Veränderungen erkennen und darauf reagieren Effiziente Pflegeprozessdokumentation und LEP LEP Anwender- und Interessenten-Tagung 27.06.2017, Salzburg Mag. Dr. Renate Ranegger
Hintergrund Umfang der Pflegedokumentation (GuKG 1997/GuKG 2016) & Ausprägungsgrad der Pflegediagnostik kontrovers diskutiert Pflegediagnostik wird kritisch hinterfragt Verkürzung der Verweildauer Zunehmende Bedeutung der Leistungsdokumentation Dokumentations- vs. Pflegequalität 28.06.2017 / LEP AG, Blarerstrasse 7, CH-9000 St. Gallen / Seite 2
Patientendokumentation (Rappold & Aistleithner, 2017) 28.06.2017 / LEP AG, Blarerstrasse 7, CH-9000 St. Gallen / Seite 3
(1) Pflegeplanung Pflegeplan Pflegeplanung = der kognitive Planungsprozess Pflegeplan = schriftlich festgelegte Ergebnis aus Pflegeassessment und Pflegeplanung 28.06.2017 / LEP AG, Blarerstrasse 7, CH-9000 St. Gallen / Seite 4 (Rappold & Aistleithner, 2017)
(2) Pflegediagnosen und -interventionen Pflegediagnosen sind nicht zwingend für alle Pflegeinterventionen notwendig, v.a. Pflegeinterventionen, die sich primär aus der Folge der medizinischen Behandlung bzw. der multiprofessionellen Versorgung ergeben (z. B. postoperative Unterstützung) Entwicklungsphysiologisch bedingte Pflege (z. B. Baden eines Säuglings) Einmalige Pflegeinterventionen Pflegesituationen, die im Rahmen des Aufenthaltes / der Betreuung nicht beeinflussbar sind Bei generellen Risiken (z.b. generelles Infektionsrisiko) Pflegeinterventionen müssen erklärbar sein (bspw. Pflegeassessment) 28.06.2017 / LEP AG, Blarerstrasse 7, CH-9000 St. Gallen / Seite 5 (Rappold & Aistleithner, 2017)
(3) Expertenstandards/Leitlinien/SOPs Verweis auf gültige und aktualisierte Standards reicht aus (Beispiel: Pflege bei suprapubischen Katheter Laut FRL Nr. 14) ABER Abweichungen vom jeweiligen Standard, Regelwidrigkeiten und Zwischenfälle müssen beschrieben werden Pflegeinterventionen müssen nachvollziehbar und handlungsleitend sein Pflegedokumentation macht pflegerisches Handeln nachvollziehbar 28.06.2017 / LEP AG, Blarerstrasse 7, CH-9000 St. Gallen / Seite 6 (Rappold & Aistleithner, 2017)
(4) Pflege- / Leistungsdokumentation Pflegedokumentation orientiert sich am Pflege- / Patientenprozess und ist nicht mit einer Leistungsdokumentation gleichzusetzen (Rappold & Aistleithner, 2017) Was aber ist eine Leistungsdokumentation? LEP steht für Leistungserfassung in der Pflege Leistungs- und Prozessdokumentation (Baumberger et al., 2016) 28.06.2017 / LEP AG, Blarerstrasse 7, CH-9000 St. Gallen / Seite 7
Leistungstypen Direkte Leistung z.b. Mobilisation, Edukation, BD-Messung Leistung mit Fallzuordnung Indirekte Leistung z.b. Falladministration, Transport organisieren Leistung ohne Fallzuordnung z.b. Ausbildung, Projekte, Stationsorganisation Art und Aufwand der Leistungen (Soll/Ist) (vgl. Baker, 1998; Besson, 2013; ICN, 2010; InEK, 2007; Morris et al., 2007; Sovie & Smith, 1986; Thibault, 1990) 28.06.2017 / LEP AG, Blarerstrasse 7, CH-9000 St. Gallen / Seite 8
MÜSSEN und KÖNNEN Interventionen mit Fallzuordnung Interventionen die mit oder am Patienten durchgeführt werden (behandlungsrelevante Informationen) Interventionen die für Patienten durchgeführt werden Interventionen ohne Fallzuordnung Interventionen die zur Unterstützung, Gewährleistung und Weiterentwicklung der Behandlungs- und Betriebsprozesse durchgeführt werden Ausbildung, Projekte, etc. 28.06.2017 / LEP AG, Blarerstrasse 7, CH-9000 St. Gallen / Seite 9
Was ist dokumentationswürdig? 28.06.2017 / LEP AG, Blarerstrasse 7, CH-9000 St. Gallen / Seite 10
Pflegeprozess Pflegeassessment Evaluierung Neuer aktueller Zustand Aktueller Zustand Pflegediagnosen Aktueller Zustand Erbrachte Leistungen Durchführung Pflegeplanung (-ziele/ -interventionen) Angestrebter Zustand Erforderliche Leistungen 28.06.2017 / LEP AG, Blarerstrasse 7, CH-9000 St. Gallen / Seite 11
LEP in der Pflegeprozessdokumentation Pflegeassessment epa Evaluierung epa Pflegediagnosen NANDA-I POP epa Pflegeplanung Durchführung AIR-Z (-ziele/ LEP Nursing 3 -interventionen) LEP Nursing 3 28.06.2017 / LEP AG, Blarerstrasse 7, CH-9000 St. Gallen / Seite 12
LEP in der Patientendokumentation 28.06.2017 / LEP AG, Blarerstrasse 7, CH-9000 St. Gallen / Seite 13
Patienten- / Leistungsdokumentation 28.06.2017 / LEP AG, Blarerstrasse 7, CH-9000 St. Gallen / Seite 14
Automatisierte und zusätzliche Erhebung von Daten 28.06.2017 / LEP AG, Blarerstrasse 7, CH-9000 St. Gallen / Seite 15
Zusammenfassung Patientendokumentation Primär: fachliche, qualitative und juristische Funktion Sekundär: Führung, Steuerung, Planung Datennutzung obligatorische Vorschriften Konsequenzen für Datenerhebung, Schulung, Richtlinien betriebsspezifische Auswertungen (Standardauswertungen) betriebsübergreifende Auswertungen (Benchmark) Aktives Ergebnis- und Veränderungsmanagement 28.06.2017 / LEP AG, Blarerstrasse 7, CH-9000 St. Gallen / Seite 16
Literatur Rappold, E., Aistleithner, R. (2017): Arbeitshilfe Pflegedokumentation 2017. Im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit und Frauen. 3. überarbeitete Aufl., Gesundheit Österreich GmbH / Geschäftsbereich ÖBIG, Wien Baumberger, D., Hieber, S., Raeburn, S., Studer, M., Bürgin, R., Ranegger, R., Caluori, Y., Weber, P. und Jenzer Bürcher, R. (2016): LEP Aufbau und Anwendung. LEP AG, St. Gallen. 28.06.2017 / LEP AG, Blarerstrasse 7, CH-9000 St. Gallen / Seite 17