onset F 91.1 bei fehlenden sozialen Bindungen F 91.2 bei vorhandenen soz. Bindungen F 91.3 mit oppositionellem Verhalten 313.81 Oppositional Defiant Disorder F 92.0 kombinierte SSV und der Emotionen SSV mit depressiver Störung 312.8 or 312.9 (CD + 2. Diagnose) F 92.8 sonstige
Jugendliche Tatverdächtige, Abgeurteilte und Verurteilte der Gewaltkriminalität pro 100.000 der Altersgruppe,1984 bis 2006 Quelle: Kriminologisches Forschungsinstitut Niedersachsen und Polizeiliche Kriminalstatistik 2007 (PKS)
Diagnosen Jan 2009 Dez 2009 Institutsambulanz KJP Ulm 1600 1400 1200 1000 800 600 ambulant stationär 400 200 0 F0 F1 F2 F3 F4 F5 F6 F7 F8 F90 F91 F92 F93 F94 F95 F98 Epidemiolog. Untersuchung Rhein-Neckarkreis, 3981 Kinder, 4. Klasse Grundschule: 6-13% (Haffner et al., 2001) : = 5:1
I. Störungen des Sozialverhaltens: Klinik u. Epidemiologie II. Ätiologie: Genetik und Umwelt III. Diagnostik und Therapieoptionen IV. Zusammenfassung
Bio-psycho-soziales Entwicklungsmodell Resch et al., 1999 Entwicklungspsychopathologie des Kindes- und Jugendalters
Ätiologie: Genetik und Umweltfaktoren Neurotransmitter, die involviert sind: Serotonin (5-HT), insb. 5-HT 1A und 5HT 1B Rezeptoren (5-HT Spiegel : Impulsivität ; 5HT 1B -/- Mäuse Aggression ) Dopamin GABA Noradrenalin Stickstoffmonoxid (bei NOS1 -/- Mäuse Aggression ) Monoaminooxidase A (MAO A) Oxytocin / Vasopressin Steroide (Testosteron, Östrogene)
Pränatale Risikofaktoren für SSV Trennung der Eltern vor Geburt Geringes Einkommen der Herkunftsfamilie Mutter: - häufiges antisoziales Verhalten in der Jugendzeit - Geburt d. Kindes vor dem 21. Lj. - kein Schulabschluß - Rauchen / Substanzkonsum während der Schwangerschaft - psychosozialer Stress in der Schwangerschaft
Ätiologie: Genetik und Umweltfaktoren Erziehungsstile - Pittsburgh Youth study Longitudinale Studie: 14 Jahre, Alter 7-19a Autoritär: wenig Unterstützung, viel Kontrolle, körperliche Züchtigung Zuverlässig: viel Unterstützung, viel Kontrolle, gute Kommuniktionsskills, keine körperliche Züchtigung, adäquate Kontrolle Gewährend: viel Unterstützung, wenig Kontrolle Vernachlässigend: wenig Unterstützung, wenig Kontrolle, körperliche Züchtigung (Maccoby & Martin 1983; Hoeve et al. 2008)
Ätiologie: Umweltfaktoren Gewalt in Medien und Aggressives Verhalten 46 studies N=4975 86 studies N=37.341 28 studies N=1976 124 studies N=7305 Assoziation von Stunden TV/tägl. im Alter von 14 Jahren und Gewaltakten im Alter von 16-22 Jahren Johnson et al, Science 2002 Metaanalyse: Auswirkung von Mediengewalt auf aggressive Verhaltensweisen. Rote Linien = Effektstärken Anderson & Bushman, Psychol Science 2001; Anderson & Bushman, Science 2002;
Protektive Faktoren Hoher IQ ruhiges Temperament Fähigkeit gut mit anderen in Kontakt zu kommen Gute schulische Arbeitshaltung Außerschulische Kompetenzen Gute Beziehung zu mind. einem Elternteil od. anderem wichtigem Erwachsenen Prosoziale peers Schulatmosphäre, die Wert auf Erfolg, Verantwortung und Selbstdisziplin legt Risk-Resilience-Modell Kein klarer Alleinauslöser: Mischung protektiver und Risikofaktoren
Subformen von aggressiven Verhaltensweisen: Hot and cold aggression?
Heisse versus kalte Aggression Heiss Kalt - reaktiv - proaktiv (geplant) - affektiv - instumentell (emotionslos, unempathisch) - defensiv - offensiv (Vorteil) - impulsiv, offen - verdeckt Schlägt sofort, wenn gehänselt Beschuldigt andere in Auseinandersetzungen Überreagiert auf Unfälle ( Anrempler ) - stiftet andere zum Mobben an - verwendet Gewalt um anderen zu befehlen - bedroht andere um seinen Willen durchzusetzen Steiner H, 2005, Kempes M, 2005
Neuroanatomie der Aggression Schädigung des frontalen Cortex: HOT Läsion, Tumor od. Epilepsie d. Temporallappens: aggressives Verhalten fmrt: Aktivität im frontalen Cortex : b. Menschen mit HOT Höhere Aktivierung im PFC: weniger hohe Aggressionsscores Gesteigerte Aktivität der Amygdala beim Betrachten wütender Gesichtsausdrücke b. Menschen mit HOT ABER: reduzierte Amygdala Aktivität b. COLD Siever 2008, Nelson & Trainor 2007
I. Störungen des Sozialverhaltens: Klinik u. Epidemiologie II. Ätiologie: Genetik und Umwelt III. Diagnostik und Therapieoptionen IV. Zusammenfassung
Diagnostik I Symptomatik Interview mit Kind/ Jugendlicher u. Eltern (getrennt u. zusammen) Kind: Familienbeziehungen, peer-beziehungen, Freizeitverhalten, (Computerspiele), Delinquenz, Substanzkonsum, sex. Entw., Selbstbild Eltern: Umgang mit Problemen, Stress, soz. Integration, Erziehungsmethoden, Umgang mit Aggression Störungsspezifische Entwicklungsgeschichte: Entw., Pränatale u. Geburtsanamnese (Alk, Drogen, Infektionen, Medikamente, Hypoxie, Streß in der SS), Med. Vorgeschichte (Anfallsleiden, Unfälle), körperl./ sex. Mißbrauch, Adoptionen, Schullaufbahn
Diagnostik II Psych. Komorbidität HKS, Drogen, Depression, Angst, Suizidalität, Paranoia Rahmenbedingungen: Familienanamnese (Modelle, Mißbrauch, Psych. Störungen in Familie, Umweltbedingungen, Schule) Apparative Labor- und Testdiagnostik Standardfragebogen bzgl. Verhalten (Eltern Lehrer, Kind/ Jugendlicher) Testdiagnostik: IQ, Sprache, Teilleistungsstörungen Körperl. U. neurolog. Untersuchungen b. Verdacht (Substanzkonsum, Mißbrauch, neurlog. Auffälligkeiten) Drogenscreening b. Verdacht od. Anamnese Entbehrlich: Apparative Diagnostik ohne anamnestische Hinweise Projektiv-psycholog. Diagnostik
Multimodales Therapiekonzept: Psychosoziale Interventionen und Medikation Präventions- und frühe Interventionsprogramme sind effektiv, wenn 1. Unterstützung von Kind, Familie und Lehrer/Erzieher erfolgt. 2. Gezielte Interventionen regelmäßig hochfrequent erfolgen 3. Die Intervention ausreichend lang ist (mind. 2 Jahre) 4. Spezifische Interventionen zur Reduktion psychosozialer Risikofaktoren (gewalttätiges Familienklima, vernachlässigender oder misshandelnder Erziehungsstil) erfolgen 5. Eine Verbesserung der Eltern-Kind-Interaktion erfolgt (Kommunikation, Problemlöse-Verhalten, Copingstrategien) 6. die Intervention möglichst früh erfolgt (Alter des Kindes 0-6 Jahre) 7. eine intensive Kollaboration zwischen Familie, Schule, Jugendamt, Jugendgerichtshilfe und KJP erfolgt Connor DF, J Clin Psychiatry 2006
Familienzentrierte Interventionen PMT = parent management training Grundkonzept: Verhaltensprobleme werden durch maladaptive Eltern- Kind Interaktionen entwickelt und aufrechterhalten Elterntraining: Muster der Eltern- Kind Interaktion verändern - mehr prosoziales statt erzwungenes Verhalten innerhalb d. Familie Klare und konsistente Regeln Positive Verstärkung Milde Konsequenzen Kompromißbereitschaft
Psychopharmakologische Unterstützung Stimulantien (RCT) Mood stabilizer (z.b. Valproinsäure) (RCT, CO) Antidepressiva (SSRI) (CO) Neuroleptika Konventionelle Neuroleptika (RCT) Atypische Neuroleptika (Risperidon) (RCT) Lithium (RCT) α- adrenerge Substanzen (augm.) (RCT) Connor et al 2006, Tcheremissine et Lieving 2006, Ruths et Steiner 2004, Tcheremissine et al 2004, Steiner et al 2003, Humble et Berk 2003, McDougle et al 2003, Bassarath 2003, Gérardin et al 2002
Medikamentöse Behandlung Beste Evidenz zur Zeit für Risperidon und Valproat KEINE Zulassung für ein Medikament zur Behandlung von F90.1, F91.x oder F92 In RCT waren alle atypischen & konventionellen Neuroleptika Placebo überlegen Connor et al 2006, Tcheremissine et Lieving 2006, Ruths et Steiner 2004, Tcheremissine et al 2004, Steiner et al 2003, Humble et Berk 2003, McDougle et al 2003, Bassarath 2003, Gérardin et al 2002
Das Antiaggressivitätstraining (AAT) beinhaltet eine Konfrontationsstrategie, der Täter wird mit seinen Taten und deren Folgen in der Gruppe konfrontiert Kennenlernen der Opfersicht, um die Empathiefähigkeit zu steigern. In einer Katamnesestudie (Rau 2006) ließ sich im Vergleich zur Kontrollgruppe eine Reduktion straffälligen Verhaltens nachweisen.
Elternfragebogen CBCL (Child Behavior Checklist) Ergebnisse Machbarkeitsstudie, Pilotphase N=6 T-Wert 100 95 90 85 80 75 70 65 60 55 T-Wert 100 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50 Sozialer Rückzug Aggressives Verhalten 50 1 2 3 4 5 6 7 8 Körperliche Ängstlich Soziale Schizoid Aufmerksamkeitsprobleme Dissoziales Beschw erden Depressiv Probleme Zw anghaft Verhalten 1 2 3 4 5 6 7 8 Körperliche Ängstlich Soziale Schizoid Aufmerksamkeitsprobleme Dissoziales Beschw erden Depressiv Probleme Zw anghaft Verhalten Sozialer Rückzug Aggressives Verhalten
Zusammenfassung Die Prognose ist bei Beginn vor dem 10. Lebensjahr eher ungünstiger als nach dem 10. LJ., es droht ein chronischer Verlauf zur dissozialen Persönlichkeitsstörung. Prävention und frühe Intervention in Hochrisikofamilien ist am erfolgversprechendsten. Interventionen sollten multimodal (Betroffener, Familie, evtl Medikation, Jugend- und Jugendgerichtshilfe) erfolgen. Atypische Neuroleptika werden am häufigsten eingesetzt in der medikamentösen Therapie. Programme wie das AAT müssen in größeren, kontrollierten Studien evaluiert werden.
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Andrea G. Ludolph e-mail: andrea.ludolph@uni-ulm.de