ART 35-3 10/2012-D MINAR Minimal INvasive AC-Gelenk-Rekonstruktion Prof. Dr. Wolf PETERSEN, Martin-Luther-Krankenhaus Berlin, Deutschland PD Dr. Thore ZANTOP, sporthopeadicum Straubing, Deutschland einschließlich MINAR Video KARL STORZ SPORTS MEDICINE, Inc.
Minimal INvasive AC-Gelenk-Rekonstruktion (MINAR ) Einleitung Die Luxation des Akromioklavikular-Gelenkes (AC-Gelenk) ist eine typische Sportverletzung. Dabei kommt es je nach Schwere zu einer Verletzung der akromioklavikulären und coracoklavikulären Bänder. Insbesondere die coracoklavikulären Bänder (Lig. conoideum und Lig. trapezoideum) sind wichtige Stabilisatoren gegen die Verschiebung der Klavikula nach cranial (4,5,6,8). Die Therapie der AC-Gelenksluxation richtet sich nach dem Schweregrad der Verletzung (Rockwood Klassifikation) (1,16). Bei leichten Verletzungsformen sind konservative Maßnahmen ausreichend. Bei höhergradigen Verletzungen wird jedoch eine Reposition und Stabilisierung des Gelenks empfohlen. Zur Stabilisierung des AC-Gelenkes steht eine Vielzahl verschiedener Verfahren zur Verfügung. Ein Problem vieler Techniken ist die Verwendung starrer Implantate. Durch die multiaxial auf das AC-Gelenk wirkenden Kräfte neigen starre Implantate jedoch zur Auslockerung. Ein weiterer Nachteil ist die nach wenigen Wochen notwendige Implantatentfernung. Aus diesem Grunde wurden coracoklavikulare Augmentationstechniken mit starken Fadenkordeln (resorbierbar oder nicht resorbierbar) entwickelt (3,7). Prinzip dieser Techniken ist die Augmentation der coracoklavikulären Bänder (Ligg. conoideum und trapezoideum), um eine Heilung ohne Elongation zu ermöglichen. In klinischen Studien waren diese Verfahren anderen Techniken überlegen. Durch die Platzierung der Cerclage im vorderen Abschnitt des Proc. coracoideus kann es jedoch zu einer anterioren Subluxation der Klavikula kommen (9). Ein weiteres Problem der coracoklavikulären Fadencerclage ist die Beobachtung, dass die Rotationsbewegungen der Klavikula zum Durchschneiden der Fäden durch den Knochen geführt haben (10). Das Hauptproblem der coracoklavikulären Cerclage ist jedoch dessen Invasivität. Um die Kordel um den Processus coracoideus zu führen, ist eine große Inzision notwendig. Zur Verringerung der Invasivität wurden arthroskopische Verfahren zur AC-Gelenks stabilisierung entwickelt (11). Auch diese Verfahren haben einige Nachteile. Sie sind zeitaufwändig, technisch anspruchsvoll und erfordern einen in der arthroskopischen Chirurgie sehr erfahrenen Operateur. Biomechanische und klinische Studien haben gezeigt, dass eine stabile coracoklavikuläre Stabilisierung durch die Kombination einer Fadenkordel mit einem aus der Kreuzbandchirurgie bekannten Kippanker (FLIPPTACK ) möglich ist (17, 18). Auch unter zyklischer Last kam es nicht zu einem Durch schneiden der Cerclage. Mit der Kombination Kippanker/Fadenkordel wurde dennoch die gleiche Ausreißfestigkeit wie bei der konventionellen Kordelcerclage und eine nahezu doppelt so hohe Ausreißfestigkeit wie bei einer Fadenankeraugmentation erzielt. Prinzipiell ist das Einbringen eines Kippankers in den Processus coracoideus arthroskopisch möglich. Die arthroskopische Applikation erfordert jedoch ein Debridement an der Oberfläche des Proc. coracoideus. Auf diese Weise können die zur Heilung notwendigen Bandreste geschädigt werden. Prof. Dr. med. Wolf PETERSEN. Klinik für Unfallchirurgie Martin-Luther-Krankenhaus 14193 Berlin PD Dr. med. Thore ZANTOP sporthopaedicum Straubing Bahnhofplatz 8 94315 Straubing, Germany In Zusammenarbeit mit Prof. Petersen und PD Dr. Zantop wurde eine minimal-invasive Applikationstechnik entwickelt, mit der ein einfaches Einbringen der Kippanker/Faden cerclage ohne eine aufwendige arthroskopische Visualisierung möglich ist. Bei dieser Technik wird der FLIPPTACK Kippanker mit einem speziellen Stößel durch ein Bohrloch im Proc. coracoideus gedrückt. Auf diese Weise ist eine schonende Versorgung der AC-Gelenksluxation über eine ca. 3 cm langen Hautschnitt möglich.
2 3 Vorteile Geringe Invasivität Einfache Applikation Kurze Operationszeit Hohe Stabilität Anatomische Augmentation, daher keine anteriore Subluxationstendenz Kein Debridement am Proc. coracoideus mit Resektion der coracoklavikulären Bandstümpfe notwendig. Keine Implantatentfernung erforderlich Zielgerät für die Bohrung im Proc. coracoideus zur Protektion der neurovaskulären Strukturen und des Thorax Das komplette System entspricht natürlich der von KARL STORZ gewohnten Qualität und genügt somit auch höchsten Ansprüchen.
Indikationen Höhergradige Luxationen des AC-Gelenkes (Rockwood III-VI, Abb. 1) Chronische Instabilitäten in Kombination mit einem Bandersatz (mod. Weaver Dunn oder freies Sehnentransplantat) Laterale Klavikula-Fraktur Kontraindikationen Schlechter Allgemeinzustand Lokale Weichteilinfektion Schaftfraktur der Klavikula Chronische Instabilitäten ohne Kombination mit einem autologen oder allogenen Bandersatz Abb. 1 AC-Gelenksluxation vom Typ Rockwood V
4 5 Operationstechnik 1. Die Operation beginnt mit einem ca. 3 cm langen Hautschnitt über der lateralen Klavikula (Abb. 2). Bei AC-Gelenks luxa tionen vom Typ Rockwood V ist die Delta- und Trapezius-Faszie rupturiert und die Klavikula liegt frei. Durch Zug am Langen beck-haken können die akromioklavikulären Bänder dargestellt werden. Im vorderen Anteil der Klavikula wird der M. deltoideus stumpf gespreizt und der Proc. coracoideus mit dem Finger palpiert. Zur besseren Übersicht wird medial des Proc. coracoideus ein Hohmann-Haken platziert. Abb. 2 Abb. 3 2. Das spezielle Zielgerät für die Bohrung wird von lateral unter den Proc. coracoideus geschoben und ein Spickdraht bis auf den Zielhaken vorgebohrt. Der Spick draht stoppt am Zielhaken (Abb. 3-1). Auf diese Weise wird verhindert, dass der Spickdraht zu weit durchgebohrt wird und neurovaskuläre Strukturen verletzt. Danach wird die Gleit hülse herausgenommen, das Zielgerät beiseite geschoben und die Position des Spick drahtes palpiert. Der Spickdraht sollte mittig im Proc. coracoideus sitzen. Der Spickdraht wird zurück in die Aufnahme für die Gleithülse geschoben und mit einem kannülierten 4,5 mm Bohrer überbohrt (Abb. 3-2). Der Bohrer sollte unbedingt durch die Aufnahme für die Gleithülse geschoben werden um sicherzustellen, dass Spickdraht und Bohrer beim Bohrvorgang nicht zu weit nach distal gelangen, sondern vom Zielhaken gestoppt werden. Um das Bohrloch für die Appli kation des FLIPPTACK leichter wieder zu finden ist es ratsam, den Bohrer oder Spic k- draht bis zu diesem Schritt in situ zu belassen.
Abb. 4 3. In der Zwischenzeit wird der FLIPPTACK doppelt mit einer Fadenkordel armiert, dass ein Knoten der Kordel über dem klavikulären FLIPPTACK möglich ist. Es wird ein nicht resorbierbares Fadenmaterial aus Polyester (EH 381, Ethibond *) oder ein resorbierbares Material (z. B. PDS) verwendet (Abb. 4). Eines der äußeren Löcher des FLIPPTACK wird mit einem Durchzugs faden (EH 6527, grüner Faden) versehen. Dieser Faden dient dazu, den Anker später durch das Bohrloch in der Klavikula zu ziehen. Das FLIPPTACK Kordel-Konstrukt wird in den dafür vorgesehene FLIPPTACK Einbringer geschoben und durch Zug an Kordel und Durchzugsfaden in dieser Position gehalten. Der FLIPPTACK wird in das Bohrloch gesetzt und mit dem Stößel durch das Loch geschoben (Abb. 4). 4. Der Stößel wird im Loch belassen, durch den proc. coracoideus durchgeführt und der FLIPPTACK durch Zug an den Fäden verkippt (Abb. 5-1). Erst nach diesem Schritt wird der Stößel entfernt und der Sitz des FLIPPTACK durch kräftigen Zug an der Kordel überprüft. Für das Bohrloch in der Klavikula wird das Zielgerät so platziert, dass das Loch in der Mitte oder im vorderen Drittel zu liegen kommt. Es folgen die gleichen Schritte wie für das Bohrloch im Proc. coracoideus: 1. Spickdraht und 2. Überbohren mit einem kannülierten 4,5 mm Bohrer (Abb. 5-2). Abb. 5
6 7 5. Die Fadenahle wird durch das Bohrloch ge schoben und der Durchzugsfaden durch die in der Ahle liegende Fadenschlaufe gezogen (Abb. 6-1). Durch Zug an der Faden schlaufe kann der Kippanker mit Kordel durch die Klavikula gezogen werden (Abb. 6-2). Abb. 6 6. Mit dem AC-Repositionierer wird die Klavikula reponiert (Abb. 7) und die Kordel über dem FLIPPTACK der Klavikula verknotet (Abb. 8). Der Wundverschluss erfolgt mit resorbierbarem Nahtmaterial; auf die Einlage einer Redon- Drainage wird verzichtet. Abb. 7 Abb. 8
Instrumentarium 28379 S MINAR -Set, minimal-invasive AC-Gelenk-Rekonstruktion, bestehend aus: 28379 SA Zielgerät 28379 SB Gleithülse 28379 SC FlippTack Einbringer 28379 SD FlippTack Stößel 28379 SE Fadenahle 28379 SF Repositionierer
8 9 Notwendige Implantate 2 x 28729 FT* FLIPPTACK, extrakortikaler Fixationsbutton, 4 x 12 mm, steril Optional: 1 x 28729 E Spickdraht, Dreikantspitze, Ø 2,4 mm, Länge 32 cm, Packung zu 10 Stück *Jeder Eingriff erfordert zwei FLIPPTACK Fixationsbuttons 28729 BA Knochenbohrer, Ø 4,5 mm 28729 FS FLIPPTACK Set, 24x FLIPPTACK extrakortikaler Fixationsbutton und 24x 1 mm Ethibond Sutupak
Literatur 1. Bannister GC., Wallace WA., Stableforth PG., Hutson MA.: The management of acute acromioclavicular dislocation. A randomised prospective controlled trial. J. Bone Joint Surg. Br. 1989; 71: 848-850. 2. Blatter G., Meier G.: Augmentation of the coraco-clavicular ligament suture. Comparison between wire cerclage, vicryl tape and PDS cord. Unfallchirurg 1990; 93: 578-583. 3. Costic RS., Vangura A., Jr. Fenwick JA., Rodosky MW., Debski RE.: Viscoelastic behavior and structural properties of the coracoclavicular ligaments. Scand. J. Med. Sci. Sports 2003; 13: 305-310. 4. Costic RS., Labriola JE., Rodosky MW., Debski RE.: Biomechanical rationale for development of anatomical reconstructions of coraco clavicular ligaments after complete acromioclavicular joint dislocations. Am. J. Sports Med. 2004; 32: 1929-1936. 5. Debski RE., Parsons IM., III. Fenwick J., Vangura A.: Ligament mechanics during three degree-of-freedom motion at the acromioclavicular joint. Ann. Biomed. Eng. 2000; 28: 612-618. 6. Dimakopoulos P., Panagopoulos A., Syggelos SA., Panagiotopoulos E., Lambiris E.: Double-Loop Suture Repair for Acute Acromioclavicular Joint Disruption. Am. J. Sports Med. 2006. 7. Fukuda K., Craig EV., An KN., Cofield RH., Chao EY.: Biomechanical study of the ligamentous system of the acromioclavicular joint. J. Bone Joint Surg. Am. 1986; 68: 434-440. 8. Guttmann D., Paksima NE., Zuckerman JD.: Complications of treatment of complete acromioclavicular joint dislocations. Instr. Course Lect. 2000; 49: 407-413. 9. Kippe MA., Demetropoulos CK., Jurist KA., Guettler JH.: Modes of failure in acromioclavicular joint reconstruction: A biomechanical analysis of clavicular motion and its role in construct failure. 20-3-2006. Ref. Type: Conference Proceeding. 10. Lafosse L., Baier GP., Leuzinger J.: Arthroscopic treatment of acute and chronic acromioclavicular joint dislocation. Arthroscopy 2005; 21: 1017. e1-1017.e8. 11. LaPrade RF., Hilger B.: Coracoclavicular ligament reconstruction using a semitendinosus graft for failed acromioclavicular separation surgery. Arthroscopy 2005; 21: 1277. 12. Larsen E., Bjerg-Nielsen A., Christensen P.: Conservative or surgical treatment of acromioclavicular dislocation. A prospective, controlled, randomized study. J. Bone Joint Surg. Am. 1986; 68: 552-555. 13. Lee KW., Debski RE., Chen CH., Woo SL., Fu FH.: Functional evaluation of the ligaments at the acromioclavicular joint during antero posterior and superoinferior translation. Am. J. Sports Med. 1997; 25: 858-862. 14. Mazzocca AD., Santangelo SA., Johnson ST., Rios CG., Dumonski ML., Arciero RA.: A biomechanical evaluation of an anatomical coracoclavicular ligament reconstruction. Am. J. Sports Med. 2006; 34: 236-246. 15. Rockwood C.: Injuries in the acromioclavicular joint: subluxations and dislocations about the shoulder. In: Rockwood CA., Jr. Green D., eds.: Fracture in adults. Philadelphia, PA: JB Lippincott, 1984; 860-910. 16. Wellmann M., Zantop T., Weimann A., Raschke MJ., Petersen W.: Biomechanical evaluation of minimally invasive repairs for complete acromioclavicular joint dislocation. Am. J. Sports Med. 2007 Jun.; 35(6): 955-61. 17. Wellmann M., Zantop T., Petersen W.: Minimally invasive coracoclavicular ligament augmentation with a flip button / polydioxanone repair for treatment of total acromioclavicular joint dislocation. Arthroscopy. 2007 Oct.; 23(10): 1132.e1. 18. Rosslenbroich S., Wellmann M., Raschke M.J., Zantop T., Petersen W.: Minimalinvasive Akromioklavikulargelenk-Rekonstruktion (MINAR ) Obere Extremität 2009, 1-3
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