Interne Audits 1. Zweck Diese VA regelt den strukturierten Ablauf der Internen Audits. 2. Geltungsbereich Abt. Rettungsdienst Abt. Allgemeine Rotkreuzarbeit 3. Begriffe PA HE F A Positive Anmerkung Hinweis/Empfehlung Feststellung Abweichung 4. Durchführung Ziel ist die Regelung des Ablaufs Interner Audits. Interne Audits werden durchgeführt, um das QMS auf Durchgängigkeit, Wirksamkeit und Normkonformität, sowie die Umsetzung durch die Mitarbeiter und die Motivation der Mitarbeiter zu überprüfen und deren Verbesserungspotentiale zu erkennen. 4.1 Allgemeines / Auditprogramm Ein Internes Audit findet mindestens einmal jährlich, zusätzlich beim Auftreten von Qualitätsproblemen und /oder nach der Einführung neuer Prozesse statt. Die Internen Audits finden über das ganze Jahr verteilt statt und erstrecken sich über alle Bereiche des Rettungsdienstes. Die Internen Audits werden jährlich in einem Auditprogramm geplant. Es werden thematische Schwerpunkte gesetzt und in Auditzielen überprüfbar formuliert. Auf der Grundlage der Auditziele erstellt der QMB den allgemeinen Auditleitfaden. Seite 1 von 6
Die Auditziele werden im Auditplan dokumentiert und der Grad ihrer Erreichung im Auditbericht dargestellt. Der QMB fasst die Ergebnisse der Einzelaudits im Auditbericht (F 2.2-03 Auditbericht) zusammen. Als Anlage hierzu dient die Maßnahmenliste( F 2.2-04 Maßnahmenliste). 4.2 Auditplanung/Auditvorbereitung Verantwortlich für die Auditplanung ist der QMB. Anhand der Auditorenliste (F 2.2-01 Auditorenliste) stellt er die Audit-Teams zusammen und legt die Termine für die Auditgespräche innerhalb des geplanten Auditprogramms fest (Dokumentation im F 2.2-02 Auditplan). Der QMB gibt die Audittermine an die betreffenden Bereichsleiter zur Berücksichtigung in den Dienstplänen weiter. Der QMB erstellt anhand der Auditziele und schwerpunkte den jährlichen Auditleitfaden mit den Themenbereichen, die in allen Audits zu berücksichtigen sind, und leitet ihn zusammen mit dem aktuellen Auditplan, dem Auditbericht des Vorjahres und der Maßnahmenliste des Vorjahres an die Auditoren weiter. Die Fragen des Auditleitfadens werden durch die Auditoren in die speziellen Auditchecklisten eingearbeitet (CL 2.2-01 Auditcheckliste). Auditplan und Auditleitfaden müssen durch den AL freigegeben werden. Die Auditoren und Auditierten werden für die Zeitdauer ihrer Audits, nach Möglichkeit vom Dienst freigestellt. Die jeweiligen Bereichsleiter sorgen für geeignete Räumlichkeiten und schafft Rahmenbedingungen, die den reibungslosen Ablauf des Audits sicherstellen. 4.3 Auditoren Die Teilnahme an einer Schulung zum Internen Auditor ist Voraussetzung für die Durchführung Interner Audits. Die Auditoren dürfen keine direkte Verantwortung für die Tätigkeit der zu Auditierenden haben. Rettungsdienstbereichsübergreifende Audits sind anzustreben. In der Auditorenliste (F 2.2 01 Auditorenliste) werden die zur Verfügung stehenden Auditoren aufgeführt. Die geschulten Auditoren für rettungsdienstbereichsübergreifende Audits sind auf der internen Auditorenliste Rettungsdienst des DRK Landesverbandes Baden Württemberg verzeichnet. Ein Auditteam besteht aus zwei Auditoren. Seite 2 von 6
4.4 Vorbereitung und Durchführung der Auditgespräche Die jeweiligen Auditoren erstellen mit der CL 2.2 01 Auditcheckliste unter Berücksichtigung des allgemeinen Auditleitfadens und der QM-Dokumentation die Fragen und Fragenbereiche für das Interne Audit. Die Auditchecklisten werden vom QMB freigegeben. Für die Abprüfung der Normkonformität des gesamten QMS stehen die Auditchecklisten ISO 9001 CL 2.2 02 und Musterhandbuch CL 2.2-03 zur Verfügung. Beim Audit können Führungskräfte und Mitarbeiter gemeinsam oder getrennt befragt werden. Die max. Teilnehmerzahl beträgt bis zu sechs zu auditierende Personen. Das Audit ist ein Verbesserungsgespräch und sollte nicht vorrangig als Prüfung verstanden werden. Es beginnt mit einer kurzen Einführung zu Sinn, Zweck und organisatorischem Ablauf des Gesprächs. Dem schließt sich das eigentliche Auditgespräch anhand der speziellen Auditchecklisten an. Das Audit endet mit einer Rückmeldung an die Auditierten über die im Audit vorgenommenen Bewertungen. 4.5 Auditdokumentation und Auditbericht Die internen Audits werden vom Auditor handschriftlich auf dem Formular CL 2.2-01 Auditcheckliste protokolliert. Die ausgefüllte Auditcheckliste wird nach dem Auditgespräch unverzüglich an den QMB weitergeleitet. Der Auditbericht über das gesamte Audit wird durch den QMB in Zusammenarbeit mit den Auditoren maximal vier Wochen nach dem letzten internen Audit erstellt (F 2.2-03 Auditbericht). Die sich aus dem internen Audit ergebenden Maßnahmen werden von den Führungskräften der betroffenen Bereiche in Absprache mit dem RDL und/oder dem QMB festgelegt und in der Maßnahmenliste zusammengefaßt (F 2.2-04 Maßnahmenliste). Bis zum Vorliegen des Auditberichtes wird über den Verlauf der Internen Audits Stillschweigen gegenüber Dritten bewahrt. Der QMB leitet den Auditbericht und die Maßnahmenliste nach Fertigstellung zur umgehenden Freigabe an den RDL weiter. Nach der Freigabe werden der Auditbericht und die Maßnahmenliste an alle auditierten Bereiche verteilt. Seite 3 von 6
4.6 Audit-Bewertungen Es sind vier Stufen der Bewertung von Internen Audits vorgesehen: 1. Positive Anmerkung PA 2. Hinweis/Empfehlung H / E 3. Feststellung F 4. Abweichung A Zu 1.) Die positive Anmerkung hebt Vorgänge hervor, die als vorbildliche Praxis und auch im besonderen Maße nach den Festlegungen in der QM-Dokumentation umgesetzt und durchgeführt werden. Zu 2.) Ein Hinweis / Empfehlung ist ein Hinweis des Auditors auf ein mögliches Verbesserungspotential oder eine Schwachstelle. Zu 3.) Eine Feststellung wird dann erteilt, wenn ein Arbeitsvorgang in der Praxis durchgeführt, aber nicht in der QM-Dokumentation beschrieben ist oder wenn ein vorhandenes QM- Dokument nicht umgesetzt wird. Der Tatbestand wird festgestellt, die Bearbeitung hat bis spätestens zum nächsten Audit zu erfolgen. Zu 4.) Die Abweichung ist die gravierendste Form der Bewertung und zeigt auf, dass eine wichtige Forderung in der Norm DIN EN ISO 9001:2000 nicht umgesetzt ist. Eine Abweichung muss sofort bearbeitet und eine Verbesserungsmaßnahme eingeleitet werden. Die Umsetzung der Verbesserungsmaßnahme wird abgenommen und wenn der Auditor dies für erforderlich hält, in einem Nachaudit überprüft. Bei Feststellungen sind die Korrekturen und Verbesserungsmaßnahmen (Maßnahmenliste) spätestens bis zum nächsten Audit umzusetzen. Bei einer Abweichung sind umgehende Korrekturen und Verbesserungsmaßnahmen einzuleiten. Die zuständigen Führungskräfte entscheiden in Zusammenarbeit mit dem RDL und/oder dem QMB entscheidet über die notwendigen Maßnahmen. Seite 4 von 6
4.7 Abarbeitung der Maßnahmen aus dem Internen Audit Für die Umsetzung der Maßnahmen aus dem Internen Audits, die auf der Maßnahmeliste zusammengefaßt sind, ist die im Organigramm des DRK Rettungsdienstes (QMH Kap. 1.3) festgelegte Führungskraft des jeweiligen Bereichs (RDL, RWL, RLL) verantwortlich. Sie melden dem QMB jeweils die erfolgreiche Umsetzung der Maßnahmen. Der QMB überzeugt sich von der Wirksamkeit der Maßnahme und bestätigt dies auf der Maßnahmenliste. Nach vollständiger Abarbeitung der Maßnahmenliste wird diese nochmals dem RDL zur Unterzeichnung vorgelegt. 4.8 Auditstatistik Der QMB führt jeweils für das vergangene Jahr die Auditstatistik als Input für den Strategieprozeß und das Management-Review (VA 1.4-01 Strategieteam, VA 2.3-01 Bewertung des QM-Systems durch die Führung). Die Auditstatistik ist wie folgt gegliedert: 1. Anzahl der durchgeführten Audits und der beteiligten Personen(Auditoren/Auditierte) 2. Anzahl der Auditbewertungen geordnet nach QMH-Kapiteln und nach Bereichen 3. Anzahl der erfolgreich umgesetzten Maßnahmen geordnet nach QMH-Kapiteln und nach Bereichen 5. Bemerkungen - entfällt - 6. Dokumentation CL 2.2-01 Auditcheckliste CL 2.2-02 Auditcheckliste ISO 9001 CL 2.2-03 Auditcheckliste Musterhandbuch F 2.2-01 Auditorenliste F 2.2-02 Auditplan Seite 5 von 6
F 2.2-03 Auditbericht F 2.2-04 Maßnahmenliste 7. Mitgeltende Unterlagen VA 1.4-01 Strategieteam VA 2.3-01 Managementbewertung Seite 6 von 6