Sozialdienst Sense-Oberland Schwarzseestrasse 6 Postfach 82 1735 Giffers Gesuch um Sozialhilfe 1. Personalien Antragstellerin / Antragsteller Name: Adresse: Geburtsdatum: Tel. Privat: Natel: Vorname: PLZ/Ort: AHV-Nummer: Tel. Geschäft: E-Mail: Letztes Gesuch um Sozialhilfe gestellt am: noch nie Haben Sie auf einem anderen Sozialdienst bereits Sozialhilfe bezogen? ja nein Wenn ja, wo und wann? Zivilstand ledig freiw. getrennt seit geschieden seit Schweizerin / Schweizer Heimatgemeinde: Zuzug Kanton Freiburg am Zuzug Gemeinde am verheiratet seit gerichtl. getrennt seit verwitwet seit Kanton: Aus welchem Kanton? Aus welcher Gemeinde? Aus welcher Gemeinde? Ausländerin / Ausländer Staatsangehörigkeit: Kategorie Ausländerausweis: B C andere, welche? Der Ausländerausweis ist gültig bis Einreise in die Schweiz am Aus welchem Land? Zuzug Kanton Freiburg am Aus welchem Kanton? Zuzug Gemeinde am Aus welcher Gemeinde? Vormundschaftliche Massnahme Vormund Beistand Beirat Name, Adresse: Telefon 026 418 29 15 info@sdsenseoberland.ch Fax 026 418 06 90
Seite 2 2. Personalien Ehegattin/-gatte / Konkubinatspartner/in Name: Vorname: Adresse: PLZ/Ort: Geburtsdatum: AHV-Nummer: Tel. Privat: Natel: Schweizerin / Schweizer: Heimatgemeinde: Zuzug Kanton Freiburg am Zuzug Gemeinde am Kanton: Aus welchem Kanton? Aus welcher Gemeinde? Aus welcher Gemeinde? Ausländerin / Ausländer Staatsangehörigkeit: Kategorie Ausländerausweis: B C andere, welche? Der Ausländerausweis ist gültig bis Einreise in die Schweiz am Aus welchem Land? Zuzug Kanton Freiburg am Aus welchem Kanton? Zuzug Gemeinde am Aus welcher Gemeinde? Vormundschaftliche Massnahme Vormund Beistand Beirat Name, Adresse: 3. Kinder 1. Kind: Geburtsdatum: AHV-Nummer: Kind lebt im gleichen Haushalt wie Antragsteller/ in : ja nein Vormundschaftliche Massnahme: Vormund Beirat Beistand Name, Adresse des Mandatsträgers: Zuzug Kanton Freiburg am Aus welchem Kanton? Zuzug Gemeinde am Aus welcher Gemeinde?
Seite 3 2. Kind: Geburtsdatum: AHV-Nummer: Kind lebt im gleichen Haushalt wie Antragsteller/ in : ja nein Vormundschaftliche Massnahme: Vormund Beirat Beistand Name, Adresse des Mandatsträgers: Zuzug Kanton Freiburg am Aus welchem Kanton? Zuzug Gemeinde am Aus welcher Gemeinde? 3. Kind: Geburtsdatum: AHV-Nummer: Kind lebt im gleichen Haushalt wie Antragsteller/ in : ja nein Vormundschaftliche Massnahme: Vormund Beirat Beistand Name, Adresse des Mandatsträgers: Zuzug Kanton Freiburg am Aus welchem Kanton? Zuzug Gemeinde am Aus welcher Gemeinde? 4. Andere im gleichen Haushalt lebende Personen Geburtsdatum: Heimatort / Staat: Mietzinsanteil Fr. Einkommen: Verwandschaftliche Beziehung: Geburtsdatum: Heimatort / Staat: Mietzinsanteil Fr. Einkommen: Verwandschaftliche Beziehung: 5. Eltern der Antragstellerin / des Antragstellers Adresse: Geburtsdatum:
Seite 4 Adresse: Geburtsdatum: 6. Wichtige Bezugspersonen / Hausarzt / Betreuer/in Adresse: Funktion: Telefon: 7. Arbeit Erwerbssituation Antragstellerin / Antragsteller: Ausbildung / erlernter Beruf: Anstellung als: Name Arbeitgeber (Firma): Adresse: PLZ / Ort: Pensum in %: Arbeitszeit pro Woche: Lohn pro Monat: Stundenlohn: Befristete Anstellung ja nein wenn ja, bis: Arbeitslos seit: Anmeldung ALV ja nein Letzte Stelle: Tätigkeit: Erwerbssituation Ehegatte/- gattin / Konkubinatspartnerin/ -partner Ausbildung / erlernter Beruf: Anstellung als: Name Arbeitgeber (Firma): Adresse: PLZ / Ort: Pensum in %: Arbeitszeit pro Woche: Lohn pro Monat: Stundenlohn: Befristete Anstellung ja nein wenn ja, bis: Arbeitslos seit: Anmeldung ALV ja nein Letzte Stelle: Tätigkeit:
Seite 5 Erwerbssituation Kind (nur nötig, wenn im gleichen Haushalt): Name: Anstellung als: Name Arbeitgeber (Firma): Adresse: PLZ / Ort: Pensum in %: Arbeitszeit pro Woche: Lohn pro Monat: Stundenlohn: Befristete Anstellung ja nein wenn ja, bis: Arbeitslos seit: Anmeldung ALV ja nein Letzte Stelle: Tätigkeit: Erwerbssituation Kind (nur nötig, wenn im gleichen Haushalt): Name: Anstellung als: Name Arbeitgeber (Firma): Adresse: PLZ / Ort: Pensum in %: Arbeitszeit pro Woche: Lohn pro Monat: Stundenlohn: Befristete Anstellung ja nein wenn ja, bis: Arbeitslos seit: Anmeldung ALV ja nein Letzte Stelle: Tätigkeit: 8. Einkommen, Beträge Einkommen Antragsteller/in Ehe-/ Konkubinatspartner/in Andere Personen im Haushalt Einkommen aus unselbständiger Erwerbstätigkeit: Arbeitgeber: Einkommen aus selbständiger Erwerbstätigkeit: Arbeitslosenentschädigung: Krankentaggelder: Taggelder IV: Taggelder Unfallvers./SUVA: Mutterschaftsentschädigung: - Bund - Kanton Alimente: Renten IV/AHV/UVG/SUVA:
Seite 6 Ergänzungsleistungen/EL: Stipendien: 2. Säule, Pensionskasse: 3. Säule: Andere Einkommen/Renten: 9. Unterhaltsbeiträge, Alimente Name, Vorname: Adresse: Betrag: Index ja nein Kinderzulagen: ja nein wer erhält sie? Vater Mutter Alimente werden bevorschusst: ja nein 10. Krankenkasse Krankenkasse Antragsteller/in Ehe-/ Konkubinatspartner/in Versicherung Krankenkasse Andere Personen im Haushalt Andere Personen im Haushalt Versicherung: Wurde die kant. Prämienverbilligung in diesem Jahr beantragt? ja nein 11. Versicherungen Versicherung Ja Nein Vers.-Nr. Versicherung Hausrat (Feuer): Haftpflicht: Lebensversicherung: Rechtsschutz: Auto: Andere:
Seite 7 12. Wohnverhältnis Name und Adresse des Vermieters / der Vermieterin: Miete pro Monat: Nebenkosten pro Monat: Parkplatz pro Monat: Anzahl Zimmer: Untermieter: ja nein Heizung: Zentralheizung Elektroheizung Elektroboiler 13. Vermögen Vermögenswerte Antragsteller/in Ehe-/ Konkubinatspartner/in Bargeld: Andere Personen im Haushalt Bank-/Postkonti (alle): Lebensversicherung: Weitere Vermögenswerte: Auto Marke: Schildnummer: Jahrgang: Kaufpreis: Kilometerstand: Heutiger Wert gemäss Euro-Tax: Liegenschaften, Wohnungen, Grundstücke, usw. (auch im Ausland) Genaue Bezeichnung: Vollständige Adresse: Anzahl Zimmer: Grösse in Quadratmeter: Kaufjahr: Kaufpreis: Aktueller Wert: Hypothek: 14. Schulden Schulden AntragstellerIn Ehe-/ Konkubinatspartnerin Privatschulden: Andere Personen im Haushalt Bankschulden: Kredit: Ausstehende Mieten:
Seite 8 Ausstehende KK-Prämien: Ausstehende Schulden: Alimentenschulden: Andere Schulden: Läuft gegen Sie ein Betreibungsverfahren? ja nein Ist das Einkommen gepfändet? ja nein Wenn ja, bei welchem Betreibungsamt? Adresse: PLZ / Ort: Falls gegen Sie ein Betreibungsverfahren oder eine Pfändung läuft, bringen Sie die Berechnung zum betreibungsrechtlichen Existenzminimum mit. 15. Bankverbindung Name der Bank: Ort: IBAN: PC-Konto: 16. Kurze Beschreibung Ihres Problems 17. Bemerkungen
Seite 9 18. Rechte und Pflichten 1. Rechte Wer Sozialhilfe beziehen möchte, kann sich an den Sozialdienst seiner Wohnsitz- oder Aufenthaltsgemeinde wenden. (Art. 23 SHG) Das Hilfegesuch wird von der Sozialkommission mit einer schriftlichen Verfügung und einer Rechtsmittelbelehrung beantwortet. (Art. 26 SHG) Entscheide können innert 30 Tagen schriftlich angefochten werden. (Art. 35 SHG) 2. Pflichten Die hilfesuchende Person muss: - genaue Auskunft über ihre persönlichen und finanziellen Verhältnisse geben (Wohnsituation, Einkommen, Vermögen ) und die für die Abklärung erforderlichen Unterlagen einreichen. (Art. 24, al.1 SHG) - aktiv an der Klärung des Sachverhaltes und der Umsetzung des Hilfsplanes mitwirken. - jegliche Änderung in den Verhältnissen während der Unterstützungsperiode unverzüglich dem Sozialdienst melden. Insbesondere müssen alle Einkünfte (Lohn, Sozialversicherungen, IV, AHV, Pensionskasse, Krankenkasse, SUVA, Erbschaften, Schenkungen und andere) deklariert werden. (Art. 24.al. 3 SHG) - die Sozialhilfe zurückerstatten, sobald es die finanziellen Verhältnisse erlauben. Die Rückerstattungspflicht gilt insbesondere für rückwirkende Leistungen der Sozialversicherungen und der Arbeitslosenkasse. Die Rückerstattungpflicht erlischt 10 Jahre nach der letzten Auszahlung. (Art. 29 SHG) 3. Folgen bei Nichtbeachtung der Pflichten Bei fehlender Mitarbeit der hilfesuchenden Person kann die persönliche und materielle Hilfe eingeschränkt oder verweigert werden. (Art. 24, al. 2 SHG) Bei missbräuchlicher Beanspruchung materieller Hilfe kann die Behörde (Sozialkommission) strafrechtliche Schritte einleiten. (Art. 37 a SHG) 19. Erklärung Hiermit bestätige ich, dass die vorstehend gemachten Angaben vollständig sind und der Wahrheit entsprechen (Art. 24 Sozialhilfegesetz). Ich nehme zur Kenntnis, dass die Inanspruchnahme öffentlicher Sozialhilfeleistungen unter unwahren oder unvollständigen Angaben als Betrug strafrechtlich verfolgt wird und die zu Unrecht geleistete Sozialhilfe zurückerstattet werden muss. Jede Änderung der angegebenen Einkommens-, Vermögens- und Familienverhältnisse (Personenstand) melde ich unverzüglich und unaufgefordert dem Sozialdienst, so z.b. auch den Bezug von Erwerbseinkommen, Renten irgendwelcher Art, Arbeitslosenversicherung, Sozialversicherungsleistungen, Krankentaggeldern oder Unterstützung von Dritten. Ich anerkenne, dass die Sozialhilfe zurückerstattet werden muss, wenn ich in günstigere Verhältnisse komme und mir Rückerstattungen ohne ernstliche Beeinträchtigung meines Lebensunterhaltes möglich sind (namentlich bei Schenkung, Erbschaft, Lotteriegewinn und bei momentan nicht realisierbaren Vermögenswerten). Ich anerkenne, dass die Sozialhilfe in Form von Vorschüssen ausgerichtet wird, wenn Renten- oder Taggeldauszahlungen aus dem Privat- und Sozialversiche-
Seite 10 rungsbereich (u.a. BVG) in Aussicht stehen und dass diese Vorschüsse mit den Nachzahlungen verrechnet werden. Ich nehme zur Kenntnis, dass meine Verwandten (Kinder/Eltern) grundsätzlich zur Hilfeleistung verpflichtet sind (Art. 328 / 329 ZGB). Wird eine öffentliche Sozialhilfeleistung bezogen, prüft der Sozialdienst unter Berücksichtigung der Umstände mit den Verwandten eine allfällige Beitragsleistung. Ort / Datum: Unterschrift Antragsteller/in