12 Subarachnoidalblutung (ICD-10: G44.810; I 60.0; ICHD-II: 6.2.2) Min-Suk Yoon und Volker Limmroth Subarachnoidalblutung Intrazerebrale Blutung Glaukomanfall Sekundäre Kopfschmerzen Meningitis Dissektion der hirnversorgenden Gefäße Zerebrale Ischämie Liquorunterdruck-Syndrom Enzephalitis Sinusvenenthrombose Arteriitis cranialis Sek. Min. Stunden Tage Wochen Monate Zeit bis zum Auftreten des Schmerzes nach initialem Eintritt des Pathomechanismus Posttraumatischer Kopfschmerz Hydrozephalus Tolosa-Hunt-Syndrom Sinusitis Chronisch idiopathischer Gesichtsschmerz Pseudotumor cerebri Zerebrale arteriovenöse Malformation Steckbrief der symptomatischen Kopfschmerzerkrankung: Subarachnoidalblutung Schmerzeintritt und Dauer Frequenz Lokalisation Intensität Begleiterscheinungen Alter der Patienten Geschlechterverhältnis Sonstiges unmittelbar (Sekunden bis Minuten) nach dem Ereignis, dann durchgehend dauerhaft abhängig von der Blutungslokalisation, meist frontal und okzipital extrem intensiv, stärkst vorstellbarer Kopfschmerz Meningismus, Bewusstseinstrübung, Übelkeit, Erbrechen, Lichtscheu, Atemstörungen Schwerpunkt zwischen 50 70 Jahren, aber jedes Alter möglich keine Unterschiede bekannt meist unmittelbar nach intensiver Belastung (Heben, Stuhlgang), aber auch spontan möglich
86 B Symptomatische (sekundäre) Kopfschmerzen 12.1 Einführung Bei der Subarachnoidalblutung (SAB) tritt Blut in den äußeren Liquorraum. Jährlich erleiden etwa 10 von 100000 Personen eine SAB (Linn et al. 1996). Am häufigsten tritt die SAB in der 5. und 6. Lebensdekade auf. Risikofaktoren sind arterielle Hypertonie, Rauchen und Hypercholesterinämie sowie vorbestehende Aneurysmen. Die SAB ist ein absoluter Notfall mit einer hohen Mortalität. Bis zu 30 % der Patienten versterben innerhalb der ersten Tage nach einer SAB. Schon der Verdacht auf eine SAB muss eine sofortige Klinikseinweisung nach sich ziehen. Den meisten Subarachnoidalblutungen liegt ein vorher nicht bekanntes Aneurysma zugrunde, das aufgrund einer akuten Anstrengung reißt. Die Einteilung der Schweregrade erfolgt nach Hunt und Hess (Tabelle 12.1). 12.2 Klinik Das Leitsymptom der SAB ist der akut einsetzende Kopfschmerz, der von den Betroffenen als ein vernichtender, noch nie gekannter Kopfschmerz beschrieben wird. Begleitend können Symptome wie eine akute Bewusstseinsstörung, Nackensteifigkeit (Meningismus), Übelkeit, Erbrechen, Lichtscheu und Atemstörung auftreten. Die Begleitsymptome können auch erst nach Stunden vorliegen. Der typische akut einsetzende, vernichtende Kopfschmerz wird von etwa der Hälfte der Patienten angegeben, die anderen geben eine zunehmende Kopfschmerzintensität für einige Minuten an. Mit zunehmendem Alter nimmt die Kopfschmerzintensität etwas ab, sodass in seltenen Fällen auch Desorientiertheit oder Meningismus im Vordergrund stehen können. 12.3 Diagnostik und Differenzialdiagnostik Bei Verdacht auf eine SAB ist die kraniale Computertomografie (CCT) die Methode der Wahl. Ferner gibt die Verteilung des Blutes einen ersten Hinweis auf die mögliche Lokalisation einer Blutungsquelle. Sukzessive fällt die Sensitivität einer CCT von über 95 % innerhalb der ersten 12 Stunden auf etwa 70 % am dritten Tag und weiter auf rund 50 % am siebten Tag nach stattgefundener Blutung ab. Ein unauffälliges Schädel-CT schließt eine Blutung keineswegs aus. Tage zurück liegende Blutungsereignisse oder eine kleine Blutung ( minor leak ) können sich den computertomografischen Aufnahmen entziehen. Daher sollte bei unauffälligem Schädel-CT und dringendem Verdacht einer SAB eine Lumbalpunktion erfolgen. Die Punktion eines unauffälligen Liquors schließt eine Blutung innerhalb der letzten 2 3 Wochen Tab. 12.1: Hunt-und-Hess-Klassifikation für Subarachnoidalblutungen. Grad I II III IV V Kriterien asymptomatisch, leichter Meningismus, leichte Kopfschmerzen Meningismus, Hirnnervenstörung, starke Kopfschmerzen Somnolenz, Verwirrtheit, leichte Fokalneurologie Sopor, mäßige bis schwere Hemiparese, vegetative Störung Koma, Einklemmungszeichen
12 Subarachnoidalblutung aus (Edlow u. Caplan 2000). Bei Punktion eines frisch blutigen Liquors könnte es sich differenzialdiagnostisch auch um einen artifiziell blutigen Liquor handeln, der mittels der Drei- Gläser-Probe ebenfalls nicht sicher ausgeschlossen werden kann. Hilfreich kann der Nachweis des xanthochromen Liquors oder der Nachweis von Ferritin und Siderophagen im Liquor sein (Page et al. 1994). Die Magnetresonanztomografie (MRT) ist durch die modernen Sequenzen (FLAIR [fluidattenuated inversion recovery] und Gradientenecho) am ersten Tag der Blutung ähnlich sensitiv. Mehrere Tage zurückliegende Blutungen können mit hoher Sensitivität durch den Nachweis von Hämosiderin aufgezeigt werden (Noguchi et al. 1997). Die MRT ist daher der CT ab ca. 3 4 Tage nach dem Ereignis in der Sensitivität überlegen. Bei der Suche nach Aneurysmen ist die diagnostische digitale Subtraktionsangiografie (DSA) die Methode der Wahl. Nach Diagnosesicherung ist unmittelbar im Anschluss eine DSA anzustreben, um mögliche Aneurysmen zu sichern, die interventionell oder neurochirurgisch versorgt werden können. Die Abbildung 12.1 zeigt die Computertomografie mit einer SAB eines 70-jährigen Patienten, der klinisch-neurologisch auch eine leichte Hemiparese links zeigt. In Abbildung 12.2 sind die supra- und infratentoriellen Blutungen gut erkennbar. Eine angiografische Darstellung eines ausgeprägten Basilariskopfaneurysmas zeigt Abbildung 12.3. In Abbildung 12.4 sind schließlich zwei Aneurysmen zu sehen. dicht. In rund 80 % der SAB verursacht ein Aneurysma der basalen Hirnarterien die Blutung. Mit etwa 40 % der Fälle ist der Anteil der Aneurysmen am R. communicans anterior oder der A. cerebri anterior am häufigsten. In absteigender Reihenfolge lassen sich in der A. carotis interna (30 %), der A. cerebri media (20 %) und in der A. basilaris und der A. vertebralis (10 %) Aneurysmen nachweisen. Bei rund 10 15 % der Fälle lassen sich keine Blutungsquelle nachweisen, in 5 10 % der Fälle blutet es aus arteriovenösen Fehlbildungen. 12.5 Therapie 87 Die Einweisung eines SAB-Patienten sollte sofort in ein Krankenhaus erfolgen, in dem Neurologen, Neurochirurgen und Neuroradiologen interdisziplinär zusammenarbeiten. Insbesondere sollte die Möglichkeit einer 12.4 Pathophysiologie Die heftige Ausprägung der Schmerzen bei der SAB kommt durch die gute Versorgung der Dura mater und Pia mater mit Schmerzfasern, insbesondere C-Fasern, zustande. Während das Gehirnparenchym selber fast keine Nozizeptoren besitzt, liegen diese auf den Hirnhäuten und den großen venösen Sinus besonders Abb. 12.1: Computertomografie eines 70-jährigen Patienten, der sich mit seit wenigen Tagen bestehenden holokranialen Kopf- und Nackenschmerzen vorstellte. Die SAB ist auf dieser Aufnahme nur noch diskret erkennbar.
88 B Symptomatische (sekundäre) Kopfschmerzen a b Abb. 12.2: Ausgeprägte SAB mit Darstellung von supratentoriellen sowie infratentoriellen Blutungen (a). Rechts temporal sind außerdem bereits erste Ischämiezeichen als Folge des Vasospasmus erkennbar. Als gefürchtete Komplikation ist ebenfalls ein leicht ballonierter 4. Ventrikel zu erkennen, der den beginnenden Liquoraufstau anzeigt (b). Abb. 12.4: Angiografie mit Darstellung von zwei Aneurysmen im Bereich der A. cerebri anterior sowie im distalen Abschnitt der A. cerebri media. Abb. 12.3: Angiografische Darstellung eines ausgeprägten Basilariskopfaneurysmas, das eine Subarachnoidalblutung verursachte.
12 Subarachnoidalblutung neuroradiologisch-interventionellen Therapie bestehen sowie eine neurologische bzw. neurochirurgische intensivmedizinische Überwachung zur Verfügung stehen. Gelingt der Nachweis eines Aneurysmas in der bildgebenden Diagnostik, sollte eine frühe Therapie erfolgen. Mittlerweile steht neben der neurochirurgischen Operation mit Clipping des Aneurysmas die endovaskuläre Versorgung des Aneurysmas mittels Coiling zur Verfügung. Wird ein neurochirurgischer Eingriff durchgeführt, so sollte dies vor dem Auftreten von Komplikationen, wie z.b. des Vasospasmus erfolgen. Verglichen mit dem operativen Clipping ist die prozedurale Morbidität und Mortalität des endovaskulären Verfahrens mit etwa 3,7 % bzw. 1 % niedriger (Brilstra et al. 1999). Die Nachteile des endovaskulären Verfahrens sind die Rekanalisierungsrate und die inkomplette Ausschaltung des Aneurysmas. Ferner sollten gecoilte Patienten nach Ablauf von etwa 6 12 Monaten nochmals untersucht werden (MR-Angiografie bzw. DSA). 12.5.1 Komplikationen Vasospasmus: In bis zu 70 % der Fälle tritt nach stattgehabter SAB ein Vasospasmus auf. Unbehandelt kann der Vasospasmus in mehr als 25 % der Fälle zu Schlaganfällen oder Tod durch ein ischämisches Ereignis führen (Kassell et al. 1982). Der Vasospasmus beginnt zwischen dem 3. und 5. Tag nach dem Blutungsereignis und ist zwischen dem 5. und 14. Tag voll ausgebildet. Er bildet sich in den nächsten 2 4 Wochen zurück, sodass täglich transkraniale Dopplersonografien durchgeführt werden sollten. Entscheidend ist, neben den Absolutwerten, der intraindividuelle Vergleich der Flussgeschwindigkeiten im Längsschnitt. Medikamentös kann der Kalziumantagonist Nimodipin (Nimotop ) eingesetzt werden. Dieses Medikament reduziert signifikant die Symptome des Vasospasmus. Die Dosierung ist 60 mg alle 4 Stunden (Tagesgesamtdosis 360 mg/tag p.o.). Einigkeit besteht inzwischen darüber, dass der Blutdruck auf normal hohen Werten (130 150 mmhg) gehalten werden sollte. Da unter einer Nimodipintherapie der Blutdruck eher sinkt, kann durch eine begleitende hypertensive hypervolämische Hämodilution die zerebrale Perfusion aufrechterhalten bzw. verbessert werden. Das Blutvolumen kann sowohl durch kolloidale Flüssigkeit (z.b. Hydroxyethylstärke, HAES 130, 10 %, 500 1000 ml/tag) als auch durch kristalline Flüssigkeit (z.b. Ringer 3 10 l/tag) erhöht werden. Der Blutdruck kann, wenn nötig, durch kreislaufunterstützende Medikamente (z.b. Dopamin) angehoben werden. Nachblutung: Die Letalität einer Nachblutung aus einem nicht versorgten oder nicht vollständig ausgeschalteten Aneurysma beträgt bis zu 70 %. Das Risiko ist innerhalb der ersten 24 Stunden am höchsten. Daher sind engmaschige Blutdruckkontrollen mit Vermeidung von Blutdruckspitzen zwingend erforderlich. Hydrozephalus: Bei Störung der Liquorzirkulation kann sich durch den Liquoraufstau ein Hydrozephalus entwickeln. In bis zu 20 % der Fälle entsteht ein Hydrozephalus nach einer stattgehabten SAB. Dieser kann sich sofort im Anschluss an eine Blutung oder nach einer Latenz von einigen Tagen bilden (Hasan et al. 1989). Bei einem Liquoraufstau aufgrund von Liquorzirkulationsstörungen ist die Indikation zur Anlage einer externen Ventrikeldrainage gegeben. Literatur 89 Brilstra EH, Rinkel GJ, van der Graf Y. Treatment of intracranial aneurysms by embolization with coils: a systematic review. Stroke 1999; 30: 470 6. Edlow JA, Caplan LR. Avoiding pitfalls in the diagnosis of subarachnoid hemorrhage. N Engl J Med 2000; 342: 29 36. Hasan D, Vermeulen M, Wijdicks EF, Hijdra A, van Gijn J. Management problems inacute hydrocephalus after subarachnoid hemorrhage. Stroke 1989; 20: 747 53. Kassell NF, Peerless S, Durward Q, Beck D, Drake C, Adams H. Treatment of ischemic deficits from va-
90 B Symptomatische (sekundäre) Kopfschmerzen sospasm with intravascular volume expansion and induced arterial hypertension. Neurosurgery 1982; 11: 337 43. Linn FHH, Rinkel GJE, Algra A, van Gijn J. Incidence of subarachnoid hemorrhage Role of region, year, and rate of computed tomography: A metaanalysis. Stroke 1996; 27: 625 9. Noguchi K, Ogawa T, Seto H, Inugami A, Hadeishi H, Fujita H, Hatazawa J, Shimosegawa E, Okudera T, Uemura K. Subacute andchronic subarachnoid hemorrhage: diagnosis with fluid-attenuated inversion-recovery MR imaging. Radiology 1997; 203: 257 62. Page KB, Howell SJ, Smith CM, Dabbs DJ, Malia RG, Porter NR, Thickett KJ, Wilkinson GM. Bilirubin, ferritin, D-dimers and erythrophages in the cerebrospinal fluid of patients with suspected subarachnoidal haemorrhage but negative computed tomography scans. J Clin Pathol 1994; 47: 986 9.