Steuerung oder Fehlsteuerung - dahin steuert die Psychiatrie Peter Kruckenberg Renate Schepker Köln LVR 17.5.2013
Erklärung zum Interessenkonflikt Mitglied der APK-AG Krankenhausfinanzierung Keine industriellen Verflechtungen Mitarbeiterin des LVR 1984 bis 1999 Mitarbeiterin des LWL 1999 bis 2004 Mitarbeiterin des ZfP Südwürttemberg seit 2005 Mitglied der Vorstände von DGKJP und BAG KJPP sowie des Think Tank der DGPPN
Ziele des KHRG 2009 und daher Zustimmung der APK zum Gesetzentwurf leistungsbezogenes und bedarfsgerechtes, pauschalierendes Entgeltsystem für Tagesentgelte) an Patientenmerkmalen orientiert, auch auf der Grundlage der Behandlungsbereiche der Psych-PV zu entwickeln neue Formen sektorenübergreifender Finanzierung mit besonderer Gewichtung ambulanter Behandlungsformen (einschließlich Hometreatment) zu erproben Einbezug des ambulanten Sektors prüfen die für die Strukturqualität der Krankenhausbehandlung entscheidende Mindestpersonalausstattung auf der Grundlage der Psych-PV wiederherzustellen eine wirksame Begleitforschung zu implementieren.
Es wurde umgesetzt fast keine den Zielen adäquaten Konzepte entgegen den gesetzlichen Vorgaben: Orientierung am DRG-Prozess besondere Anforderungen personenzentrierter und lebensweltbezogener Leistungserbringung in der Psychiatrie nicht einbezogen Vielfache Eingaben ignoriert psychiatrische Fachgremien und Arbeitsgemeinschaften Vertretungen der Nutzer und Angehörigen
PsychEntgG2012 ( ordnungspolitischer Rahmen ) Einbezug des ambulanten Bereichs nicht umgesetzt Modellvorhaben neu nach 64b PsychEntgG, Aber: kein Kontrahierungszwang Hometreatmentals Krankenhaus-ersetzende Leistung nicht gesetzestechnisch etabliert Schaffung von Strukturqualitätskriterien in Ersatz für die Psych-PV an G-BA abgetreten
PEPP-Ersatzvornahme Kritik der Verbände: Diagnosebezug ist unwissenschaftlich und stammt aus dem DRG-System, das qua Auftrag des KHRG nicht übertragen werden sollte VD-Degression mathematisch-ökonomisch, nicht inhaltlich konstruiert (Depression: nach 18 Tagen Degression statt nach 30 empfohlenen) Falsche Anreize zur VD-Kürzung v.a. im Bereich Sucht, Geronto PEPP hat keinen Patientenmerkmals-Bezug (außer Intensivbehandlung) PEPP ermöglicht keine sektorenübergreifende Erfassung
32.000 Unterschriften gegen PEPP-Ersatzvornahme in 3 Tagen Aktionsbündnis Zeit für psychisch Kranke www.aerzteblatt.de
Steuerung? Nötig wäre gewesen für ein leistungsgerechtes Entgeltsystem Psych-PV Erhalt mit Qualitäts- und Strukturmerkmalen Erfassung der Prozesse und des outcome(noch völlig unterentwickelt, d.h. keine Gegensteuerungsmöglichkeit bei Qualitätsverschlechterung) Berücksichtigung von Strukturqualität wie Pflichtversorgung; Räumen, Personal (-> an GBA delegiert) Schweregradmessung /Teilhabebeeinträchtigung anstelle Diagnosebezug Leistungserfassung mit OPS steuert nur in der Psychosomatik ggfs. die Strukturqualität, nicht in der Psychiatrie
Wer steuert was? InEK- Prozesse wenig transparent Streuung? Anzahl? Sockelleistungen Pflege? Krisen und Diagnostik bisher nicht berücksichtigt BMG hat bisher alle Aufforderungen nach Expertenbeirat abgelehnt /InEKrichtet für Kalkulationshäuser Beirat ein Begleitevaluation über Machbarkeitsstudie noch nicht hinausgekommen; IGES lobt System
Sorge: Es ist zwar ein lernendes System aber das System lernt das falsche! Schepker in DÄB Jg109 / Heft 47 /23.11.12 Und: 4 verschiedene Systeme (OPS-Psych, Pseudo-OPS, DKR, somatische OPS, PEPP) erfordern pro Tag/Pat. 1 Stunde Zeit
Bekommt jeder Patient was er braucht? Sorge der Psychiater, der Angehörigen, der Patienten: Politisch gewünschte blutige Entlassungen d.h. Verweildauerkürzung v.a. für schwer und chronisch Erkrankte, Entlassungen zu früh! Umsteuerung in die Eingliederungshilfe / Jugendhilfe / zu Angehörigen ohneentsprechend intensive Begleitung durch die Klinik Resultierende Mehrbelastung der Kommunen Sorge geteilt vom Deutschen Städtetag
Steuerung wohin? Weitere Sorgen der Psychiater, der Angehörigen, der Patienten: Ggfs. Mehr-Belastungen der Forensik? Ggfs. Sogwirkung zum vollstationären Bereich für leichtergradigkranke, schnellere Entlassungen für chronisch Kranke Bisher keine erkennbaren Fortschritte hinsichtlich Einbezug des ambulanten Feldes (SV blockiert sich gegenseitig) Entlassvorbereitung wohin? Wartezeiten für Psychotherapie Vermeidung vollstationärer Aufnahmen durch amb. Intensivierung noch nicht absehbar Sektorisierung wird eher verstärkt denn relativiert Weiterhin Tendenz zur Bettenausweitung, da Hiatus zwischen voll-/teilstationär und ambulant bleibt
Bekommt jeder Patient was er braucht? Weitere Sorgen der Psychiater, der Angehörigen, der Patienten: Zu wenig Anreize für lebensweltorientierteneue Wege in der Versorgung -Gegen-Steuerung gegen inhaltlich begründete sektorenübergreifende Versorgung Zu wenig Anreize für schnelles Herausbringen aus dem Intensivbehandlungsstatus ($$), zu viel Einzelbetreuung, die sich rechnet Modellparagraph 64b wird ad absurdum geführt
Sind Modelle nach 64b eine Alternative? Jede Kasse kann einzelne Modelle machen Alles geht: rein ambulant oder rein stationär oder sektorenübergreifend Alle dürfen: Psychotherapeuten ebenso wie Psychiater Ziel Verbesserung der Versorgung psychisch kranker Menschen, d.h. Entkoppelung vom Lernen fürs Entgeltsystem Begleitforschung vorgeschrieben, auch Datenabgabe ans InEK, aber nicht Inhalte oder Vergleichbarkeit
Modelle nach 64b -keine Alternative Sektorenübergreifende Versorgung: steht drauf, ist nicht unbedingt drin Bisher keines der schon existierenden Modellvorhaben bzw. IV-Verträge zufriedenstellend neu verhandelt und unterschrieben Bisher kein neues Modellvorhaben verhandelt Modellphase von 8 Jahren kommt fürs lernende System nach bisheriger Planung zu spät
Bekommt jeder Patient was er braucht? Weitere Sorgen der Psychiater, der Angehörigen, der Patienten: Statt Personenbezug diagnosebezogene, standardisierte Behandlungspfade, ggfs. unter wissenschaftlichem Sponsoring durch Pharma- Industrie Geringere Berücksichtigung eigener Ressourcen Kassenbezug verschiedener Angebotsstrukturen
Was möchte der Patient? Mehr Einzelpsychotherapie sowie Angehörigengespräche Behandlungsqualität unabhängig von der Kasse, bei der man versichert ist Flexible Behandlung durch das gleiche Team, ggfs. als hometreatment; unter Berücksichtigung der persönlichen Situation Freie Wahl des Krankenhauses / des Arztes Schnelle Wiedereingliederung in den Arbeitsmarkt Teilhabe und wenig Ausgrenzung
Das Resultat wäre Entwicklung weg von einer angebotsorientierten Psychiatrie zu einer nachfrageorientierten Psychiatrie. Bedeutet für Krankenhäuser: Behandlung entkoppelt vom belegten Bett, aber nicht vom Team
Was braucht der Patient? Flexibilisierung der Behandlung Minimalst mögliche Freiheitseinschränkung Ort und Dosis der Behandlung können voneinander entkoppelt werden Ohne dass die Behandlungskontinuität verloren geht Ohne dass die soziale Einbettung (Familie, Arbeit, Nachbarschaft) verloren geht
Nötig wäre Ein führungsstarkes, von Experten gut beratenes BMG Bundes-Modellprogramm für Modelle nach 64b Gesetzesinitiativen zur Aufhebung der Versäulung in der Psychiatrie und z.b. Ermöglichung von hometreatment Personalausstattung in der Psychiatrie nicht nur i.r. von Qualitätssicherung Inclusion als (messbares) Gesamtziel
Nötig wären dahin Örtliche Initiativen mit mutigen, innovativen Modellen politisch gestützt Konkurrenz der Krankenkassen untereinander nicht um Einsparungen, sondern z.b. um Ergebnisse wie Reduzierung von Krankheits-Fehltagen und LFZ Reduzierung von Unterbringungen, Sorgerechtsentzügen sowie Betreuungen bei den eigenen Versicherten -> Reduzierung der Belastung der Kommunen durch Fehlsteuerungen in der Psychiatrie -> Kostenträger würden vom Payer zum Player
Wer steuert? Derzeit: Bessere Angebote abgeschlagen. Künftig: Steuerung auf kommunaler, regionaler, Landes- Bundesebene? Durch: Uns alle! DANKE FÜRs ZUHÖREN renate.schepker@zfp-zentrum.de