Qualitätssicherung 'von oben'? Die Position der stationären Behandler Wally Wünsch Leiteritz Vorstand Bundesfachverband Essstörungen Lt. Ärztin Essstörungsabteilung Klinik Lüneburger Heide Paper read at the Jubilee Congress on Eating Disorders 2010, The 18th International Conference, October 21-23, 2010, Alpbach, Tyrol, Austria www.bundesfachverbandessstoerungen.de
Salus Klinik, Lindow Asklepios Westklinikum, Hamburg Klinik Lüneburger Heide, Bad Bevensen Schön Klinik, Bad Bramstedt Seepark Klinik, Bad Bodenteich Klinik am Korso, Bad Oeynhausen Parkland Klinik, Bad Wildungen Paracelsus Wittekindklinik, Bad Essen St.Agatha Krankenhaus, Köln Schön Klinik Starnberger See Schön Klinik Roseneck Schön Klinik Berchtesgadener Land TCE Therapiezentrum für Essstörungen, München ANANKE, Freyung Schön Klinik Bad Staffelstein Universitätsklinikum Erlangen
Mitgliedskliniken BFE : Anschreiben Umfrage Empfehlungen der Leitlinien: Kapitel V VII V Anorexia nervosa VI Bulimia nervosa VII Binge Eating Störung Tab.2: Grade der Empfehlung A / B / 0 / KKP Klinischer Konsenspunkt
Umfrage (bitte ankreuzen!) Wie viele Betten für essgestörte PatientInnen führen Sie: Anorexie/Bulimie < 10 10 20 20 50 >50 >100 Wie ist der prozentuale Anteil von Anorexien/Bulimien: Wie viele Betten führen Sie für Pat. mit Binge Eating/Adipositas < 10 10 20 20 50 >50 > 100 Was halten Sie von den Leitlinien (Empfehlungen)? Sie sind eine praxistaugliche Hilfe; das war schon lange überfällig für Deutschland; Es wird uns/den Betroffenen/Angehörigen den Umgang mit den Kostenträgern erleichtern wir fühlen uns dadurch mehr unter Druck gesetzt, bestimmte Therapiebausteine/ verfahren anbieten zu müssen wir sehen uns nicht richtig repräsentiert sie sind tatsächlich eher eine Gängelung, wir fühlen uns eher eingeengt und beschnitten durch sie anderes
Auswertung der Umfrage Insgesamt werden in den 11 Kliniken, die die Umfrage beantwortet haben, z.zt. etwa 400 Pat. mit Anorexien/Bulimien und etwa 150 Pat. mit Binge Eating Störung/Adipositas behandelt Das Verhältnis von Anorexien zu Bulimien liegt im stationären Bereich bei zwei Drittel zu einem Drittel. 11 von 16 der befragten Kliniken haben den Fragebogen beantwortet; von diesen 11 bewerteten 10 die Leitlinien positiv (90,9%), nur eine (9,1%) negativ. 82% bewerteten die Leitlinien als praxistaugliche, schon lange überfällige Hilfe, 45% auch als Erleichterung für Betroffene/Angehörige im Umgang mit Kostenträgern.
Zusätze: Bei verschiedenen anderen Krankheitsbildern, wie z.b. Depressionen, sind Leitlinien lange etabliert und haben sich als hilfreich erwiesen. Ca. 90% der Leitlinien sind in unserem Konzept seit Jahren verwirklicht, von daher begrüßen wir den neuen Standard. Kritisch sehen wir die Leitlinie zur Behandlung von B.n. Es fehlen Kriterien, ab wann eine B.n. als schwerwiegend zu betrachten ist.
Fazit: Der weitaus größte Teil der befragten Essstörungskliniken/-abteilungen ist mit den Leitlinienempfehlungen zur stationären Therapie einverstanden, bzw. begrüßt sie.
Kapitel V: Anorexia nervosa
Stationäre Behandlung Empfehlungen Folgende Kriterien sprechen für eine stationäre Behandlung: rapider oder anhaltender Gewichtsverlust (> 20 % über sechs Monate) gravierendes Untergewicht (BMI < 15 kg/m 2 bzw. bei Kindern und Jugendlichen < 3. Alters PZ) gescheiterte ambulante Behandlung anhaltender Gewichtsverlust oder unzureichende Gewichtszunahme über drei Monate (bei Kindern und Jugendlichen früher) trotz ambulanter oder tagesklinischer Behandlung soziale oder familiäre Einflussfaktoren, die einen Gesundungsprozess stark behindern (z. B. soziale Isolation, problematische familiäre Situation, unzureichende soziale Unterstützung) ausgeprägte psychische Komorbidität schwere bulimische Symptomatik (z. B. Laxanzien /Diuretikaabusus, schwere Essanfälle mit Erbrechen) oder exzessiver Bewegungsdrang, die ambulant nicht beherrscht werden können körperliche Gefährdung oder Komplikationen (siehe Kapitel 1.2.2 Krankheitsverlauf ) geringe Krankheitseinsicht Überforderung im ambulanten Setting, da dieses zu wenig strukturierte Vorgaben (Mahlzeitenstruktur, Essensmengen, Rückmeldungen zum Essverhalten, Motivationsbildung) bieten kann (KKP). Die stationäre Behandlung sollte an Einrichtungen erfolgen, welche ein spezialisiertes, multimodales Behandlungsprogramm anbieten können (O).
Klinische Empfehlungen: stationäre Therapie der AN Bei stationärer Behandlung sollte eine weitgehende Gewichtsrestitution angestrebt werden (bei Erwachsenen: BMI zwischen 18 und 20 kg/m² ; bei Kindern und Jugendlichen: 25. BMI Altersperzentile, mindestens aber die 10. BMI Altersperzentile) (B). Bei sehr langen Behandlungsdauern sollte bedacht werden, dass eine zu lange Herausnahme aus der Alltagssituation zu nachteiligen Effekten führen kann. Intervallaufnahmen sind bei der Behandlungsplanung eine mögliche Alternative (KKP). Im stationären Rahmen sollte eine Gewichtszunahme von 500g bis maximal 1000g/Woche angestrebt werden (B). Es sollten klare Vereinbarungen ( Verträge ) zwischen der Patientin und dem Behandlungsteam (hinsichtlich Zielgewicht und wöchentlicher Gewichtszunahme) getroffen werden (B). Patientinnen sollten regelmäßig (in der Regel 1 3 x/woche) morgens ungefähr um die gleiche Zeit in leichter Bekleidung (Unterwäsche) gewogen werden (KKP).
zur Zwangsbehandlung Eine unter Zwang durchgeführte Behandlung der AN soll nur nach Ausschöpfung aller anderen Maßnahmen inklusive der Kontaktaufnahme mit anderen Einrichtungen erfolgen (KKP).
Kapitel VI: Bulimia nervosa
Zusammengefasste Empfehlungen Bei Vorliegen einer BN soll den Patienten frühzeitig eine Behandlung angeboten werden um Chronifizierung zu vermeiden. Es sollte berücksichtigt werden, dass einige Patientinnen mit BN einer Veränderung ihres Essverhaltens ambivalent gegenüberstehen und daher aktiv für eine Behandlung motiviert werden müssen (KKP). Hinsichtlich der Settings gibt es empirische Hinweise für die Wirksamkeit von ambulanter, teilstationärer und stationärer Behandlung (KKP). Patientinnen mit BN sollten ambulant behandelt werden (B, Evidenzgrad Ia). Bei Vorliegen bestimmter Indikationskriterien (s. u.) oder fehlender Möglichkeit für eine zeitnahe ambulante Therapie ist eine stationäre oder teilstationäre Behandlung indiziert. Als Kriterien für eine stationäre oder teilstationäre Behandlung gelten (KKP) psychische bzw. physische Komorbidität, die eine Indikation für eine stationäre bzw. teilstationäre Behandlung darstellt (z.b. Suizidalität, schwere Selbstverletzung, Drogen oder Alkoholabhängigkeit) hoher Krankheitsschweregrad der Essstörung (erheblich entgleistes Essverhalten) Versagen oder fehlende Möglichkeiten für eine ambulante Therapie therapieverhindernde Umstände im Umfeld der Patienten/des Patienten.
Kapitel VII: Binge Eating Störung
Folgende Kriterien sprechen für eine stationäre Behandlung: ausgeprägte somatische Komorbidität ausgeprägte psychische Komorbidität hohe Krankheitsschwere therapieverhindernde Faktoren des Patienten (z. B. ein Körpergewicht, das eine ambulante Behandlung nicht zulässt) gescheiterte ambulante Behandlung fehlende ambulante Behandlungsmöglichkeit in Wohnortnähe des Patienten Notwendigkeit der Behandlung durch ein multiprofessionelles Team mit krankenhaustypischen Heilmethoden (stationäre Intensivtherapie) soziale oder familiäre Einflussfaktoren, die einen Gesundungsprozess stark behindern (z. B. soziale Isolation, problematische familiäre Situation, unzureichende soziale Unterstützung).
Vielen Dank für die Aufmerksamkeit!