Reihe, KARDIOLOGIE REF.-R. Arterielle Hypertonie Empfohlen von der Deutschen Hochdruckliga / Deutsche Hypertonie Gesellschaft Bearbeitet von Prof. Dr. med. Martin Middeke 1. Auflage 2004. Buch. 252 S. Hardcover ISBN 978 3 13 126521 0 Format (B x L): 19,5 x 27 cm Weitere Fachgebiete > Medizin > Klinische und Innere Medizin > Kardiologie, Angiologie, Phlebologie Zu Inhaltsverzeichnis schnell und portofrei erhältlich bei Die Online-Fachbuchhandlung beck-shop.de ist spezialisiert auf Fachbücher, insbesondere Recht, Steuern und Wirtschaft. Im Sortiment finden Sie alle Medien (Bücher, schriften, CDs, ebooks, etc.) aller Verlage. Ergänzt wird das Programm durch Services wie Neuerscheinungsdienst oder Zusammenstellungen von Büchern zu Sonderpreisen. Der Shop führt mehr als 8 Millionen Produkte.
92 6 Chronopathologie der Hochdruckkrankheit 73. Thijs L, Staessen J, O Brien E, et al. The ambulatory blood pressure in nomotensive and hypertensive subjects: results from an international database. Netherl J Med. 1995; 46: 106 114. 74. Timio M, Lolli S, Verdura C, Monarca C, Merante F, Guerrine E. Circadian blood pressure changes in patients with chronic renal insufficiency: a prospective study. Ren Fail. 1993; 15: 231 237. 75. Van Boxtel, Gaillard C, Houx PJ, et al. Is nondipping in 24 h ambulatory blood pressure related to cognitive dysfunction? J Hypertens. 1998; 16: 1425 32. 76. Verdecchia P, Porcellati C, Schillaci G, et al. Ambulatory blood pressure an independent predictor of prognosis in essential hypertension. Hypertension 1994; 24: 793 801. 77. Verdecchia P, Reboldi G, Porcellati C, et al. Risk of cardiovascular disease in relation to achieved office and ambulatory blood pressure control in treated hypertensive subjects. J Am Coll Cardiol. 2002; 39: 878 85. Vom inverted dipper zum extreme dipper Das Wichtigste in Kürze Aus klinischer Sicht hat der Tag/Nacht-Rhythmus des Blutdrucks die größte Bedeutung. Insbesondere die Normabweichungen in der Nacht haben zu einer völlig neuen Phänomenologie der Hypertonie geführt. In der Nacht ist eine optimale Organperfusion nur innerhalb bestimmter Blutdruckgrenzen gewährleistet. Sowohl eine Überschreitung (nondipper, inverted dipper) als auch eine zu starke Absenkung des Blutdrucks (extreme dipper) führt zu Myokardund Zerebralischämien mit erhöhter Morbidität und Mortalität. Eine optimale Organperfusion von Hirn, Herz und Nieren ist insbesondere in der Nacht ganz offensichtlich nur innerhalb bestimmter Blutdruckgrenzen gewährleistet. Überschreitungen der Grenzen nach oben (nondipper oder inverted dipper) erhöht das Risiko für Organschäden und geht mit einer erhöhten Morbidität und Mortalität einher im Vergleich zu Hypertonikern mit normaler nächtlicher Blutdrucksenkung (normal dipper). Dabei leiten sich diese Begriffe vom so genannten dipping im angloamerikanischen Sprachgebrauch ab, also der physiologischen nächtlichen Blutdruckabsenkung. Es gibt aber auch Hinweise dafür, dass insbesondere bei älteren Patienten mit manifester Koronar- oder Zerebralsklerose ein zu starker Blutdruckbfall (extreme dipper) in der Nacht mit einer Zunahme myokardialer und zerebraler Ischämien einhergeht. Es besteht offensichtlich eine J- bzw. U-förmige Beziehung zwischen nächtlichem Blutdruck und Organischämie, wobei der Umschlagpunkt wahrscheinlich bei 70 mmhg diastolisch als Nachtmittelwert aus der ABDM liegt. Interessanterweise findet man bei jungen Patienten mit Praxishypertonie, aber noch ohne eine manifeste Hypertonie, in der ABDM eine im Vergleich zu Normotonikern stärkere nächtliche Blutdrucksenkung (superdipper). Die Praxishypertonie ist eine sehr häufige Vorstufe einer manifesten Hypertonie.! Aus chronopathologischer Sicht schließt sich hier ein Kreis auch wenn nicht zwangsläufig die eine Form in die andere übergeht vom superdipper (zu Beginn der Hochdruckkrankheit) bis zum extreme dipper im höheren Alter mit isolierter systolischer Hypertonie, über das Kollektiv der nondipper und inverted dipper, welche die größte therapeutische Herausforderung darstellen. Die folgenden Varianten der zirkadianen und nächtlichen Blutdruckregulation sind von großem klinischem Interesse und können mit der normalen ABDM-Analyse erfasst werden: Definitionen Normal dipper: nächtliche Blutdrucksenkung > 10 % und < 20 % des Tagesmittelwertes der ABDM. Nondipper: nächtliche Blutdrucksenkung > 0 % und < 10 % des Tagesmittelwertes der ABDM. Inverted dipper: nächtliche Blutdrucksenkung < 0 % des Tagesmittelwertes, bzw. nächtlicher Blutdruckanstieg mit einer Inversion des zirkadianen Rhythmus. Extreme dipper: nächtliche Blutdrucksenkung > 20 % des Tagesmittelwertes. Normal dipper Insgesamt ist das Blutdruckniveau bei Hyertonikern zwar über 24 Stunden, also auch in der Nacht erhöht im Vergleich zu Normotonikern; die Mehrzahl der Patienten mit primärer Hypertonie hat jedoch einen normalen nächtlichen Blutdruckabfall von > 10 % (systolisch) des Tagesmittelwerts. Daher ist die medikamentöse Therapie mit der morgendlichen Einmalgabe einer langwirksamen antihypertensiven Substanz bzw. einer niedrigdosierten Kombination insbesondere bei leichter bis mittelschwerer Hypertonie meist ausreichend für eine erfolgreiche Blutdrucksenkung über 24 Stunden. Nondipper Fällt der Blutdruck in der Nacht bei Hypertonikern nicht ab, oder ist die Blutdrucksenkung deutlich vermindert (< 10 % des Tagesniveaus, nondipper) (Abb. 6.41), so ist aufgrund der erhöhten Blutdrucklast über 24 Stunden das Risiko im Vergleich zum normal dipper deutlich erhöht (2, 3, 10, 13). Betroffen sind Patienten mit hypertensiven Organschäden, sekundären Hochdruckformen, Schlafapnoe und einer Reihe weiterer Erkrankungen (5, 6, 9) (Kapitel Nächtliche Hypertonie). Mit der ABDM können auch Patienten, z. B. Diabetiker, identifiziert werden, die zwar einen normalen Tagesblutdruck haben, aber eine nächtliche Hypertonie. Ist der Blutdruck am Tage noch normal oder nur leicht erhöht, und besteht eine Indikation für die antihypertensive Therapie, kann eine alleinige abendliche Dosierung ausreichend sein (8). Diese Therapiestra-
Vom inverted dipper zum extreme dipper 93 Patienten mit einer Inversion des zirkadianen Blutdruckrhythmus, also höheren Werten in der Nacht als am Tage, haben in der Regel eine schwere fortgeschrittene Hochdruckkrankheit, oft mit eingeschränkter Nierenfunktion oder anderen schwerwiegenden Organschäden (Abb. 6.42a, b). Das Risiko ist bei diesem Blutdruckverlauf am höchsten im Vergleich mit den anderen nächtlichen Hypertonieformen, da hier die höchste Blutdrucklast über die auf das Gefäßsystem einwirkt. Die Therapie zur Senkung der hohen nächtlichen Werte und zur Wiederherstellung eines normalen zirkadianen Rhythmus ist sehr schwer. Es bedarf in der Regel einer Mehrfachkombination mit mehreren Dosierungsintervallen. Bei therapierefraktärer nächtlicher Hypertonie kann eine zusätzliche abendliche/nächtliche Gabe von Clonidin oder eines Alphablockers erfolgreich sein. Extreme dipper oder overdipper Abb. 6.41 Original-Computerausdruck des Blutdruckprofils eines Hypertonikers mit aufgehobenem Tag-Nacht-Rhythmus. tegie muss jedoch mittels ABDM gesteuert und kontrolliert werden. Bei leichter Tageshypertonie und fehlender Nachtabsenkung sind hierbei ebenfalls langwirksame Substanzen zu bevorzugen. Inverted dipper oder reverse dipper Es gibt Hinweise dafür, dass v. a. bei älteren Patienten mit manifester Koronar- und Zerebralsklerose ein zu starker Blutdruckabfall in der Nacht mit einer Zunahme myokardialer und zerebraler Ischämien einhergeht (Tab. 6.10). Es besteht offensichtlich eine J- bzw. U-förmige Beziehung zwischen nächtlichem Blutdruck und Organischämie, wobei der Umschlagspunkt wahrscheinlich bei 70 mmhg diastolisch als Mittelwert der Nachtperiode aus der ABDM liegt (8, 10, 13) (Abb. 6.43a, b, Abb. 6.44). Der medikamentösen Therapie kommt in diesem Zusammenhang eine wichtige Rolle zu: Bei unbehandelten Patienten mit Hypertonie und koronarer Herzkrankheit werden nächtliche Ischämien häufiger beobachtet, wenn der nächtliche Blutdruck nicht absinkt (nondipper), im Vergleich zu Patienten mit nächtlicher Blutdrucksenkung (dipper und extreme dipper). Die medikamentöse Therapie (Nitrate, Atenolol oder Verapamil) führt zu einer deutlichen Verminderung nächtlicher Myokardischämien bei nondippers, hatte keinen Effekt bei normal dippers, führt jedoch zu einer Zunahme bei extreme dippers (13). Wird bei der medikamentösen Therapie der Schwellenwert von ca. 70 mm- Hg unterschritten, so nimmt die Ischämiehäufigkeit und -dauer wieder deutlich zu (10). Ganz ähnlich sind die Zusammenhänge zwischen dem Auftreten zerebraler Ischämien bei alten Patienten, dem nächtlichen Blutdruck und der antihypertensiven Therapie (Tab. 6.10). Die Prävalenz und Inzidenz zerebraler Ischämien ist bei extreme dippers und inver- a Abb. 6.42a, b Originalausdrucke der Langzeitmessung eines 50-jährigen Patienten mit Niereninsuffizienz (Kreatinin 1,8 mg/dl und Proteinurie) mit schwerer Hypertonie (inverted dipper) vor (a) und nach antihypertensiver Therapie (b) (HCTZ: Hydrochlorothiazid). Die Absenkung der Herzfrequenz in der Nacht (im Gegensatz zum Blutdruckverhalten) ist ein wichtiger Hinweis auf eine ungestörte Nachtruhe. b
94 6 Chronopathologie der Hochdruckkrankheit mmhg oder Schläge pro Minute a mmhg oder Schläge pro Minute b 160 150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 180 170 160 150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 50 40 SBP DBP HR 9 12 15 18 21 0 3 6 9 12 Uhrzeit SBP DBP HR 9 12 15 18 21 0 3 6 9 12 Uhrzeit Abb. 6.43a, b Originalausdrucke der Langzeitmessung eines Patienten mit Hypertonie (extreme dipper) mit schwerer nächtlicher Myokardischämie (Angina pectoris) unter einer antihypertensiven Übertherapie mit abendlicher Dosierung (a) und nach Reduktion (b) mit Normalisierung des nächtlichen Blutdrucks auf ein Niveau ohne Induktion einer Myokardischämie (SBP: Systolischer Blutdruck; DBP: Diastolischer Blutdruck; HR: Herzfrequenz). Nächtliche Myokardischämien (Anzahl) 5 4 3 2 1 U = unbehandelt U B=antihypertensiv behandelt Ischämie: Häufigkeit (%): 38 55 87 0 Dauer (sec): 108 319 1146 100 90 80 70 60 50 DBD (mmhg), Nachtmittelwert der ABDM Abb. 6.44 Beziehung zwischen nächtlichem diastolischem Blutdruck (DBD als Mittelwert der Nachtperiode aus der ABDM) und nächtlichen Myokardischämien (anhand der Daten von 10 u. 13). B ted dippers am höchsten, bei normal dippers am niedrigsten (2, 3, 4). Unter antihypertensiver Therapie zeigt sich ebenfalls wieder eine U-förmige Beziehung. Hirnblutungen scheinen häufiger beim nondipper aufzutreten, während Ischämien häufiger beim extreme dipper beobachtet werden (4). Eine U-förmige Beziehung beschreiben Shimada und Kario (14) nicht nur zwischen lakunären Infarkten bei älteren Patienten und dem nächtlichen Blutdruckverhalten, sondern trendmäßig auch bezüglich einer linksventrikulären Hypertrophie (n. s.) und Mikroalbuminurie (n. s.) bei diesen Patienten (Abb. 6.45). Eine Unterschreitung der autoregulatorischen Grenze des zerebralen Blutflusses und der koronaren Perfusion in der Nacht sollte insbesondere bei älteren Patienten, und Patienten mit manifester KHK verhindert werden.
Vom inverted dipper zum extreme dipper 95 80 60 40 p < 0.02 p < 0.01 Stumme Organschäden extreme dippers dippers nondippers p < 0.02 p < 0.05 p < 0.05 p < 0.01 Abb. 6.45a, b Stumme Organschäden bei älteren Patienten mit Hypertonie und unterschiedlicher nächtlicher Blutdrucksenkung (4) (stummer CVD: stummer zerebrovaskulärer Schaden; PVH: periventricular white matter hyperintensity; LVH: linksventrikuläre Hypertrophie). schwarze Kreise = nondippers rote Kreise = dippers graue Quadrate = extreme dippers 20 a 0 Lakunärer Infarkt Stummer CVD PVH ABDM LVH Mikroalbuminurie 200 Systolisch 150 mmhg 100 Diastolisch 50 b 0 10 12 14 16 18 20 22 0 2 4 6 8 10 Schlafzeit! Therapeutische Konsequenzen: bei unbehandelten Hypertonikern mit normaler nächtlicher Blutdrucksenkung oder sehr starkem nächtlichem Blutdruckabfall sollte zur Vermeidung nächtlicher Komplikationen keine abendliche blutdrucksenkende Therapie erfolgen. Dies gilt insbesondere für ältere Patienten, und Patienten mit manifester KHK. Die Abb. 6.46a stellt eine Übersicht der Chronopathologie der Hypertonie dar, und zwar mit folgenden Hochdruckformen: Die Praxishypertonie als häufige Frühform einer manifesten Hypertonie mit einer leichten Blutdruckerhöhung am Tage und einer übernormalen Nachtabsenkung (superdipper), so genannte Amplitudenhypertonie (7); manifeste primäre Hypertonie mit erhöhtem Blutdruck über 24 Stunden und normaler Nachtabsenkung (normal dipper); normaler Tagesblutdruck und abgeschwächte Nachtabsenkung (nondipper), z. B. bei Diabetes mellitus; manifeste Hypertonie mit erhöhtem Blutdruck über 24 Stunden und abgeschwächter Nachtabsenkung (nondipper), z. B. sekundäre Hochdruckformen und/oder hypertensive Organschäden, Schlafapnoe usw.; manifeste Hypertonie mit Inversion des zirkadianen Rhythmus (inverted dipper), z. B. bei Nephropathie; manifeste Hypertonie mit überschießender nächtlicher Blutdrucksenkung im höheren Alter und bei manifester koronarer Herzkrankheit (extreme dipper).
96 6 Chronopathologie der Hochdruckkrankheit Tabelle 6.10 Myokardiale und zerebrale Ischämien bei Patienten mit Hypertonie und KHK und älteren Hypertonikern mit und ohne antihypertensive Behandlung in Abhängigkeit vom nächtlichen Blutdruck Myokardischämie (Hypertoniker mit KHK) Anzahl der Episoden: Unbehandelt Tag 4,9 4,9 4,9 Nacht 1,2 1,8 2,4 Behandelt Tag 2,6 2,7 2,6 Nacht 4,1* 1,0 1,1 Zerebrale Ischämie (alte Hypertoniker) nicht klassifiziert nicht klassifiziert Häufigkeit (%) 53 29 41 49 (3, 4) Inzidenz (41 Monate) 12* 6,1 7,6 22* Antihypertensive (2) Therapie (alte Hypertoniker): Ja 12,0 4,7 4,4 23 Nein 13,0* 8,8 13,0* 22* * signifikant im Vergleich zum normal dipper Nächtlicher Blutdruckstatus extreme dipper normal dipper nondipper inverted dipper Literatur (13) Den verschiedenen Hochdruckformen sind in den Abb. 6.46b d die Blutdrucklast, das Risiko sowie chronotherapeutische Aspekte zugeordnet. Frühe zirkadiane Regulationsstörungen Frühe zirkadiane Regulationsstörungen findet man bereits bei gesunden, normotensiven Männern und bei Patienten mit Praxishypertonie, einer Frühphase der manifesten Hypertonie bzw. einem häufigen Vorläufer. Geschlechtsspezifische Unterschiede in der zirkadianen Rhythmik vasokonstriktorischer und vasodilatatorischer Systeme Die Analyse rhythmischer biologischer Prozesse erlaubt eine dynamische Betrachtungsweise, die neue Einsichten in den zirkadianen Gang z. B. vasokonstriktorischer und vasodilatorischer Regulationsmechanismen beim Menschen ermöglicht. Es zeigt sich ein paralleler Verlauf der zirkadianen Rhythmen von Blutdruck, Herzfrequenz und von Noradrenalin im Plasma bei beiden Geschlechtern (1). Bei gesunden jungen Männern kommt es aber bereits zu einem steileren morgendlicher Anstieg von Noradrenalin mit einem früheren Maximum (Abb. 2.3, Kapitel Pathogenese, S. 7) im Vergleich zu gleichaltrigen Frauen (1). Dieser steilere Anstieg scheint noch nicht blutdruckund frequenzwirksam zu sein. Die zirkadianen Blutdruck- und Herzfrequenzkurven waren in ihrem Niveau, Median und Amplitude nicht signifikant unterschiedlich. Bei beiden Geschlechtern zeigt sich eine zirkadiane Rhythmik von NO-Metaboliten und cgmp als Marker des vasodilatatorischen Systems: mit hohen Konzentrationen während der Aktivitätsphase und erniedrigten Werten in der nächtlichen Ruhephase. Die Frauen hatten eine signifikant höhere Ausscheidung der Stickstoffmonoxid-Metabolite und von cgmp mit einer wesentlich ausgeprägteren Rhythmik im Vergleich zu den Männern. Frühere Untersuchungen haben die Korrelation zwischen verminderter Stickstoffmonoxid-Konzentration und einem hohen peripheren Widerstand in den frühen Morgenstunden gezeigt (12). Ein weiterer interessanter Geschlechtsunterschied betrifft die höhere nächtliche Melatoninkonzentration mit einer ausgeprägteren Rhythmik bei den Frauen. Damit zeigen sich fundamentale geschlechtsspezifische Unterschiede in Systemen von zentraler Bedeutung: Die gesteigerte sympathische Aktivität in den Morgenstunden bei den Männern könnte die sehr viel höhere Prävalenz der primären Hypertonie im weiteren Verlauf und mittleren Lebensalter im Vergleich zu Frauen vor der Menopause erklären. Die Frauen scheinen außerdem durch einen aktiveren NO-Stoffwechsel geschützt zu sein. Der Schutz junger Frauen durch eine bessere Vasodilatation und eine geringere Konstriktion könnte das geringere kardiovaskuläre Risiko im Vergleich zu gleichaltrigen Männern gut erklären. Sie unterstreichen die Bedeutung dynamischer sympathikoadrenerger Mechanismen nicht nur
Vom inverted dipper zum extreme dipper 97 Zirkadianer Blutdruckrhythmus a Normotonie Tag Nacht Praxishypertonie sekundäre Hypertonie Organschäden Chronopathologie der Hypertonie Manifeste Hypertonie Normal dipper Non-dipper primäre Hypertonie Diabetiker Non-dipper Inverted dipper Extreme dipper Nephropathie ISH Alter Zirkadianer Blutdruckrhythmus b Praxishypertonie Blutdrucklast Manifeste Hypertonie Normal dipper Non-dipper Non-dipper Inverted dipper Extreme dipper Zirkadianer Blutdruckrhythmus Praxishypertonie gering > 50% manifeste Hypertonie im Verlauf Risiko erhöht 4 5fach erhöht Manifeste Hypertonie Normal dipper Non-dipper erhöht Non-dipper Inverted dipper Extreme dipper Stumme Ischämien Zirkadianer Blutdruckrhythmus Praxishypertonie Nicht Med. Beratung Kontrolle Medikamente? Therapie Manifeste Hypertonie Normal dipper Non-dipper Medikation Medikation Non-dipper Inverted dipper Extreme dipper Medikation Medikation Medikation Ø c d Abb. 6.46a d Synopsis der Chronopathologie der Hypertonie. a Schematische Synopsis des zirkadianen Blutdruck-Rhythmus im Verlauf der Hochdruckkrankheit mit seinen verschiedenen Ausprägungsformen: b Blutdrucklast (blood pressure load) bei den verschiedenen Hochdruckformen; c Risiko der verschiedenen Hochdruckformen; d chronotherapeutische Aspekte bei den verschiedenen Hochdruckformen. bei der normalen Blutdruckregulation, sondern auch in der Pathogenese der primären Hypertonie. Die physiologische nächtliche Blutdruckabsenkung ist interessanterweise bei Patienten mit Praxishypertonie ausgeprägter als bei Normotonikern (7). Möglicherweise ist die stärkere Nachtabsenkung bei Praxishypertonikern (superdipper) eine sinnvolle adaptative Gegenregulation zum steileren Blutdruckanstieg am Tage (Abb. 5.5, Abb. 5.6), um so das Gesamtblutdruckniveau noch im Normbereich zu halten. Der steilere Blutdruckanstieg am Tage verläuft parallel mit einer erhöhten Katecholaminausscheidung bei den Patienten mit Praxishypertonie im Vergleich zu den normotensiven Kontrollen (Tab. 6.11), und einer geringeren (nicht signifikanten) Noradrenalinausscheidung in der Nacht. Gleichzeitig ist die Dopaminausscheidung der Praxishypertoniker erhöht. Dies kann ebenfalls als sinnvolle gegenregulatorische Stimulation interpretiert werden, da das renale dopaminerge System natriuretisch und vasodilatatorisch wirkt, und die Dopaminausscheidung bei manifester Hypertonie eher vermindert ist (5). Die Daten aus Tab. 6.11 zeigen, dass die konventionelle (lineare) Analyse der ABDM keine subtile Auswertung der Blutdruckdynamik über 24 Stunden erlaubt. Erst mittels Rhythmusanalyse (14) können die ABDM- Werte einer dynamischen Auswertung zugeführt werden, die einen steileren morgendlichen Blutdruckanstieg (maximal slope zwischen 03.00 und 12.00 Uhr), und eine stärkere Nachtabsenkung des systolischen Blutdrucks ausweist. Damit ist die Gesamtamplitude des systolischen Blutdrucks über 24 Stunden (Maximum-Minimum oder peak-trough) bei Patienten mit Praxishypertonie signifikant erhöht (so genannter Am-
98 6 Chronopathologie der Hochdruckkrankheit Tabelle 6.11 Praxisblutdruck, ABDM-Rhythmusanalyse, Katecholamin- und Dopaminausscheidung bei alters- und geschlechtsgleichen Normotonikern und Patienten mit Praxishypertonie Praxisblutdruck Normotoniker (n = 33) Praxishypertoniker (n = 36) Signifikanz Systolisch 128 ± 13 mmhg 146 ± 10 mmhg p < 0,001 Diastolisch 81 ± 8 mmhg 97 ± 8 mmhg p < 0,001 Herzfrequenz 76 ± 7 pro Minute 79 ± 8 pro Minute n. s. ABDM/Konventionelle Analyse 24-Stunden-Mittelwerte Systolisch (mmhg) 123 ± 11 123 ± 6 n. s. Diastolisch (mmhg) 75 ± 5 75 ± 5 n. s. Herzfrequenz 77 ± 10 77 ± 7 n. s. Tagesblutdruck Systolisch (mmhg) 127 ± 10 127 ± 6 n. s. Diastolisch (mmhg) 78 ± 5 79 ± 5 n. s. Herzfrequenz 81 ± 12 80 ± 8 n. s. Nächtlicher Blutdruck Systolisch (mmhg) 115 ± 12 113 ± 9 n. s. Diastolisch (mmhg) 66 ± +7 66 ± 7 n. s. Herzfrequenz 67 ± 9 67 ± 7 n. s. ABDM/Rhythmusanalyse Maximal slope/morgendlicher Anstieg zwischen 03.00 und 12.00 Uhr (mmhg/h) Systolisch (mmhg) 8,0± 5,4 12,1 ± 5,1 p < 0,002 Diastolisch (mmhg) 7,1± 3,8 10,4 ± 4,6 p < 0,005 Herzfrequenz 8,9± 7,4 11,7 ± 5,8 p < 0,02 Maximal slope/nächtliche Absenkung zwischen 20.00 und 06.00 Uhr Systolisch (mmhg) -6,9± 3,5-9,1± 4,3 p < 0,03 Diastolisch (mmhg) -6,6 ± 2,5-8,1 ± 4,3 n. s. Herzfrequenz -7,4 ± 3,9-8,4 ± 6,2 n. s. Peak-Trough (Maximum- Minimum = maximale Amplitude) Systolisch (mmhg) 31,3 ± 9,8 39,8 ± 10,9 p < 0,002 Diastolisch (mmhg) 29,3 ± 5,8 34,2 ± 10,5 p < 0,05 Herzfrequenz 31,3 ± 12,5 38,4 ± 15,8 n. s.
Vom inverted dipper zum extreme dipper 99 Fortsetzung von Tabelle 6.11 Noradrenalinausscheidung (nmol/mmol Kreatinin) 24 Stunden 40,5 ± 7,2 44,0 ± 7,5 n. s. 07.00 19.00 Uhr 27,9 ± 5,6 34,5 ± 5,8 p < 0,01 19.00 07.00 Uhr 12,5 ± 2,7 10,1 ± 2,5 n. s. Dopaminausscheidung (nmol/mmol Kreatinin) 24 Stunden 264±41 287± 43 p < 0,01 07.00 19.00 Uhr 148±27 184± 28 p < 0,05 19.00 07.00 116 ± 19 109 ± 17 n. s. plitudenhochdruck), während das Blutdruckniveau noch nicht über das normale 24-Stunden-Niveau erhöht ist. Diese Befunde sind von wissenschaftlichem Interesse, haben aber für den klinischen Alltag keine große Bedeutung. Zum klinischen Umgang mit Patienten mit einer Praxishypertonie wird auf das Kapitel Praxishypertonie verwiesen. Literatur 1. Hartig V, Lemmer B. Geschlechtsspezifische Unterschiede in circadianen Rhythmen in Blutdruck, Plasma-Katecholaminen und Urinausscheidung von NO-Metaboliten und cgmp. Naunyn-Schmiedeberg s Arch Pharmacol 2003; 367 (Suppl 1): R113/438. 2. Hoshide Y, Kario K, Schwartz JE, et al. Incomplete benefit of antihypertensive therapy on stroke reduction in older hypertensives with abnormal nocturnal blood pressure dipping (extreme-dippers and reverse-dippers). Am J Hypertens. 2002; 15 (10Pt 1): 844 50. 3. Kario K, Matsuo T, et al. Nocturnal fall of blood pressure and silent cerebrovascular damage in elderly hypertensive patients. Hypertension 1996; 27(1): 130 135. 4. Kario K, Pickering Th, Matsuo T, et al. Stroke prognosis and abnormal nocturnal blood pressure fall in older hypertensives. Hypertension 2001; 38(4): 852 57. 5. Kuchel, 0. The heterogenity of dopamine involvement in essential hypertension. Clin exp Hypertens. 1989; 11: 103 115. 6. Middeke M, Schrader J. Nocturnal blood pressure in normotensive subjects and those with white coat, primary, and secondary hypertension. BMJ 1994; 308: 630 632. 7. Middeke M, Lemmer B. Office Hypertension: abnormal blood pressure regulation and increased sympathetic activity as compared to normotension. Blood Pressure Monitoring 1996; 1: 403 407. 8. Middeke M, von Bielinski C. Antihypertensive Therapie beim Diabetes. Historische und aktuelle Aspekte. Münch Med Wochenschr 1996; 138: 749 53. 9. Middeke M. Risk factor nocturnal hypertension. Causes and consequences. Cardiovasc Risk Factors. 1997; 7: 214 221. 10. Müller JFM, Tönnesmann U, Schaupp S, Franz IW. Nocturnal Blood Pressure and Myocardial Ischemia in Patients with CAD. J Hypertens. 1996; 14 (Suppl 1): S252. 11. Ohkubo T, Hotawa A, Yamaguchi J, et al. Prognostic significance of the nocturnal decline in blood pressure in individuals with and without high 24-h blood pressure: the Ohasama study. J Hypertens 2002; 20: 2183 89. 12. Panza JA, Epstein SE, Quyyumi AA. Circadian variation in vascular tone and its relation to alpha-sympathetic vasoconstrictor activity. N Engl J Med. 1991; 325: 986 90. 13. Pierdomenico D, Bucci A, Costantini F, et al. Circadian blood pressure changes and myocardial ischemia in hypertensive patients with coronary artery disease. J Am Coll Cardiol. 1998; 31(7): 1627 34. 14. Zuther, P, Witte K, Lemmer B. ABPM-FIT and CV-SORT: an easy-to use software package for detailed analyses of data from ambulatory blood pressure monitoring. Blood Pressure Monitoring 1996; 1: 347 354.