Sehr geehrte Bewohner und Angehörige, der Einzug in eine Senioreneinrichtung bedeutet einen sehr großen persönlichen Einschnitt in das Leben eines jeden Menschen. Er bedeutet Abschied aus der gewohnten Umgebung, Abschied aus der Nachbarschaft. Der Einzug in die Pflegeeinrichtung In den Brunnenwiesen bedeutet eine Neuorientierung in der zunächst fremden Umgebung mit neuen Gesichtern, aber auch Umstellung im gewohnten täglichen Lebensrhythmus. Jeder Mensch hat seine ganz persönliche Geschichte durchlebt, durchfreut und durchlitten. Diese müssen wir uns vergegenwärtigen wenn wir unsere Bewohner verstehen wollen. Das Verstehen hilft uns zum konkreten Handeln und im Umgang mit den bei uns lebenden Menschen. Um den hier wohnenden Menschen die Eingewöhnungs- und Umstellungsphase zu erleichtern, bitten wir Sie um Unterstützung. Das Wissen um Lebensgewohnheiten, Vorlieben und Abneigungen erleichtern das Miteinander ungemein. Deshalb würden wir uns sehr freuen, wenn Sie uns den anhängenden Fragebogen ausfüllen. Selbstverständlich werden alle Informationen vertraulich behandelt. Herzlichen Dank für Ihre Unterstützung! Ihr Mitarbeiter-Team der Pflegeeinrichtung In den Brunnenwiesen Stand: 03/2013 Seite 1 von 7
Familienname: Vorname: Geburtsname: Kosename: Geburtsdatum: Geburtsort: Eltern Name der Mutter: Name des Vaters: Geschwister: Anzahl, Namen, Folge: Gibt es Lieblingsgeschwister oder ein schwarzes Schaf? Ehepartner: Name des Ehepartners: Datum der Heirat: ggf. dessen Todestag ggf. Scheidung Stand: 03/2013 Seite 2 von 7
Kinder / Enkelkinder: Sind Kinder / Enkelkinder vorhanden? Wenn ja, bitte mit Namen angeben: Geburtstage der Kinder/Enkelkinder: Besteht zu jemandem aus der Familie ein besonderes Vertrauensverhältnis? Wenn ja, bitte Name, Anschrift, Telefonnummer: Kindheit des Bewohners: Positive Erfahrungen: Schicksalsschläge, Verluste (Eltern, Kinder), schwierige belastende Ereignisse: (Krieg, Gefangenschaft, Vertreibung, Unfälle, besondere Todesereignisse etc.)? Gewohnheiten, Lebensstil Einflussfaktoren (Personen, Zeitgeschehnisse): Stand: 03/2013 Seite 3 von 7
Hält der Bewohner Kontakt zu Nachbarn und Freunden? Wenn ja, bitte Namen und Anschrift. In welchen Orten, Städten, Ländern hat der Bewohner in der Vergangenheit gelebt? In einer Wohnung, Haus oder Hof? Eigentum oder Miete? War der Bewohner ein geselliger Mensch oder eher ein Einzelgänger? War sie/er aktiv in einer Gruppe oder einem Verein? Welche Schulbildung, Ausbildung, Beruf oder welche Tätigkeit hat der Bewohner früher ausgeübt? Wie war der Werdegang? Hat der Bewohner Hobbys, die er heute noch pflegt und denen er noch nachkommen kann? Wenn ja, bitte benennen. Hält er oder hielt er/sie sich gern in der Natur oder im Garten auf? ja nein (bitte ankreuzen) Mag der Bewohner Spaziergänge? ja nein (bitte ankreuzen) Stand: 03/2013 Seite 4 von 7
Besteht eine Beziehung zu Tieren? Wenn ja, welche: Hat der Bewohner Interesse am Fernsehen, hört er/sie gerne Musik? Wenn ja, welche Sendungen oder welche Musik? Singt der Bewohner gerne oder spielt er/sie ein Instrument? Wenn ja, welches? Wie gestaltet der Bewohner seine Freizeit? Liest oder las er/sie gerne? Wenn ja, welche Art von Lektüre? Ging der Bewohner früher gern ins Theater? ja nein Kino? ja nein Restaurant? ja nein Konzert? ja nein Sonstiges: Liebt oder liebte der Bewohner besondere Düfte oder Gerüche? Welche: Gibt es persönliche Symbole oder Rituale? Bitte benennen Sie diese: Stand: 03/2013 Seite 5 von 7
Wissen Sie eine schöne Anekdote, eine Familiengeschichte? Wollen Sie uns diese erzählen? Haben Sie Bilder aus der damaligen Zeit für uns? Ist oder war der Bewohner kirchlich aktiv? Ging er/sie früher zum Gottesdienst? Was sind ihm/ihr wichtige Texte der Bibel, Liederverse (Taufspruch etc.)? Bestehen besondere Einzelheiten im Tagesablauf, die zu berücksichtigen wären? (z.b. Aufstehen, Mittagschlaf, besondere Gewohnheiten)? Wenn ja, welche: Welche Kleidung bevorzugt er/sie? Wie viele Mahlzeiten nimmt er/sie tagsüber zu sich? Hat er/sie Lieblingsgerichte bzw. getränke? Wenn ja, welche: Bei Ableben: Was wird/wurde im Fall des Todes festgelegt? Soll der Pfarrer zum Abendmahl/ letzte Salbung gerufen werden? ja nein Erdbestattung? ja nein Feuerbestattung? ja nein Stand: 03/2013 Seite 6 von 7
Sonstiges: Wer soll ggf. noch benachrichtigt werden? Wer hat diesen Fragebogen ausgefüllt? Name: In welchem Bezug stehen Sie zum Bewohner? Vorname: Adresse: Beziehung: Sonstige Anmerkungen: Datum: Unterschrift: Wir danken Ihnen für Ihre Mithilfe! Sollten Sie, lieber Bewohner und Angehöriger, irgendwelche Fragen haben, verwaltungstechnisch, pflegerisch oder in sonstiger Hinsicht, wenden Sie sich bitte vertrauensvoll an die Mitarbeiter des jeweiligen Wohnbereichs, die Pflegedienst- oder Heimleitung. Ihr Mitarbeiter-Team der Pflegeeinrichtung In den Brunnenwiesen Stand: 03/2013 Seite 7 von 7