Sechs Jahre Erfahrung mit DSAEK eine Standortbestimmung C. L. Thannhäuser, D. T. Pham Zusammenfassung Einleitung: Die descemet-stripping automated endothelial keratoplasty (DSAEK) ist eine mittlerweile etablierte Technik zur Behandlung von Endothelpathologien. In den letzten Jahren gab es eine Vielzahl von Weiterentwicklungen im Bereich der lamellären hornhautchirurgischen Verfahren. Patienten und Methoden: Seit Einführung der Operationstechnik wurden an der Vivantes-Klinik für Augenheilkunde Neukölln, Berlin, insgesamt 240 Patienten mit einer konventionellen DSAEK versorgt. Ergebnisse: Der Visus der ersten 52 Augen betrug nach im Mittel 43 Wochen 0,6 (prä 0,16 P < 0,001), die Refraktion lag bei +1,4 sph 1,6 zyl. Der Endothelzellverlust lag bei 42,7 %. Die postoperative Hornhautdicke betrug 650 µm, die Transplantatdicke 134 µm. Ein Re-Bubbling wurde bei 11 Patienten (21 %), eine Re-DSAEK bei 6 Patienten (11 %) erforderlich. Eine Immunreaktion wurde nicht beobachtet. Diskussion: Verbesserungen im Bereich der Implantation und des Wundverschlusses haben dazu geführt, dass postoperative Ablösungen der Lamellen mit Notwendigkeit eines Re-Bubblings heute nur noch selten auftreten. Durch Modifikation der Tunnelarchitektur kann zudem eine noch schonendere Implantation gewährleistet werden. Neuere Entwicklungen wie die ultradünne DSAEK durch Excimer-Laser-Smoothing versprechen zukünftig weitere morphologische und funktionelle Verbesserungen. Schlussfolgerung: Die DSAEK ist ein sicheres Verfahren zur Therapie von Endothelerkrankungen. Sie stellt unter klinischen Gesichtspunkten und durch technische Innovationen vor allem für ältere Patienten eine geeignete Alternative zur descemet membrane endothelial keratoplasty (DMEK) dar. Summary Introduction: Descemet-stripping automated endothelial keratoplasty (DSAEK) has become a well established procedure for the treatment of endothelial pathologies. In the last years there were many innovative developments in the field of lamellar corneal surgery. Patients and methods: Since 2008 there were 240 patients undergoing a DSAEK-procedure in the eye-department of the Vivantes-Klinikum Neukölln, Berlin. Results: The visual acuity of the first 52 eyes was 20/30 43 weeks postoperatively, refraction was +1.4 sph 1.6 cyl. The loss of endothelial cell density was 42.7 %, central corneal thickness was 650 µm, the thickness of the transplant was 134 µm. 83
Hornhaut A rebubbling was necessary in 11 patients (21 %), a Re-DSAEK were required in 6 patients (11 %). No rejection was noted. Discussion: Improvement of the preparation of the transplant and insertion into the anterior chamber have lead to a decrease in the detachment-rate of the lamellae and the need of rebubblings. Due to modification of the architecture of the incision the mplantation is more gentle now. New developments of this technique like the ultrathin DSAEK with Excimer-Laser-Smoothing have the potential of further morphological and functional improvement. Conclusion: DSAEK is a save technique for the treatment of endothelial diseases. Under clinical aspects it represents a favourable alternative to the descemet membrane endothelial keratoplasty (DMEK) in especially older patients. Einleitung Patienten mit Erkrankungen des Hornhautendothels machen ca. 40 % aller Patienten aus, die eine Hornhauttransplantation benötigen [3]. Die perforierende Keratoplastik war lange Zeit der Goldstandard in der Therapie endothelialer Erkrankungen wie der Fuchs schen Endotheldystrophie oder der bullösen pseudophaken Keratopathie. Nachteilig waren hierbei neben dem langen Heilungsverlauf vor allem ernsthafte Risiken durch die Operation am offenen Auge (z. B. expulsive Blutung) sowie Fadenassoziierte Komplikationen [4]. In den letzten Jahren haben sich mehrere Verfahren der posterioren lamellären Keratoplastik entwickelt, die neben einem deutlich reduzierten Risikoprofil vor allem eine rasche Visusrehabilitation ermöglichen [1, 5, 6]. Insbesondere die nahtfreie Fixation der Transplantatlamelle durch Lufteingabe in die Vorderkammer stellte einen Meilenstein in der Entwicklung der hinteren lamellären Verfahren dar [8, 9]. So haben sich im Wesentlichen die DSAEK, die durch eine zarte Stromalamelle eine einfache Implantierbarkeit gewährleistet, sowie die DMEK, die durch sehr gute funktionelle Ergebnisse besticht, etabliert [10]. Die Arbeit sollte die eigenen Ergebnisse nach DSAEK darstellen und Grenzen, Chancen und Perspektiven aufzeigen. Patienten und Methoden Seit Einführung der Operationstechnik 2008 wurden an der Klinik für Augenheilkunde am Vivantes-Klinikum Neukölln, Berlin, insgesamt 240 Patienten mit Endothelpathologien mit einer DSAEK versorgt. Indikationen waren die Fuchs sche Endotheldystrophie, die bullöse Keratopathie nach Pseudophakie sowie Endotheldekompensation bei ICE-Syndrom. Das Durchschnittsalter lag bei 72 ± 11 Jahren. Die Transplantatgewinnung erfolgte auf einer künstlichen Vorderkammerbank (Moria, Frankreich) mittels eines Mikrokeratoms von 300 bzw. 350 µm Schnitttiefe. 84
Thannhäuser, Pham: Sechs Jahre Erfahrung mit DSAEK eine Standortbestimmung In einer experimentellen Pilotstudie wurden darüber hinaus drei nicht mehr zu Transplantationszwecken verwendbare humane Hornhäute nach Zuschnitt mit einem Excimerlaser behandelt (Esiris, Schwind, Deutschland). Dabei wurde die stromale Seite bis auf <100 µm mit einem myopen Ablationsprofil ausgedünnt und somit in der optisch relevanten Zone geglättet. Mittels Online-OCT-Pachymetrie (Heidelberg-Engineering, Heidelberg) wurde die verbliebene Gewebedicke kontrolliert. Es wurde die Endothelzelldichte vor und nach Ablation bestimmt sowie eine histopathologische Aufarbeitung des Gewebes vorgenommen. Ergebnisse Der Visus der ersten 52 operierten Augen ohne Ablation betrug nach im Mittel 43 ± 36 Wochen 0,6 (prä 0,16 P < 0,001) (Abb. 1), die Refraktion lag bei +1,4 sph 1,6 zyl, ein Re-Bubbling musste bei elf Patienten (21 %) erfolgen, eine Re-DSAEK wurde in sechs Fällen (11 %) erforderlich. Der Endothelzellverlust lag bei 42,7 % (Abb. 2), die postoperative Hornhautdicke betrug 650 µm, die Transplantatdicke 134 µm (Abb. 3). Sowohl die Dicke des Trans- 1,2 P<0,001 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0-0,2 0,16 0,60 Prä-op Post-op Abb. 1: Visusentwicklung (Snellen) vor und durchschnittlich 43 Wochen nach DSAEK (n = 52) 1000 800 P=0,028 3000 2500 2000 1500 500 P<0,001 0 /mm 2 2547 1448 Prä-op Post-op Abb. 2: Entwicklung der Endothelzellzahl durchschnittlich 43 Wochen nach DSAEK, dies entspricht einem Verlust von 42,7 % 600 400 200 0 µm 709 650 134 Prä-op Post-op Transplantat Abb. 3: Entwicklung der Gesamthornhaut- und Transplantatdicke im Mittel 43 Wochen nach DSAEK 85
Hornhaut Laser Ablation Schnittfläche Mikrokeratom Abb. 4: Excimerlaser-Smoothing, Glättung der stromalen Seite und Ausdünnung auf ca. 100 µm. Im histopathologischen Schnitt zeigen sich deutliche Unterschiede der Oberflächenbeschaffenheit plantates (R = 0,05) als auch die Dicke der Gesamthornhaut (R = 0,08) korrelierten nur schwach mit den Visusergebnissen. Die mit Excimerlaser behandelten Hornhäute zeigten keinen relevanten Endothelzellverlust (3,7 %). Eine Ablation bis weit unter 50 µm führte in einem Fall zu einer Perforation. Histopathologisch fand sich im Laserbereich eine deutlich glattere Oberfläche als im Schnittbereich des Mikrokeratoms (Abb. 4). Diskussion Verbesserungen im Bereich der Implantation und des Wundverschlusses haben dazu geführt, dass postoperative Dehiszenzen der Lamelle mit folglicher Notwendigkeit eines Re-Bubblings heute nur noch selten auftreten. Durch Modifikation der Tunnelarchitektur und Schnitterweiterung von 3,2 mm auf 4 mm kann eine noch schonendere Implantation gewährleistet werden, was sich zukünftig anhand eines deutlich geringeren Endothelzellverlustes zeigen müsste. Die im Mittel etwas reduzierten Ergebnisse hinsichtlich des Visus gegenüber der DMEK lassen sich am ehesten durch Unregelmäßigkeiten des Stroma-Stroma-Interface erklären, vor allem durch die Schnittfläche des Mikrokeratoms und die damit entstehenden Abberationen [7]. Neuere Entwicklungen der Technik wie beispielsweise die ultradünne DSAEK durch Excimerlaser-Smoothing versprechen zukünftig weitere morphologische und funktionelle Verbesserungen (Abb. 5). Die Arbeit von Cleary et al. konnte zeigen, dass es durch den Einsatz des Excimerlasers im tiefen Stromabett zu keiner Schädigung des Endothels kam, was eigene Ergebnisse bestätigen [2]. Erste klinische Erfahrungen auf dem Gebiet der ultradünnen geglätteten DSAEK sind sehr vielversprechend und könnten die leichte Implantierbarkeit und niedrige Re-Bubblingrate der DSAEK mit den guten Visusergebnissen bei DMEK kombinieren. Durch Modifikation des Ablationsmusters durch den Excimerlaser könnte gegebenenfalls so zukünftig auch ein refraktiver Ansatz möglich werden. 86
Thannhäuser, Pham: Sechs Jahre Erfahrung mit DSAEK eine Standortbestimmung Abb. 5: Darstellung einer ultradünnen Excimer-DSAEK 8 Wochen postoperativ. Das Transplantat ist mit nur noch 84 µm deutlich dünner als ohne Ablation Schlussfolgerung Die DSAEK gilt heute als ein etabliertes Verfahren der hinteren lamellären Keratoplastik. Durch neue Strategien wie die ultradünne DSAEK mit Excimerlaser- Smoothing und damit morphologischen und funktionellen Verbesserungen stellt sie insbesondere für ältere Patienten eine geeignete Alternative zur DMEK für die Behandlung von Endothelpathologien dar. Literatur 1. Busin M, Arffa RC, Sebastiani A: Endokeratoplasty as an alternative to penetrating keratoplasty for the surgical treatment of diseased endothelium. Ophthalmology 2000;107:2077 2082 2. Cleary C, Liu Y, Tang M, Li Y et al.: Excimer laser smoothing of endothelial keratoplasty grafts. Cornea 2012 Apr;31(4):431 436 3. Cursiefen C, Küchle, Naumann GOH: Changing indication for penetration keratoplasty. Histopathology of 1250 corneal buttons. Cornea 1998;17:468 470 4. Cursiefen C, Kruse FE: Posteriore lamelläre Keratoplastik (DSAEK). Ophthalmologe 2009;1 15 5. Gorovoy MS: Descemet-stripping automated endothelial keratoplasty. Cornea 2006;25:886 889 6. Ham L, Balachandran C, Verschoor CA et al.: Vision rehabilitation rate after isolated descemet membrane transplantation: descemet membrane endothelial keratoplasty. Arch Ophthalmol 2009127:252 255 7. Hindman HB, Huxlin KR, Pantanelli SM et al.: Post-DSAEK optical changes: a comprehensive prospective analysis on the role of ocular wavefront aberrations, haze, and corneal thickness. Cornea 2013 Dec;32(12):1567 1577 8. Melles GRJ, Eggink FA, Lander F et al.: A surgical technique for posterior lamellar keratoplasty. Cornea 1998;17:618 625 9. Melles GRJ, Ong S, Ververs B, van der Wees J: Descemet membrane endothelial keratoplasty (DMEK). Cornea 2006;25:987 990 10. Price MO, Giebel AW, Fairchild KM, Price FW Jr.: Descemet s membrane endothelial keratoplasty: prospective multicenter study of visual and refractive outcomes and endothelial survival. Ophthalmology 2009 Dec;116(12):2361 2368 87