5 Krankentagegeld 5.1 Erhöhung des Krankentagegeldes 1. Fall: Individuelle Anpassung des Bedarfs (gilt nur für die Tarife KTN, ET, TS, ETS(O) und KTA): Gemäß tariflicher Bestimmungen kann bei einer Erhöhung des regelmäßigen Nettoeinkommens das Krankentagegeld im selben prozentualen Verhältnis wie der Anstieg des Nettoeinkommens ohne erneute Gesundheitsprüfung und ohne Wartezeiten erhöht werden. Voraussetzung dafür ist, dass der Antrag zur individuellen Bedarfsanpassung innerhalb von 2 Monaten nach Änderung des regelmäßigen Nettoeinkommens gestellt wird. Die Erhöhung selbst tritt dann auf Wunsch des Kunden entweder rückwirkend zum Zeitpunkt der Erhöhung des regelmäßigen Nettoeinkommens oder bedingungsgemäß ab dem Monatsersten des auf die Beantragung folgenden Monats in Kraft, jedoch nicht vor Wirksamwerden der Erhöhung des regelmäßigen Nettoeinkommens. Wurde eine individuelle Bedarfsanpassung vorgenommen, so gilt sie auch für laufende Versicherungsfälle. Bisher vereinbarte Risikozuschläge bzw. Leistungsausschlüsse/Leistungseinschränkungen gelten entsprechend für das hinzuversicherte Krankentagegeld. Erhöhung des regelmäßigen Nettoeinkommens bei Angestellten: Eine solche liegt bei Angestellten ausschließlich dann vor, wenn sich das Arbeitsentgelt durch eine vertragliche Zusicherung des Arbeitgebers dauerhaft (insbesondere nicht befristet) erhöht. Zeitpunkt der Erhöhung des regelmäßigen Nettoeinkommens ist der Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Gehaltserhöhung gemäß vertraglicher Zusicherung des Arbeitgebers. Der Antrag auf individuelle Anpassung des Bedarfs muss dann spätestens zwei Monate nach Wirksamwerden der Gehaltserhöhung gestellt werden. Als Nachweis ist stets das arbeitsrechtlich verbindliche Gehaltserhöhungsschreiben des Arbeitgebers sowie ein Nachweis zum unmittelbar vorher verdienten Einkommen (z.b. Gehaltsabrechnung vom Vormonat der Gehaltserhöhung) einzureichen. Grundsätzlich ist bei Angestellten eine individuelle Bedarfsanpassung nur möglich, falls eine höhere Vergütung durch Änderung des Arbeitsvertrages erfolgt. So ist eine individuelle Bedarfsanpassung nicht ausschließlich aufgrund erfolgsabhängiger Vergütung und der in einem Kalenderjahr erreichten Höhe der Zielerreichung möglich. Beispiel: Ein Angestellter verdient bisher monatlich 3.600 Euro als dauerhaftes Nettoeinkommen. Zum 01.01. eines Jahres erhält er eine Gehaltserhöhung, die zu einem um 10% höheren Nettoeinkommen, also 3960 Euro führt. Bisher hat der Angestellte lediglich 100 Euro Krankentagegeld nach Tarif ETA42 abgeschlossen. Dann kann er zum 01.01. sein Krankentagegeld um 10 Euro auf 110 Euro ohne erneute Gesundheitsprüfung erhöhen. Als Nachweis ist neben einer Gehaltsabrechnung vor dem 01.01. das Gehaltserhöhungsschreiben bei der Central in Kopie einzureichen. Gemäß seinem Einkommen beträgt sein Absicherungsbedarf insgesamt jedoch 3960/30 = 132 Euro zzgl. 25 Euro für wegfallende AG-Anteile zur Sozialversicherung, also 157 Euro. Die Aufstockung des Krankentagegeldes von 110 auf 157 Euro kann jedoch nur mit erneuter Gesundheitsprüfung vorgenommen werden, da dieser Bedarf als Folge der bisherigen Unterversicherung entstanden ist. Erhöhung des regelmäßigen Nettoeinkommens bei Ärzten bzw. Zahnärzten im Tarif KTA: Eine solche liegt bei Ärzten und Zahnärzten bedingungsgemäß nur dann vor, wenn sich der berufliche Status ändert, und zwar wenn erstmalig eine Oberarztstelle oder eine Chefarztstelle angetreten wird oder ein Statuswechsel in die Niederlassung erfolgt. Zeitpunkt der Erhöhung des regelmäßigen Nettoeinkommens ist der Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Gehaltserhöhung gemäß vertraglicher Zusicherung des Arbeitgebers bzw. der Zeitpunkt der Niederlassung. Der Antrag auf individuelle Anpassung des Bedarfs muss dann spätestens zwei Monate nach Wirksamwerden der Gehaltserhöhung bzw. der Niederlassung gestellt werden. Die Erhöhung selbst tritt dann auf Wunsch des Kunden entweder rückwirkend zum Zeitpunkt der Erhöhung des regelmäßigen Nettoeinkommens bzw. der Niederlassung oder bedingungsgemäß ab dem 1
Monatsersten des auf die Beantragung folgenden Monats in Kraft, jedoch nicht vor Wirksamwerden der Erhöhung des regelmäßigen Nettoeinkommens. Der Nachweis über die Höhe der individuellen Bedarfsanpassung ist analog zu dem Nachweis zu Angestellten zu führen. Bei erstmaligem Antritt einer Oberarztstelle wird ein Krankentagegeld in Höhe von 180 Euro, bei erstmaligem Antritt einer Chefarztstelle in Höhe von 260 Euro bzw. bei Statuswechsel in die Niederlassung in Höhe von 320 Euro ohne Gehaltsnachweis als notwendige Bedarfsanpassung akzeptiert. Dabei ist zu beachten, dass das versicherte Krankentagegeld das Nettoeinkommen nicht übersteigt. Beispiel: Ein Oberarzt tritt zum 01.07. eines Jahres eine neue Stelle als Chefarzt an. Als Oberarzt ist er im Tarif KTA 42 versichert mit einem Krankentagegeld von 150 Euro und einem Nettoeinkommen von 5.000 Euro. Sein neues Nettogehalt als Chefarzt beträgt 9.000 Euro im Monat, womit er insgesamt 325 Euro Tagegeld abschließen könnte. Option 1: Der zukünftige Chefarzt beantragt zum 01.07. ein Krankentagegeld von maximal 260 Euro. Diese Erhöhung des Krankentagegeldes wird ohne neue Gesundheitsprüfung und ohne Gehaltsnachweis dokumentiert. Es ist lediglich ein Nachweis zum erstmaligen Antritt einer Chefarztstelle notwendig. Option 2: Der zukünftige Chefarzt beantragt zum 01.07. die volle Höhe von 325 Euro als Krankentagegeld. Die Gehaltssteigerung von 5.000 auf 9.000 Euro entspricht einer Steigerung von 80%. Somit kann er ohne neue Gesundheitsprüfung maximal 150 Euro*1,8= 270 Euro versichern allerdings nur mit Gehaltsnachweis bezüglich seiner neuen Chefarztstelle sowie einer aktuellen Gehaltsabrechnung bezüglich seines Oberarzteinkommens. Die restlichen 55 Euro, die zu den 325 Euro fehlen, können nur mit neuer Gesundheitsprüfung abgeschlossen werden. Erhöhung des regelmäßigen Nettoeinkommens bei Selbstständigen: Eine solche kann bei Selbstständigen ausschließlich damit nachgewiesen werden, wenn eine betriebswirtschaftliche Auswertung der letzten 12 Monate sowie eine betriebswirtschaftliche Auswertung der Vormonate 13 bis 24 eingereicht wird und hieraus hervorgeht, dass in den letzten 12 Monaten ein höheres Nettoeinkommen (zzgl. nachgewiesener Abschreibungen) erreicht wurde als in den 12 Monaten zuvor. 2. Fall: Erhöhung des Krankentagegeldes außerhalb individueller Bedarfsanpassung: Es ist stets eine Gesundheitsprüfung wie im Neugeschäft notwendig, deren Ergebnis neben einem Risikozuschlag, Leistungsausschlüssen bzw. Leistungseinschränkungen auch eine Ablehnung des Antrages sein kann. Bei einer VP mit einem laufenden Versicherungsfall im KT-Bereich ist ein Antrag auf Erhöhung des Krankentagegeldes außerhalb der individuellen Bedarfsanpassung grundsätzlich abzulehnen. 5.2 Reduzierung des Krankentagegeldes Eine Reduzierung des Krankentagegeldes ist ohne jeglichen Nachweis möglich, sofern die Reduzierung als Teilkündigung im Rahmen einer ordentlichen Kündigung oder einer BAP-Kündigung unter Einhaltung der entsprechenden Fristen vorgenommen wird. Eine Reduzierung des Krankentagegeldes ist außerhalb der ordentlichen Kündigung nur mit explizitem Nachweis der Überversicherung möglich und wird nur bis zur Höhe des tatsächlich bestehenden maximalen Absicherungsbedarfs (KT-Höhe) akzeptiert. Ohne dass ein solcher Nachweis erbracht wird, kann entgegenkommenderweise einmal innerhalb von 12 Monaten eine Reduzierung um maximal 25% des abgesicherten Krankentagegeldes oder um maximal 25 Euro vorgenommen werden. Reduzierungen des Krankentagegeldes können grundsätzlich nicht rückwirkend durchgeführt werden. 2
5.3 Reduzierung der Karenzzeit 1. Fall: Individuelle Anpassung des Bedarfs (gilt nur für die Tarife KTN, ET und KTA): Gemäß tariflicher Bestimmungen kann bei Angestellten eine Reduzierung der Karenzzeit ohne erneute Gesundheitsprüfung und ohne Wartezeiten durchgeführt werden, sofern sich die Lohnfortzahlungsdauer des Arbeitgebers reduziert oder diese aufgrund Statuswechsels in die Selbstständigkeit ganz wegfällt. Reduziert sich beim Angestellten die Lohnfortzahlungsdauer so kann dabei jede Tarifstufe des Tarifs ET gewählt werden, in der die Karenzzeit nicht geringer ist als die neue Lohnfortzahlung durch den Arbeitgeber. Bei Wechsel in die Selbstständigkeit kann jeder beliebige KT-Tarif der Central gewählt werden, für den nach Wechsel in die Selbstständigkeit Versicherungsfähigkeit besteht. Ärzte bzw. Zahnärzte, die in die Selbstständigkeit wechseln, können jede beliebige Tarifstufe des Tarifs KTA wählen. Voraussetzung dafür ist, dass der Antrag zur individuellen Bedarfsanpassung innerhalb von zwei Monaten nach Reduzierung/Wegfall der Lohnfortzahlung durch den Arbeitgeber gestellt wird. Die Änderung selbst tritt dann auf Wunsch des Kunden entweder rückwirkend zum Zeitpunkt der Erhöhung des regelmäßigen Nettoeinkommens oder bedingungsgemäß ab dem Monatsersten des auf die Beantragung folgenden Monats in Kraft, jedoch nicht vor Wirksamwerden der Änderung/des Wegfalls der Lohnfortzahlung. Als Nachweis bei Statuswechsel ist dabei stets das Kündigungsschreiben/die Kündigungsbestätigung vom bisherigen Arbeitgeber sowie ein behördliche Bescheinigung zur Aufnahme einer selbstständigen/freiberuflichen Tätigkeit einzureichen. Als Nachweis bei Reduzierung der Lohnfortzahlungsdauer ist das entsprechende Schreiben des Arbeitgebers beizufügen. Resultiert die Reduzierung der Lohnfortzahlungsdauer aus einem Arbeitgeberwechsel, sind die beiden arbeitsvertraglichen Regelungen sowohl beim vorherigen als auch beim neuen Arbeitgeber nachzuweisen. Wurde eine individuelle Bedarfsanpassung vorgenommen, so gilt sie auch für laufende Versicherungsfälle. Bisher vereinbarte Risikozuschläge bzw. Leistungsausschlüsse/Leistungseinschränkungen gelten entsprechend auch im neuen Tarif bzw. in der neuen Tarifstufe des Tarifs ET. 2. Fall: Reduzierung der Karenzzeit bei eintretender Arbeitslosigkeit (Bezug von ALGI): Hat ein bei der Central vollversicherter Angestellter eine Lohnfortzahlung von mehr als 42 Tagen und ist im Rahmen der Central-Tarife für diese Lohnfortzahlungsdauer der Tarif mit der passenden Karenzzeit gewählt, so kann das bestehende KT bei Eintritt von Arbeitslosigkeit und gleichzeitiger Fortführung der Vollversicherung innerhalb der bestehenden KT-Tarifreihe in den Tarif mit 42 Tagen Karenzzeit ohne erneute Gesundheitsprüfung und ohne Wartezeiten überführt werden, maximal jedoch bis zur Höhe von 100 Tagessatz. Dabei sind entsprechende Nachweise über die bisherige Lohnfortzahlung sowie den Eintritt der Arbeitslosigkeit zu erbringen. Beispiel: Ein leitender Angestellter hat eine vertraglich mit seinem Arbeitgeber fixierte Lohnfortzahlungsdauer von 6 Monaten und ist entsprechend mit einem Tagessatz von 200 Euro nach Tarif ET182 versichert. Bei eintretender Arbeitslosigkeit kann er dies nun ohne erneute Gesundheitsprüfung und ohne Wartezeiten in Tarif ET42 mit einem Tagessatz von 100 Euro überführen. Die restlichen 100 Euro des Tarifs ET182 kann der Kunde auf Wunsch auf Anwartschaft stellen. Bei Aufnahme einer Beschäftigung nach der Arbeitslosigkeit mit einer Lohnfortzahlungsdauer von 42 Tagen kann der Kunde auch die auf Anwartschaft stehenden 100 Euro des Tarifs ET182 aufgrund Änderung der Lohnfortzahlungsdauer in den Tarif ET42 überführen, sofern damit das Nettoeinkommen nicht überschritten wird. 3. Fall: Reduzierung der Karenzzeit außerhalb individueller Bedarfsanpassung: Es ist stets eine Gesundheitsprüfung wie im Neugeschäft notwendig, deren Ergebnis neben einem Risikozuschlag, Leistungsausschlüssen bzw. Leistungseinschränkungen auch eine Ablehnung des Antrages sein kann. Bei einer VP mit einem laufenden Versicherungsfall im KT-Bereich ist ein 3
Antrag auf Reduzierung der Karenzzeit außerhalb der individuellen Bedarfsanpassung grundsätzlich abzulehnen. 5.4 Erhöhung der Karenzzeit 1. Fall: Erhöhung der Karenzzeit ohne gleichzeitige Erhöhung des Krankentagegeldes Eine Erhöhung der Karenzzeit ist stets möglich, sofern im neuen Tarif/in der neuen Tarifstufe Versicherungsfähigkeit besteht. Es handelt sich hierbei um einen Wechsel nach 204 VVG (vgl. auch 3.2). Sofern der aufnehmende Tarif auch sonst keine Mehrleistung gegenüber dem Ursprungstarif hat, erfolgt keine neue Gesundheitsprüfung. Die Hinzuversicherung der tariflich garantierten individuellen Leistungsanpassung ist stets eine Mehrleistung, insofern erfolgt bei einem Wechsel in die Tarife ETS(O), TS, KTA, KTN oder ET (aus einem anderen Ursprungstarif als die vorgenannten) stets eine neue Gesundheitsprüfung. 2. Fall: Erhöhung der Karenzzeit bei gleichzeitiger Erhöhung des Tagegeldes Aufgrund der Erhöhung des Tagegelds existiert grundsätzlich die Möglichkeit für den Krankenversicherer, eine neue Gesundheitsprüfung durchzuführen. Praxis-Tipp: In einigen Konstellationen verzichtet die Central jedoch bei gleichzeitiger Erhöhung des Krankentagegeldes und der Karenzzeit auf eine erneute Gesundheitsprüfung. Bitte erkundigen Sie sich jeweils im konkreten Fall hierzu vorab in der Abteilung VKS, die Ihnen hierzu gerne Auskunft geben wird! 5.5 Tarifwechsel zwischen KT-Tarifen mit gleicher Karenzzeit Unabhängig davon, ob der Kunde eine Krankheitskostenvollversicherung besitzt oder GKVversichert ist, erfolgt keine neue Gesundheitsprüfung, sofern Das Tagegeld nicht erhöht wird Der aufnehmende Tarif keine Mehrleistung enthält Die Hinzuversicherung der tariflich garantierten individuellen Leistungsanpassung ist stets eine Mehrleistung, insofern erfolgt bei einem Wechsel in die Tarife ETS(O), TS, KTA, KTN oder ET (aus einem anderen Ursprungstarif als die vorgenannten) stets eine neue Gesundheitsprüfung. Ausnahme: Bei Eintritt Versicherungsfreiheit kann das Krankentagegeld in Tarif EKTZ oder KTZ in der bestehenden Höhe in einen der o.g Tarife ohne erneute Gesundheitsprüfung und Wartezeiten überführt werden. 5.6 Eintritt Versicherungspflicht bei bestehendem Krankentagegeld Ist der Versicherte privat krankheitskostenvollversichert inklusive einer Krankentagegeldabsicherung mit maximal 42 Tagen Karenzzeit bei der Central, und wird er voraussichtlich vorübergehend versicherungspflichtig in der GKV, so wird die folgende Vorgehensweise empfohlen, die keine neue Gesundheitsprüfung erfordert: 1. Berechnung des Bedarfs an zusätzlich zum gesetzlichen Krankengeld benötigten Krankentagegeld. 2. Tarifwechsel vom bisherigen Tarif in den Tarif EKTZ (in Tagegeldhöhe des berechneten Bedarfs) 3. Eine Anwartschaft in Höhe der Differenz zwischen der bisher abgeschlossenen Tagegeldhöhe und der Tagegeldhöhe im EKTZ. Praxis-Tipp: Es ist dringend zu empfehlen, dass bei Eintritt der Versicherungspflicht bisher bestehende Krankentagegeld in der obigen Kombination aus Anwartschaft und Tarif EKTZ fortzuführen, um bei späterer Rückkehr in die Krankheitskostenvollversicherung die gewohnte KT- Absicherung ohne erneute Gesundheitsprüfung und Wartezeiten wiederherzustellen. 4
5.7 Unisex Sofern der bisherige KT-Tarif in Bisex bestanden hat, erfolgt die in 5.1. bis 5.6. beschriebene vertragliche Änderung innerhalb der Bisex-Tarife. Auf Wunsch des Kunden kann die gesamte KT- Absicherung in Unisex überführt werden (sofern der gewünschte Tarif als Unisex-Variante zur Verfügung steht). Eine Mischung aus Unisex- und Bisex Krankentagegeldtarifen bei einer versicherten Person (z.b. bisherige KT-Absicherung besteht in Bisex, Erhöhung des Tagegeldes soll in Unisex erfolgen) wird von der Central nicht empfohlen. Sollte ein Kunde/Vermittler trotzdem darauf bestehen, wird diesem Wunsch jedoch entsprochen. 5.8 Optionsrecht bei Wegfall des Beihilfeanspruchs Wird erstmalig nach dem Abschluss von Beihilfetarifen bei der Central eine Erwerbstätigkeit aufgenommen, ohne dass Versicherungspflicht in der GKV eintritt, so gilt: Wird für den bisher Beihilfeberechtigten die nahtlose Fortführung der Vollversicherung bei der Central gemäß 199 VVG beantragt, so gewährt die Central den Abschluss einer Krankentagegeldversicherung bis zur Höhe des Nettoeinkommens, maximal jedoch 100 Tagessatz, ohne erneute Gesundheitsprüfung und Wartezeiten. Die tarifliche Karenzzeit darf dabei 42 Tage bei Angestellten und 21 Tage bei Selbständigen nicht unterschreiten. In der Vollversicherung vereinbarte Erschwernisse (Risikozuschläge, Leistungsausschlüsse) werden in der Krankentagegeldversicherung entsprechend übernommen. Aufgrund der gesetzlichen Bestimmungen kann ausschließlich ein Unisex-Krankentagegeldtarif beantragt werden. Die Beantragung der Krankentagegeldversicherung muss dabei gleichzeitig zur Beantragung der Anpassung des Vollversicherungsschutzes gemäß 199 VVG erfolgen (vgl. 3.4). 5.9 Optionsrecht bei erstmaliger Aufnahme einer nicht versicherungspflichtigen beruflichen Tätigkeit Bei der Central krankheitskostenvollversicherte Personen oder Personen, deren Vollversicherung durch eine Anwartschaft unterbrochen ist, können ohne erneute Gesundheitsprüfung und Wartezeiten eine Krankentagegeldversicherung bis zur Höhe des Nettoeinkommens, maximal jedoch 100 Tagessatz abschließen, sofern sie erstmalig eine nicht versicherungspflichtige berufliche Tätigkeit ausüben sie das 34. Lebensjahr noch nicht vollendet haben keinerlei Beitragsverzug besteht Die tarifliche Karenzzeit darf dabei 42 Tage bei Angestellten und 21 Tage bei Selbständigen nicht unterschreiten. In der Vollversicherung vereinbarte Erschwernisse (Risikozuschläge, Leistungsausschlüsse) werden in der Krankentagegeldversicherung entsprechend übernommen. Aufgrund der gesetzlichen Bestimmungen kann ausschließlich ein Unisex-Krankentagegeldtarif beantragt werden. Das Krankentagegeld muss dabei spätestens 3 Monate nach Aufnahme der nicht versicherungspflichtigen beruflichen Tätigkeit beantragt werden. Praxis-Tipp: Das Optionsrecht gilt auch in der folgenden Konstellation: Ein bisher als Student und/oder Kind bei der Central Vollversicherter nimmt seine erste Berufstätigkeit auf und unterliegt dabei der Versicherungspflicht in der GKV. Stellt er zu diesem Zeitpunkt seine Vollversicherung bei der Central auf Anwartschaft, so besteht bei späterem Eintritt der Versicherungsfreiheit nicht nur die Möglichkeit des Wiederauflebens der Vollversicherung, sondern sofern der Versicherte jünger als 34 ist auch die o.g. Option auf das Krankentagegeld. Dabei muss das Krankentagegeld gleichzeitig mit dem Aufleben der Anwartschaft in der in 1.2 genannten Frist beantragt werden. 5