Bahnhofplatz 6 D - 90762 Fürth Tel. 0911-50 72 01 40 Fax 0911-50 72 01 31 info@cuorevita.de info@apotheke-forum.de Mikronährstoffanalyse für Kinder und Jugendliche Bitte füllen Sie den Fragebogen so genau wie möglich und vollständig aus. Eltern und Kinder sollen gemeinsam überlegen, wer welche Fragen am besten beantworten kann. Ihre Antworten und Informationen sind die Grundlage für unsere Analyse. Auf Basis dieser wird unter Berücksichtigung des Laborbefundes die exakte Mikronährstoffmischung für Ihr Kind erstellt. Ablauf: 1. Fragebogen ausfüllen 2. Unterschreiben 3. Per e-mail (info@cuorevita.de), Fax (0911-50720131) oder per Post an die Adresse der Apotheke zuschicken. 4. Sie erhalten von uns die Rechnung. Die Zahlung erfolgt per Bankeinzug oder Überweisung im Voraus. 5. Wir senden Ihnen die Laborempfehlung, die sie durchführen lassen oder uns dazu kontaktieren. 6. Sie erhalten das Testergebnis vom Labor, das Sie bitte an uns weiterleiten. 7. Auswertung des Laborbefundes und des Fragebogens, Konzepterstellung durch uns. 8. Gemeinsame Konzeptbesprechung Die Kosten für die ganzheitliche Gesundheitsberatung von cuorevita kids betragen mit Laborempfehlung, persönlicher Konzeptbesprechung und Betreuung, inklusive individueller Anpassung der Rezeptur 250,- Euro inkl. 19% MwST. Ihre bevorzugte Zahlungsweise können Sie auf Seite 3 des Fragebogens auswählen. Zusätzliche Kosten für die Laboranalyse werden vom Labor gesondert berechnet. Sie erhalten die Rechnung direkt vom Labor. Die Kosten der Präparate sind nicht in den Beratungskosten enthalten. Alle Fragen zu Ablauf und Kosten der Laboruntersuchungen klären wir gern mit Ihnen im persönlichen Gespräch. Kosten für die empfohlenen Präparate sind nicht enthalten. Wir begleiten Sie drei Monate lang mit Beratung, Dosierungsanpassungen und veränderter Präparateempfehlung je nach Stoffwechselverbesserung. Nach Ablauf der drei Monate erhalten Sie von uns eine Erinnerungsmail um das weitere Vorgehen zu besprechen und noch offene Fragen zu klären. Felder, die mit einem Sternchen (*) markiert sind, müssen ausgefüllt werden. Hinweis auf Datenschutz: Ihre Daten sind geschützt und werden nicht an Dritte weitergegeben.
Persönliche Daten Anrede* Vorname* Nachname* Strasse, Hausnr.* Postleitzahl* Ort* Land* E-Mail Adresse* Telefon/Mobil* Geburtsdatum* Beruf Größe (in cm) Gewicht (in kg) Beste Erreichbarkeit für Rückfragen Wann? Vormittags Nachmittags Abends Wie? E-Mail Telefon/Mobil
Zahlungsweise Ich bezahle die Beratungsgebühr in Höhe von 250,- * per Lastschrift Bezahlung per Lastschrift Name* per Überweisung (Vorauskasse) Kontonummer* Bankleitzahl*/ IBAN* Unsere Bankverbindung Dt. Apotheker- und Ärztebank BLZ 300 606 01 Kontonr. 200 2681 889 Für Auslandsüberweisungen: IBAN DE84 3006 0601 2002681 889 BIC (Swift Code) DAAEDEDD Ich habe die AGBs gelesen und akzeptiert* (Die AGBs finden Sie auf http://www.apothekeforum.de/agb) Ja (Unterschrift)
Allgemein Alter: Größe: Gewicht: Geschlecht: Junge Mädchen Augen und Sehkraf Wie viel Zeit verbringt Ihr Kind täglich am Computer oder an der Spielekonsole? 0-1 Stunde 1-2 Stunden mehr als 2 Stunden Trägt Ihr Kind eine Brille? Trägt Ihr Kind Kontaktlinsen? Schlafgewohnheiten Wie beurteilen Sie den Schlaf Ihres Kindes? Tief und erholsam größtenteils tief und erholsam oft unruhig immer unruhig mit nächtlichem Aufwachen deutliche Traumerinnerung leidet häufig unter Albträumen Wie lange braucht Ihr Kind in der Regel zum Einschlafen? 0-30 Minuten 30-60 Minuten mehr als 60 Minuten Wie lange schläft Ihr Kind nachts? 6-8 Stunden 8-10 Stunden mehr als 10 Stunden Wie wacht Ihr Kind auf? nach einer kurzen Aufwachphase wird aufgestanden mit ein bisschen Ermunterung wird aufgestanden Ihr Kind ist morgens immer müde und will weiterschlafen
Sportliche Aktivitäten Wie würden Sie die sportlichen Aktivitäten bzw. die Bewegungsintensität Ihres Kindes beschreiben? Kein Sport und insgesamt sehr wenig Bewegungsdrang Gelegentlich Sport und normaler Bewegungsdrang Es bewegt sich 3-5 Mal in der Woche mindestens 1 Stunde draußen oder betreibt Sport Es bewegt sich mindestens 1 Stunde täglich (Sport oder draußen spielen) Ees bewegt sich täglich häufig und intensiv (mindestens 2 Stunden Sport oder draußen spielen) Ernährungsgewohnheiten Wie ist die Ernährung Ihres Kindes? überwiegend junk food traditionelle Mischkost überwiegend vegetarisch vegetarisch vegan Ernährt sich Ihr Kind fettarm? nein überwiegend fettarm ja Wie viel Süßigkeiten (z.b. Schokolade, Gummibärchen) isst Ihr Kind? selten oder nie täglich 1 Kleinigkeit (z.b. 1 Schokoriegel) täglich 2-3 Süßigkeiten mehr als 3 Süßigkeiten am Tag Wie viel Flüssigkeit nimmt Ihr Kind am Tag zu sich? weniger als 1 Liter 1-3 Liter mehr als 3 Liter Was trinkt Ihr Kind regelmäßig? (Mehfachnennungen) Kakaogetränk/ heiße Schokolade Milch Wasser/ ungesüßten Tee Fruchtsäfte Kaffee/ Cola
Bitte kreuzen Sie an, wir häufig Ihr Kinde folgende Lebensmittel in der Woche verzehrt. Vollkornprodukte Täglich 1-2 mal in der Woche Seltener als 1 mal die Woche Nie Nudeln/ Weißbrot/ Kartoffeln/ weißen Reis Obst Gemüse Jogurt/ Quark Milch Käse Fleisch Fisch Eier Butter Margarine/ Pflanzenöle Zuckerhaltige Getränke Hungergefühl? oft manchmal selten nie Größe der Mahlzeiten? klein normal groß Anzahl: Wichtige zusätzliche Informationen:
Immunabwehr Wie schätzen Sie die Immunabwehr Ihres Kindes ein? eher gut normal weniger gut schlecht sehr schlecht Wie oft hat Ihr Kind folgende Krankheiten? Mittelohrentzündu ng Bronchitis Nie 1-2 mal im Jahr 2-4 mal im Jahr Öfters als 4 mal im Jahr Könnte eine Stärkung des Immunsystems negative Folgen haben? ja nein (Transplantation, Einnahme von Immunsuppressiva etc.) Welche Impfungen wurden im vergangenen Jahr gegeben? Anzahl der Antibiotika-Behandlungen im letzten Jahr keine 1-2 3-5 5-7 7-10 über 10 Bestehende Erkrankungen Unter welcher chronischen Krankheiten und/ oder Allergien leidet Ihr Kind? Konzentrationsstörungen sieht blass aus/ fühlt sich müde Hyperaktivität, Unruhe häufige Erkältungskrankheiten Depression Neurodermitis/ Psoriasis Asthma Heuschnupfen Kopfschmerzen/ Migräne Milchunverträglichkeit Übergewicht Knochenbrüche Untergewicht Schilddrüsenüberfunktion Bronchitis Schilddrüsenunterfunktion häufige Infektionen/ Entzündungen Verstopfung Durchfall
andere Allergien oder Unverträglichkeiten Welche:_ andere Krankheiten/ Beschwerden Welche:_ Welche Stelle am Körper ist die persönliche Schwachstelle Ihres Kindes? Medikamente Mein Kind nimmt Medikamente Ja Nein Wenn ja, welche? Einnahme: morgens mittags abends nachts Mein Kind nimmt Nahrungsergänzungsmittel Ja Nein Wenn ja, welche?