Laterale Klavikulafraktur

Transkript

1 Unfallchirurg DOI /s Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015 Redaktion F. Haasters, München B. Ockert, München B. Ockert 1 E. Wiedemann 2 F. Haasters 1 1 Schulter- und Ellenbogenchirurgie, Klinik für Allgemeine, Unfall-, Hand- und Plastische Chirurgie, Klinikum der Universität München (LMU), München, Deutschland 2 OCM Klinik, München, Deutschland Laterale Klavikulafraktur Klassifikationen und Therapieoptionen Die laterale Klavikulafraktur ist eine Verletzung der akromiokorakoklavikulären Region und beschreibt entweder eine isolierte Fraktur oder eine Kombination aus Fraktur und ligamentärer Verletzung im lateralen Drittel der Klavikula. Obwohl nur % aller Klavikulafrakturen beim Erwachsenen das laterale Drittel betreffen [8, 20, 41, 42], finden sich hier nach konservativer Therapie mehr als die Hälfte aller Pseudarthrosen der gesamten Klavikula [33, 43]. Aus dieser Diskrepanz geht hervor, dass die laterale Klavikulafraktur eine besondere Herausforderung in Bezug auf die korrekte Klassifikation und die Wahl des optimalen Behandlungsverfahrens darstellt. Hintergrund Frakturen des lateralen Drittels treten am häufigsten bei männlichen Patienten zwischen 30 und 50 Jahren auf. Ein zweiter Altersgipfel findet sich geschlechtsunabhängig bei Patienten über 70 Jahren, möglicherweise Osteoporose-assoziiert [20, 49]. Die meisten Frakturen der lateralen Klavikula sind wenig disloziert und weisen einen intakten korakoklavikulären Bandapparat auf. Daneben existieren Frakturformen, bei denen eine hohe Rate an Pseudarthrosen beobachtet werden. Diese Frakturentitäten wurden bereits in den 1960er Jahren von Charles Neer in herausragender Weise identifiziert [33, 34] und zeichnen sich typischerweise durch eine Verletzung der korakoklavikulären Integrität oder durch eine starke Dislokation aus [42 44]. Verschiedene Untersuchungen haben gezeigt, dass eine Pseudarthrose nach konservativer Behandlung einer lateralen Klavikulafraktur entsprechend dem funktionellen Anspruch nicht zwangsläufig symptomatisch sein muss [35, 37, 43]. Den Komplikationen der konservativen Therapie stehen die spezifischen Komplikationen der operativen Therapieverfahren gegenüber. Ungeachtet charakteristischer Frakturmerkmale weisen insbesondere klassische Osteosyntheseverfahren (z. B. K-Drähte, Cerclagen) typische Komplikationen mit klinischer Beeinträchtigung auf [21]. Vor diesem Hintergrund wurden zur lateralen Klavikulafraktur in den letzten Jahren wissenschaftliche Grundlagen neu erarbeitet und innovative Operationsstrategien entwickelt [17, 29, 45, 47]. Ziel dieser Übersichtsarbeit ist es, die aktuellen Erkenntnisse und Behandlungsstrategien der lateralen Klavikulafraktur beim Erwachsenen darzustellen. Dabei sollen die wichtigsten Klassifikationen erklärt und hinsichtlich Stabilität und Instabilität geordnet werden. Darüber hinaus werden die zur Verfügung stehenden chirurgischen Therapieverfahren dargestellt und hinsichtlich ihrer Vor- und Nachteile in der individuellen Fraktursituation diskutiert. Klassifikationen Im Vergleich zur isolierten Akromioklavikular(AC)-Gelenk-Verletzung existieren zur lateralen Klavikulafraktur mehrere akzeptierte Klassifikationen, die in unterschiedlicher Weise die Frakturlokalisation, den Frakturverlauf und die Beteiligung der korakoklavikulären(cc)-bänder berücksichtigen (. Abb. 1 [1, 11, 16, 35, 42]). Problematisch an der Koexistenz dieser Klassifikationen ist, dass 55die Frakturen hinsichtlich ihrer Stabilität innerhalb der Klassifikationssysteme unterschiedlich bewerten werden, 55unter der gleichen Benennung (z. B. IIa) unterschiedliche Frakturformen beschrieben werden und 55gleiche Frakturformen trotz ähnlicher Merkmale unterschiedlich subklassifiziert werden. In der Konsequenz können Frakturen falsch klassifiziert und hinsichtlich ihrer Stabilität missinterpretiert werden, wodurch die Wahl des optimalen Therapieverfahrens grundlegend gefährdet ist. Neer-Klassifikation Die Klassifikation nach Neer [35] unterscheidet die stabilen Typ-I- und Typ-III- Frakturen, die lateral der intakten CC- Bänder verlaufen (. Abb. 1, Gruppe 1) von den instabilen Typ-II-Frakturen, die medial der intakten (Typ IIa) oder partiell gerissenen (Typ IIb) CC-Bänder lokalisiert sind, sowie dem instabilen Typ V, bei dem die CC-Bänder knöchern ausgerissen sind (. Abb. 1, Gruppe 2). Craig [11] ergänzte später einen ebenfalls instabilen Typ IIc, bei dem die Fraktur lateral der rupturierten CC-Bänder verläuft (. Abb. 1, Gruppe 2). Die Typ-IV- Verletzung beschreibt eine Dissoziation zwischen der Meta- und Diaphyse und ist ausschließlich dem wachsenden Skelett zugeordnet (hier nicht ausgeführt). 1

2 » Typ-I- und III-Verletzungen nach Neer können gut konservativ behandelt werden Hieraus wurde abgeleitet, dass Typ-Iund III-Verletzungen nach Neer einer konservativen Behandlung gut zugänglich sind, hingegen bei Typ-II- und Typ- V-Verletzungen nach konservativer Therapie Patienten häufiger Schmerzen und Funktionseinschränkungen beklagen [34, 35]. Hierfür scheint neben der symptomatischen Pseudarthrose auch eine Skapuladyskinesie ursächlich zu sein [21]. Durch das Gewicht des Arms und durch die deformierenden Kräfte der primären aktiven und passiven Stabilisatoren der oberen Extremität kommt es zu einem Versatz der Skapula und des Glenohumeralgelenks nach anterior und inferior. Lambert et al. [22] beobachteten im Rahmen der klinischen Nachuntersuchung von Patienten mit einer Pseudarthrose ( nonunion ) nach lateraler Klavikulafraktur eine skapulothorakale Dyskinesie mit subakromialem Impingement, Kraftlosigkeit und periskapulärem Muskelschmerz durch eine Veränderung der Hängeposition der Skapula in Bezug auf die Thoraxwand. Diese Beobachtungen sollten die Entscheidung für eine operative Versorgung beeinflussen. Klassifikation nach Jäger und Breitner Abb. 1 9 Ausgewählte Typen der lateralen Klavikulafraktur beim Erwachsenen. Zu jeder Frakturform ist die Bezeichnung entsprechend der verfügbaren Klassifikationssysteme angegeben. Gruppe 1: Stabile Frakturen, Gruppe 2: Instabile Frakturen. Frakturen der Gruppe 1 eignen sich für eine konservative Behandlung. Für Frakturen der Gruppe 2 besteht entsprechend dem Patientenanspruch eine operative Therapieempfehlung. (Grafik: Igor Zovic) Im deutschsprachigen Raum hat sich die Klassifikation nach Jäger u. Breitner [16] große Anerkennung erworben. Der Typ I nach Jäger u. Breitner ist identisch mit dem der Neer-Klassifikation (. Abb. 1, 2

3 Zusammenfassung Abstract Gruppe 1). Der Typ II hingegen bezeichnet bei dieser Klassifikation eine interligamentäre Fraktur und wird in den Typ IIa mit Ruptur des Lig. conoideum und den Typ IIb mit Ruptur des Lig. trapezoideum unterteilt. Der Typ IIa nach Jäger u. Breitner entspricht also dem Typ IIb nach Neer. Konsequenterweise werten die Autoren diesen Typ durch den Zug des M. trapezoideum als instabil, wodurch er ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer Pseudarthrose birgt und deshalb primär operativ adressiert werden sollte. Im Gegensatz dazu wird der Typ IIb nach Jäger u. Breitner zunächst als stabil angesehen, weil die skapuloklavikuläre Aufhängung über das Lig. conoideum erhalten ist und deshalb eine vertikale Dislokation des medialen Fragments selten auftritt. Nach eigenen Beobachtungen kann aber bei der Typ-IIb-Verletzung nach Jäger u. Breitner eine horizontale Instabilität resultieren. Diese ist charakterisiert durch eine Ventralisierung der Schuler mit konsekutivem Abweichen des medialen Fragments nach dorsal. Typ III (. Abb. 1, Gruppe 2) entspricht dem Typ IIa nach Neer und ähnelt funktionell dem Typ IIa nach Jäger u. Breitner. Edinburgh-Klassifikation Die Edinburgh-Klassifikation von Robinson [42] geht von einer erhaltenen Kontinuität der CC-Bänder aus. Die Verbindung zwischen Processus coracoideus und der Klavikula kann aber durch einen Ausriss der knöchernen Insertionsstelle unterbrochen sein (Varianten von Edinburgh 3B1). Es resultiert somit eine vergleichbare Instabilität wie beim Typ II nach Neer. Robinson und andere Autoren beschrieben, dass der Bruchspalt bei diesen instabilen Typen häufig schräg von posterolateral nach anteromedial verläuft, was sich mit den eigenen klinischen Erfahrungen deckt. Bei Patienten mit einem hohen funktionellen Anspruch kann für diese Frakturen eine Indikation zur operativen Behandlung gesehen werden. Frakturen zwischen den CC-Bändern (Edinburgh 3A) stellen hingehen einen stabilen Querbruch dar. Mit Varianten der Typen 3B1 und 3B2 beschrieb Robinson Frakturtypen, bei denen die intakten CC-Bänder an einer knöchernen Schuppe ausbrechen Unfallchirurg DOI /s Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015 B. Ockert E. Wiedemann F. Haasters Laterale Klavikulafraktur. Klassifikationen und Therapieoptionen Zusammenfassung Hintergrund. Zehn bis 30 % der Klavikulafrakturen betreffen das laterale Drittel. Die laterale Klavikulafraktur ist als Verletzung der akromiokorakoklavikulären Region in vielen Fällen eine Kombination aus Fraktur und ligamentärer Verletzung. Für die Wahl des optimalen Therapieverfahrens ist daher die Bewertung der Stabilität von entscheidender Bedeutung. Ziel. Ziel dieser Arbeit ist es, eine Übersicht über die bestehenden Klassifikationssysteme zu geben und die einzelnen Frakturtypen unter Berücksichtigung anatomisch-funktioneller Aspekte bzgl. Stabilität und Instabilität zu ordnen. Weiterhin werden die etablierten Operationsverfahren mit ihren typischen Vor- und Nachteilen dargestellt, um frakturtypspezifisch geeignete Operationsverfahren zu ermitteln. Ergebnisse und Diskussion. Stabile Frakturen heilen unter konservativer Behandlung meist problemlos aus, instabile Frakturen haben ein höheres Risiko, in einer symptomatischen Pseudarthrose zu enden. Instabile Frakturen sollten daher bei hohem funktionellem Anspruch des Patienten operativ therapiert werden. Die operative Behandlung instabiler Frakturen führt mit winkelstabiler Plattenosteosynthese und zusätzlicher korakoklavikulärer(cc)-fixierung zu guten klinischen Ergebnissen. Die arthroskopisch unterstützte CC-Fixierung bietet neben der Behandlung von Begleitpathologien den Vorteil der Minimal-Invasivität. Schlüsselwörter Klassifikation Akromioklavikular(AC)- Gelenk Korakoklavikuläre(CC)-Bänder Arthroskopie Operative Therapie Distal clavicle fractures. Classifications and management Abstract Background. Fractures of the distal third of the clavicle represent % of all clavicle fractures. Frequently, these fractures result in instability due to a combination of bony and ligamentous injury. Thus, assessment of the stability is essential for adequate treatment of these fractures. Aim. This article presents a review of the different classification systems for distal clavicle fractures with respect to anatomical and functional factors to allow for comprehensive assessment of stability. Furthermore, the different treatment options for each fracture type are analyzed. Results and discussion. Fractures to the distal third of the clavicle without instability can be treated conservatively with satisfactory outcome. In contrast, instability may result in symptomatic non-union under conservative treatment; therefore, distal clavicle fractures with instability should be treated operatively with respect to the functional demands of the patient. Operative treatment with locked plating in combination with coracoclavicular fixation results in excellent functional results. Arthroscopically assisted fracture fixation may be beneficial in terms of a minimally invasive approach as well as assessment and treatment of associated glenohumeral lesions. Keywords Classification Acromioclavicular joint Coracoclavicular ligaments Arthroscopy Operative therapy und dem Typ V nach Neer entsprechen. In ähnlicher Form, mit einer großen knöchernen Schuppe, wurde diese Fraktur auch von Latarjet et al. [23] dokumentiert, weshalb sie auch als Latarjet- oder Butterfly-Fraktur bekannt ist. Eine Fraktur 1 2 cm medial der CC-Bänder und damit medial des Trapeziusansatzes kann dagegen wie eine Schaftfraktur im mittleren Drittel bewertet werden; wenn keine Verkürzung und keine primäre Dislokation vorliegen, ist eine konservative Behandlung geeignet. Prinzipien nach Goss Ein den unterschiedlichen Klassifikationen gewissermaßen übergeordnetes Konzept beschreibt Goss. Unter dem Begriff des superior shoulder suspensory com- 3

4 plex werden die knöchernen und ligamentären Strukturen dieser Region in ihrer Funktion als intakte Einheit und Prinzipien der instabilen Verletzung hervorragend zusammengefasst [14]. Goss beurteilt dabei eine singuläre Verletzung eines Ligaments oder eine einfache Fraktur als stabil. Eine zweifache Verletzung (2 Bandkomplexe, 2 Frakturen oder die Kombination aus Fraktur und Bandverletzung) führt zur Instabilität und sollte operativ adressiert werden. Bezieht man dieses Konzept auf die laterale Klavikulafraktur, wird klar, dass eine Fraktur der Gruppe 1 keine wertige Instabilität nach sich zieht, da es sich hier um Frakturen ohne Verlust der korakoklavikulären Integrität handelt. Ähnlich wie bei einer isolierten AC-Gelenk-Distorsion Grad I nach Rockwood darf unter temporärer Ruhigstellung und frühfunktionellen Nachbehandlung von einem günstigen Heilungsverlauf ausgegangen werden. Hingegen beinhalten Frakturen der Gruppe 2 im Grunde immer eine Verletzung von 2 Komponenten: eine Fraktur in Kombination mit einer Bandruptur, die die Verbindung zwischen Klavikula und Skapula zerstört. Die schräg verlaufenden Frakturen knapp medial der CC- Bänder sollten funktionell dieser Gruppe zugeordnet werden, da durch den noch vorhandenen Ansatz des M. trapezius eine funktionelle Instabilität häufig vorhanden ist.» Erst die zweifache Verletzung führt zur Instabilität Unter den bestehenden Klassifikationssystemen lassen sich die meisten Pathologien gut mit der Neer-Klassifikation und der Erweiterung nach Craig beschreiben. Dennoch lassen sich Frakturtypen beobachten, bei denen die Frage der Stabilität nur durch die anderen oben genannten Klassifikationen beantwortet wird. In unserer klinischen Praxis hat sich daher eine Bewertung der Stabilität unabhängig von den verschiedenen Klassifikationssystemen bewährt. Wir unterteilen daher in stabile Frakturen (Gruppe 1) und instabile Frakturen (Gruppe 2), welche in. Abb. 1 aufgeführt sind. Klinische Evaluation Patienten mit einer lateralen Klavikulafraktur berichten in der Akutsituation über diffuse Schulterschmerzen. Bei der Inspektion findet sich oftmals eine Deformität durch Herabsinken des Arms mit dem lateralen Fragment [11, 35]. Dieses Zeichen kann aber bei stabilen Frakturen lateral der CC-Bänder fehlen. Die klinische Untersuchung erfasst Hautkontusionen und Schwellungen entlang des gesamten Verlaufs der Klavikula und der angrenzenden Gelenke. Ein Anstoßen des medialen Fragments gegen die Haut, ähnlich dem Bild einer AC-Gelenk-Sprengung, kann ein Hinweis für eine partielle oder komplette Ruptur der CC-Bänder sein. Offene Frakturen und relevante Weichteilverletzungen sind selten [42]. Bei der Palpation kann typischerweise ein punktueller Schmerz über der Frakturzone ermittelt werden [20]. In der Regel lässt sich ein schmerzhaft eingeschränktes Bewegungsausmaß feststellen. Die gesamte Extremität, der Thorax und die Halswirbelsäule sollten explizit nach Begleitverletzungen wie Rippenfrakturen und neurovaskuläre Verletzungen untersucht werden [40]. Neurovaskuläre Begleitverletzungen sind insgesamt selten und mit Hochrasanztraumata assoziiert [6, 9]. Bildgebung Die radiologische Basisuntersuchung sollte eine a.p.- und eine zweite Ebene der Klavikula beinhalten. Nach unserer Erfahrung haben sich die axiale Schulteraufnahme und die Rockwood-Aufnahme (30 kraniokaudal) bewährt [18]. Die überwiegende Anzahl der unterschiedlichen Frakturtypen der lateralen Klavikula und ihr jeweiliger Dislokationsgrad können mit diesen 2 Ebenen identifiziert werden. In der a.-p.-aufnahme ist insbesondere auf den Abstand zwischen Processus coracoideus und Klavikula zu achten, der Rückschlüsse auf einen Verlust der korakoklavikulären Integrität ermöglicht. Eine Zanca-Aufnahme [53] in kraniokaudaler Neigung kann helfen, eine Gelenkbeteiligung zu identifizieren. Eine Panoramaaufnahme kann eine Kranialisierung der Klavikula im Vergleich zur Gegenseite aufdecken, sollte jedoch aufgrund der hohen Strahlenbelastung zurückhaltend, bzw. mit Schilddrüsenschutz erfolgen. Der Einsatz von Gewichten ist nach unserer Auffassung in der Akutsituation schmerzhaft und deshalb nicht empfehlenswert, zumal eine Dislokation auch anhand der oben genannten Kriterien sichtbar wird. Die Computertomographie mit 3-D-Rekonstruktionen kann das Verständnis für die Pathologie erleichtern, ist aber mit Rücksicht auf die zusätzliche Strahlenbelastung nur in Ausnahmefällen indiziert. Im MRT werden bei frischer Fraktur die Strukturen der akromiokorakoklavikulären Region durch eine erhebliche Signalintensität häufig überlagert, Begleitpathologien des Schultergelenks (Rotatorenmanschette, Superior-labrum-anterior-to-posterior[SLAP]-Läsion etc.) lassen sich aber damit weitestgehend ausschließen. Therapieoptionen Konservative Therapie Eine konservative Behandlung nicht-/gering dislozierter Frakturen der Gruppe 1 (. Abb. 1) führt zu guten klinischen Ergebnissen [37, 43]. Für die konservative Therapie werden meistens Armschlingen, Gilchrist- oder Rucksackverbände verwendet. In einer vergleichenden Studie konnte gezeigt werden, dass keines der Hilfsmittel eine dislozierte Fraktur reponiert, dagegen das funktionelle sowie das kosmetische Ergebnis identisch ist. Der Patientenkomfort ist jedoch höher bei Verwendung eines Armschlingenverbands, neurovaskuläre Beeinträchtigungen sowie Pseudarthrosen häufiger bei Verwendung des Rucksackverbands beobachtet werden [2]. Eine Ruhigstellung ist nur während der akuten Schmerzphase notwendig. Im Anschluss werden schmerzadaptierte krankengymnastische Eigenübungen als ausreichende Rehabilitationsmaßnahmen angesehen [20]. Frakturen im Bereich der CC-Bänder weisen eine höhere Rate an Pseudarthrosen auf, da sie aufgrund der fehlenden Fixierung zum Processus coracoideus instabil sind [35]. So liegt die Pseudarthrosenrate für Frakturen medial oder auf Höhe der CC- Bänder zwischen 30 und 44 % [5, 34, 37, 43, 44]. Als Risikofaktoren für eine Pseud- 4

5 arthroseentwicklung wurden zunehmendes Alter, hoher Dislokationsgrad, weibliches Geschlecht, Vorliegen einer Trümmerzone und Frakturtypen Neer Typ IIa identifiziert [44]. Die Pseudarthrose präsentiert sich in dieser Region typischerweise mit Schmerz und Einschränkungen der Schulterfunktion [35, 36]. Eine Pseudarthrose kann jedoch für Patienten mittleren und gehobenen Alters mit nur milden klinischen Symptomen und hoher Patientenzufriedenheit assoziiert sein [37]. Eine Fallserie von Robinson u. Cairns [43] konnte darüber hinaus keinen Unterschied zwischen Patienten zeigen, die konservativ behandelt wurden, Patienten, die eine Pseudarthrose entwickelten und Patienten, bei denen eine Pseudarthrose sekundär operiert wurde. Daraus lassen sich folgende Schlüsse ziehen: 55dislozierte und instabile laterale Klavikulafrakturen tragen ein Risiko, in einer Pseudarthrose zu münden, 55die radiologisch nachgewiesene Pseudarthrose muss nicht zwangsläufig mit einem schlechten klinischen Ergebnis korrelieren, 55die sekundäre operative Versorgung bei symptomatischer Pseudarthrose führt überwiegend zu guten klinischen Ergebnissen. Die Pseudarthrose bei stabiler Bruchform (lateral der CC-Bänder) ist selten. Ihre Therapie ist bei kleinen lateralen Fragmenten denkbar einfach: Entfernung des lateralen Fragments analog einer lateralen Klavikularesektion (z. B. arthroskopisch). Operative Therapie Indikationen für eine operative Behandlung lateraler Klavikulafrakturen sind instabile Frakturen der Gruppe 2 (. Abb. 1), dislozierte Frakturen ohne knöchernen Kontakt sowie alle offene Frakturen und Frakturen mit neurovaskulärer Begleitverletzung [20, 35]. Für ältere Patienten oder Patienten mit geringem funktionellem Anspruch sollte die Entscheidung für eine operative Therapie aufgrund der geringen Symptomatik einer Pseudarthrose individuell besprochen und zurückhaltend gestellt werden. Die wissenschaftliche Evidenz für eine primär operative Therapie bei jungen Patienten, Sportlern und körperlich beanspruchter Arbeitern ist gering. Neuere Studien zeigen jedoch, dass Patienten nach winkelstabiler Plattenosteosynthese in Kombination mit einer CC-Fixierung eine sehr niedrige Komplikationsrate aufweisen, frühzeitig schmerzfrei sind und ein vollständiges Bewegungsausmaß in vielen Fällen bereits nach 6 bis 12 Wochen erreichen und somit potenziell früher in den beruflichen Alltag eingegliedert werden können [15, 30, 38, 50]. Insbesondere der funktionelle Unterschied in den ersten Wochen nach operativer Therapie kann ein Argument für eine operative Therapie für diese Patienten darstellen. Operative Techniken Für die operative Therapie der lateralen Klavikula wurde eine Vielzahl verschiedener Techniken beschrieben [13, 19, 21, 24, 27, 34]. Die Mehrzahl dieser Studien sind retrospektive Fallserien. Vergleichende Studien mit prospektivem Ansatz sind Ausnahmen. Im Folgenden werden die gängigsten Verfahren kurz zusammengefasst. Plattenosteosynthese mit oder ohne CC-Fixierung Frakturen der Gruppe 2 (. Abb. 1) eignen sich gut für eine Versorgung mit einer Plattenosteosynthese. Aufgrund der Instabilität, die diese Frakturen kennzeichnet, kann eine Fixierung des medialen Fragments bzw. der Platte mit dem Processus coracoideus generell erwogen werden, da es die Stabilität der Versorgung erhöht [28]. Aufgrund der vorhandenen Verbindung zwischen dem lateralen Fragment mit den AC-Bändern kann durch dieses Verfahren die horizontale und vertikale Stabilität wiederhergestellt werden. Martetschläger et al. [30] konnten zeigen, dass mit dieser Technik die Rate sekundärer Dislokationen und Pseudarthrosen gering ist und Patienten innerhalb der ersten 10 Wochen die schmerzfreie und vollständige Schulterfunktion zurückerhalten. Die Verwendung eines winkelstabilen Implantats ist keine Voraussetzung für eine knöcherne Heilung, nach unserer Erfahrung wird durch die Verwendung kleiner winkelstabiler Schrauben die Verankerung im lateralen Fragment aber begünstigt. Einige Plattensysteme ermöglichen die Inkorporation der CC-Fixierung in einem Plattenloch, ein Verknoten der durch 2 Plattenlöcher geführten Fäden ist aber ebenso effektiv. Eine Fixierung unterhalb oder hinter der Platte bietet den Vorteil, dass im Falle der Implantatentfernung die CC-Fixierung belassen werden kann. Arthroskopische Technik Seit einigen Jahren besteht die Möglichkeit, die CC-Fixierung in arthroskopischer Technik durchzuführen. Damit lassen sich die anatomische Reposition und Plattenosteosynthese in offener Technik mit den Vorteilen einer arthroskopischen CC-Fixierung kombinieren. Ein Vorteil kann in der geringeren Invasivität gesehen werden, eine CC-Cerclage in offener Technik benötigt hingegen in einigen Fällen einen längeren Hautschnitt und erzwingt die stumpfe Eröffnung des ventralen Deltaansatzes. In eigenen Beobachtungen zeigte sich für Patienten mit offener Cerclage häufiger die Bildung einer asymptomatischen heterotopen Ossifikation. Ein weiterer Vorteil der arthroskopischen Technik liegt in der Behandlung von Begleitpathologien. Für höhergradige AC-Gelenk-Verletzungen konnte eine Prävalenz glenohumeraler Begleitpathologien von % festgestellt werden [3, 39, 52] Zu den am häufigsten beobachteten Verletzungen zählen dabei SLAP-Läsionen und Schäden der posterosuperioren Rotatorenmanschette. Es ist anzunehmen, dass sich bei lateraler Klavikulafraktur in ähnlicher Form glenohumerale Begleitpathologien finden lassen, welche Bedeutung sie für die Therapieentscheidung haben, ist allerdings noch offen. Mögliche Nachteile der arthroskopisch assistierten CC-Fixierung sind in der notwendigen Eröffnung des Rotatorenintervalls und im zusätzlichen Zeit- und Kostenaufwand zu sehen. Hakenplatte Zur Versorgung der unterschiedlichen Frakturen der lateralen Klavikulafrakturen darf die Hakenplatte als universelles 5

6 Abb. 2 8 Konservative Therapie einer stabilen lateralen Klavikulafraktur Typ I nach Neer. a Im a.-p.-strahlengang zeigt sich ein Frakturverlauf lateral der korakoklavikulären(cc)-bänder mit geringer Dislokation. Der korakoklavikuläre Abstand ist physiologisch, da keine Verletzung der CC-Bänder vorliegt. b Ausheilungsergebnis ein Jahr postoperativ nach konservativer Therapie Implantat angesehen werden. Ihr Vorteil liegt darin, dass die oben genannten dislozierenden Kräfte über den Haken auf das Akromion fortgeleitet und damit über die Frakturzone hinweg neutralisiert werden. Somit können auch sehr lateral gelegene Frakturen mit einer Hakenplatte versorgt werden, bei denen keine Schrauben im lateralen Fragment verankert werden können. Durch die Verwendung von Platten mit unterschiedlicher Hakentiefe kann auch auf anatomische Variationen reagiert werden. In der Literatur lassen sich für die Versorgung mit der Hakenplatte nach lateraler Klavikulafraktur gute klinische Ergebnisse finden [10, 38, 51]. Womöglich sind Mikrobewegungen zwischen Hakenplatte und Akromion günstig für die knöcherne Heilung im lateralen Aspekt der Klavikula. Demgegenüber steht eine hohe Komplikationsrate der Hakenplatte, wobei das subakromiale Impingement neben Osteolysen und Frakturen des Akromions sowie Läsionen der Rotatorenmanschette am Häufigsten beschrieben wird und dann zu schlechten klinischen Ergebnissen führen kann [10]. Eine weitere Problematik liegt in der Terminierung der Implantatentfernung. Es herrscht Konsens, dass die Platte entfernt werden sollte, der geeignetste Zeitpunkt für die Implantatentfernung ist dagegen offen. Während einige Autoren die Entfernung der Hakenplatte aufgrund drohender Osteolyse des Akromions nach 3 bis 6 Monaten empfehlen, kann in Einzelfällen zu diesem Zeitpunkt eine stabile Ausheilung gefährdet sein [20, 32]. Die Autoren einer aktuelle Metaanalyse schlussfolgern deshalb, dass die Hakenplatte insgesamt aufgrund ihrer erhöhten Komplikationsrate nicht als primäres Behandlungsverfahren der lateralen Klavikulafraktur zu empfehlen ist [50]. Kirschner-Draht- Fixierung Die Technik der K-Draht-Fixierung mit und ohne Drahtcerclage wurde über viele Jahre häufig, aber in den letzten Jahren aufgrund von Komplikationsberichten immer weniger angewendet. Die wesentlichen Komplikationen dieser Technik waren K-Draht-Migration, Implantatversagen, Infektion und eine hohe Pseudarthroserate [21, 26]. Eskola et al. [12] berichten nach K-Draht-Fixierung über gute und zufriedenstellende klinische Ergebnisse in 95 % der Fälle, bei einer Pseudarthroserate von 23 %. Kona et al. [21] publizierten 53 % befriedigende und unbefriedigende Ergebnisse mit 31 % Infektionen oder Pseudarthrosen. Ein weiterer Nachteil liegt in der bewegungslimitierten Nachbehandlung. Isolierte CC-Fixierung und weitere Techniken Die korakoklavikuläre Schraubenfixierung (Bosworth-Schraube) ist eine viel beschriebene Technik dieser Verfahrensgruppe [7]. Die Hauptkomplikationen sind Schraubenlockerung, fehlerhafte Schraubenplatzierung, Implantatversagen und eine deutliche Einschränkung der Schulterfunktion durch Blockierung der Klavikularotation [4, 21]. Dieses rigide Verfahren ist deshalb zugunsten korakoklavikulärer Cerclageverfahren weitestgehend verlassen worden. Rokito et al. [46] verglichen ein Verfahren der transklavikulären-subkorakoidalen Cerclage mit nichtresorbierbarem Fadenmaterial mit einer konservativen Therapie. In dieser Studie zeigte sich eine vollständige Ausheilung der instabilen Frakturtypen im Vergleich zu 44 % Pseudarthroserate in der konservativen Gruppe. Allerdings ergab sich daraus kein signifikanter Unterschied im funktionellen Ergebnis beider Gruppen nach einem mittleren Follow-up von 59 Monaten. Die konsequente Weiterentwicklung dieser Prozeduren sind arthroskopische Verfahren, die meistens eine transklavikuläre-transkorakoidale Buttonfixierung nutzen [25, 31]. Erste Fallserien einer ausschließlich arthroskopischen Versorgung von Frakturen des Typs Neer IIa, IIb und V beschreiben gute klinische Ergebnisse. In einer Fallserie mit 21 Patienten betrug der mittlere Constant-Score 2 Jahre postoperativ 95 Punkte. Zu den beobachteten Komplikationen zählten jeweils in einem Fall eine transiente adhäsive Kapsulitis, eine symptomatische AC-Arthrose und eine Pseudarthrose nach Implantatversagen [25]. Weitere Verfahren sind die Fadencerclagetechnik nach Levy sowie die Undercoracoid-around-clavicle(UCAC)-Technik, die eine Kombination aus CC-Fixierung und Fadencerclage darstellt [24, 48]. Eigenes Vorgehen Gruppe-1-Frakturen Stabile Frakturen (Gruppe 1) werden konservativ behandelt (. Abb. 2). Nichtdislozierte Frakturen medial und auf Höhe der CC-Bänder (Gruppe 2) können gemäß des individuellen Patientenanspruchs ebenfalls konservativ behandelt werden, der Patient muss über die Risiken der sekundären Dislokation und der Pseudarthrose aufgeklärt werden. Die 6

7 konservative Therapie umfasst eine Ruhigstellung der betroffenen Extremität im Gilchrist-Verband für eine Woche, gefolgt von einer Röntgenkontrolle. Berichtet der Patient rückläufige Schmerzen und wurde in der Bildgebung eine sekundäre Dislokation ausgeschlossen, erfolgt anschließend die Behandlung funktionell schmerzadaptiert. Der Gilchrist- Verband kann zum Komfort eine weitere Woche angelegt bleiben. Eine Abschlusskontrolle nach 6 Wochen beinhaltet eine konventionelle Röntgenuntersuchung und bei regelrechtem klinischen Verlauf die Freigabe für einen Belastungsaufbau. Diese Patienten rehabilitieren in der Regel schnell und ohne Folgeschäden. Falls sich im Verlauf eine posttraumatische AC-Gelenk-Arthrose ausbildet, kann diese mittels arthroskopischer lateraler Klavikularesektion einfach therapiert werden. Gruppe-2-Frakturen Abb. 3 8 Operative Therapie einer instabilen Fraktur Typ IIb nach Neer. Versorgung mittels winkelstabiler Plattenosteosynthese und arthroskopisch unterstützter transklavikulär-transkorakoidaler Fixierung (Clavicle Plate System, Arthrex GmbH, München-Freiham). a In der a.-p.-aufnahme der Klavikula zeigt sich ein Abstand > 1 cm zwischen medialem Fragment und Korakoid. b Dislokation in der axialen Aufnahme. c, d Begleitpathologie: Superior-labrum-anterior to-posterior(slap)-läsion Typ V nach Maffet. e Eröffnen des Rotatorenmanschettenintervalls zur Darstellung des Processus coracoideus. f Subkorakoidale Fixierung zur transklavikulär-transkorakoidalen Stabilisierung. g Postoperative Röntgenkontrolle in a.p.- und (h) lateralem Strahlengang: anatomische Reposition und korrekte Plattenlage bzw. Platzierung der korakoklavikulären(cc)-fixierung. i, j Klinisches Ergebnis 3 Monate postoperativ Patienten mit instabiler Fraktur (Gruppe 2) werden bevorzugt operativ behandelt. Auf Basis der aktuellen Evidenzlage werden die Argumente für eine operative Behandlung veranschaulicht und in der individuellen Entscheidungsfindung Alter, Dislokationsgrad, Frakturtyp, funktioneller Anspruch und berufliche Belastung berücksichtigt. Für die operative Therapie verwenden wir überwiegend anatomisch vorgeformte winkelstabile Plattensysteme in Kombination mit einer zusätzlichen CC-Fixierung (. Abb. 3 und 4). Die Plattenosteosynthese wird in Mi- nimal-invasive-plate-osteosynthesis(mi- PO)-Technik durchgeführt. Die CC-Fixierung richtet sich nach dem Frakturtyp: Liegt eine Ruptur des Lig. conoideum oder beider Ligamente (Neer Typ IIb, Craig IIc) vor, wird eine arthroskopisch unterstützte transklavikuläre-transkorakoidale Fixierung (. Abb. 3) oder alternativ eine offene korakoklavikuläre Cerclage mit nichtresorbierbarem Nahtmaterial durchgeführt (. Abb. 4). Wir sehen einen Vorteil in der weichteilschonenden arthroskopischen Technik sowie in der Identifikation und Behandlung glenohumeraler Begleitverletzungen. Liegt ein knöcherner Ausriss der CC- Bänder vor (Neer Typ V), verwenden wir zusätzlich zur winkelstabilen Plattenos- 7

8 Abb. 4 8 Radiologischer Verlauf bei instabiler lateraler Klavikulafraktur Typ IIb nach Neer. Versorgung mittels winkelstabiler Plattenosteosynthese (LCP, SynthesDePuy GmbH, Tuttlingen) und korakoklavikuläre (CC)-Cerclage mit nicht resorbierbarem Nahtmaterial. a Im a.-p.- Strahlengang zeigt sich ein Frakturverlauf zwischen den CC-Ligamenten mit deutlicher kranialer Dislokation des medialen Fragments als Ausdruck einer Ruptur des Lig. conoideum (b). c, d Ausheilungsergebnis nach Materialentfernung ein Jahr postoperativ teosynthese eine fragmentumgreifende nichtresorbierbare Fadencerclage. Bei dislozierten Frakturtypen mit intakten CC- Bändern (Neer IIa, Edinburgh 3B1 und 3B2) kann nach unserem Verständnis eine winkelstabile Plattenosteosynthese ohne zusätzliche CC-Stabilisierung ausreichend Stabilität gewährleisten, sofern eine angemessene Anzahl an Schrauben im lateralen Fragment platziert werden kann. In Fällen, in denen das laterale Fragment zu klein ist, um Schrauben zu verankern (z. B. Craig IIc), verwenden wir eine arthroskopische CC-Fixierung ohne Plattenosteosynthese. Für Frakturen mit größerer Trümmerzone, kleine laterale Fragmente ohne arthroskopische Versorgungsoption oder bei Kombinationsverletzungen aus lateraler Klavikulafraktur und Processus-coracoideus-Fraktur ist die Hakenplatte das Mittel der Wahl. Die Nachbehandlung entspricht dem Vorgehen bei konservativer Therapie. Eigene Versorgungsrealität Im Zeitraum 07/2011 bis 04/2014 wurden nach den oben genannten Kriterien in unserer Klinik 76 Patienten aufgrund einer lateralen Klavikulafraktur der Gruppe 2 operativ versorgt. In 46 Fällen (61 %) wurde eine winkelstabile Plattenosteosynthese verwendet, wobei in 16 Fällen (21 %) zusätzlich eine nichtresorbierbare Fadencerclage eines knöchernen klavikulären Bandausrisses angelegt wurde und in 16 Fällen (21 %) eine korakoklavikuläre Fixierung erfolgte. Die korakoklavikuläre Fixierung wurde bisher in 63 % arthroskopisch assistiert transkorakoidal durchgeführt und in 37 % offen. In 29 Fällen (38 %) wurde eine Hakenplatte verwendet und in einem Fall eine arthroskopische korakoklavikuläre Fixierung mit doppelter transkorakoidaler Fixierung. Eine Implantatentfernung wurde in allen Fällen bei Hakenplatte und in 6 weiteren Fällen vorgenommen. Fazit für die Praxis 55Die laterale Klavikulafraktur ist als Verletzung der akromiokorakoklavikulären Region in vielen Fällen eine Kombination aus Fraktur und ligamentärer Verletzung. 55Von den verschiedenen Klassifikationen hat sich die Neer-Klassifikation in der Praxis bewährt, da sie die häufigen Frakturtypen umfasst und Therapieentscheidungen ermöglicht. 55Stabile Frakturen bei intakten CC- Bändern sind eine Domäne der konservativen Behandlung. 55Instabile Frakturen (Gruppe 2) tragen ein hohes Risiko in einer symptomatischen Pseudarthrose zu münden und sollten deshalb operativ therapiert werden. 55Die operative Behandlung instabiler Frakturen führt mit winkelstabiler Plattenosteosynthese und zusätzlicher CC-Fixierung zu guten klinischen Ergebnissen. 55Die arthroskopisch unterstützte CC-Fixierung bietet neben der Behandlung von Begleitpathologien den Vorteil der Minimal-Invasivität. Korrespondenzadresse PD Dr. B. Ockert Schulter- und Ellenbogenchirurgie, Klinik für Allgemeine, Unfall-, Hand- und Plastische Chirurgie Campus Großhadern Klinikum der Universität München (LMU) München ben.ockert@ med.uni-muenchen.de Danksagung. Die Autoren danken Herrn Igor Zovic für die Darstellung der Frakturtypen. Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. B. Ockert, E. Wiedemann und F. Haasters geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag enthält keine Studien an Menschen oder Tieren. 8

9 Literatur 1. Allman FL Jr (1967) Fractures and ligamentous injuries of the clavicle and its articulation. J Bone Joint Surg Am 49: Andersen K, Jensen PO, Lauritzen J (1987) Treatment of clavicular fractures. Figure-of-eight bandage versus a simple sling. Acta Orthop Scand 58: Arrigoni P, Brady PC, Zottarelli L et al (2014) Associated lesions requiring additional surgical treatment in grade 3 acromioclavicular joint dislocations. Arthroscopy 30: Ballmer FT, Gerber C (1991) Coracoclavicular screw fixation for unstable fractures of the distal clavicle. A report of five cases. J Bone Joint Surg Br 73: Banerjee R, Waterman B, Padalecki J et al (2011) Management of distal clavicle fractures. J Am Acad Orthop Surg 19: Barbier O, Malghem J, Delaere O et al (1997) Injury to the brachial plexus by a fragment of bone after fracture of the clavicle. J Bone Joint Surg Br 79: Bosworth BM (1941) Acromioclavicular Seperation. A new method of repair. Surg Gynecol Obstet 73: Brunner U, Habermeyer P, Schweiberer L (1992) Special status of lateral clavicular fracture. Orthopade 21: Chen CE, Liu HC (2000) Delayed brachial plexus neurapraxia complicating malunion of the clavicle. Am J Orthop (Belle Mead NJ) 29: Chiang CL, Yang SW, Tsai MY et al (2010) Acromion osteolysis and fracture after hook plate fixation for acromioclavicular joint dislocation: a case report. J Shoulder Elbow Surg 19:e13 e Craig EV (2006) Fractures of the clavicle. In: Rockwood CA, Green DP (Hrsg) Fractures in adults, 6. Aufl., Bd 1. Lippncott Willians & Wilkins, Philadelphia, S Eskola A, Vainionpaa S, Patiala H et al (1987) Outcome of operative treatment in fresh lateral clavicular fracture. Ann Chir Gynaecol 76: Flinkkila T, Ristiniemi J, Lakovaara M et al (2006) Hook-plate fixation of unstable lateral clavicle fractures: a report on 63 patients. Acta Orthop 77: Goss TP (1993) Double disruptions of the superior shoulder suspensory complex. J Orthop Trauma 7: Hohmann E, Hansen T, Tetsworth K (2012) Treatment of Neer type II fractures of the lateral clavicle using distal radius locking plates combined with TightRope augmentation of the coraco-clavicular ligaments. Arch Orthop Trauma Surg 132: Jäger M, Breitner S (1984) Therapiebezogene Klassifikation der lateralen Claviculafraktur. Unfallheilkunde 87: Jain S, Altman GT (2011) Lateral clavicle fractures. J Hand Surg Am 36: Jensen KL, Rockwood CA (2009) Radiographic Evaluation of Shoulder Problems. Saunders Elsevier, Philadelphia 19. Kalamaras M, Cutbush K, Robinson M (2008) A method for internal fixation of unstable distal clavicle fractures: early observations using a new technique. J Shoulder Elbow Surg 17: Khan LA, Bradnock TJ, Scott C et al (2009) Fractures of the clavicle. J Bone Joint Surg Am 91: Kona J, Bosse MJ, Staeheli JW et al (1990) Type II distal clavicle fractures: a retrospective review of surgical treatment. J Orthop Trauma 4: Lambert SM, Hertel R, Ballmer FT (2001) Clavicle fractures. In: Wülker N, Mansat M, Fu FH (Hrsg) Shoulder surgery: an illustrated textbook. Martin Dunitz, London, S Latarjet M, Michoulier J, Kohler R (1975) Fracture of the clavicle with avulsion of the coracoid plaque. Apropos of 2 cases. Chirurgie 101: Levy O (2003) Simple, minimally invasive surgical technique for treatment of type 2 fractures of the distal clavicle. J Shoulder Elbow Surg 12: Loriaut P, Moreau PE, Dallaudiere B et al (2013) Outcome of arthroscopic treatment for displaced lateral clavicle fractures using a double button device. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 26. Lyons FA, Rockwood CA Jr (1990) Migration of pins used in operations on the shoulder. J Bone Joint Surg Am 72: Macheras G, Kateros KT, Savvidou OD et al (2005) Coracoclavicular screw fixation for unstable distal clavicle fractures. Orthopedics 28: Madsen W, Yaseen Z, Lafrance R et al (2013) Addition of a suture anchor for coracoclavicular fixation to a superior locking plate improves stability of type IIB distal clavicle fractures. Arthroscopy 29: Martetschlager F, Gaskill TR, Millett PJ (2013) Management of clavicle nonunion and malunion. J Shoulder Elbow Surg 22: Martetschlager F, Kraus TM, Schiele CS et al (2013) Treatment for unstable distal clavicle fractures (Neer 2) with locking T-plate and additional PDS cerclage. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 21: Motta P, Bruno L, Maderni A et al (2014) Acute lateral dislocated clavicular fractures: arthroscopic stabilization with TightRope. J Shoulder Elbow Surg 23:e47 e Nadarajah R, Mahaluxmivala J, Amin A et al (2005) Clavicular hook-plate: complications of retaining the implant. Injury 36: Neer CS 2nd (1960) Nonunion of the clavicle. J Am Med Assoc 172: Neer CS 2nd (1963) Fracture of the distal clavicle with detachment of the coracoclavicular ligaments in adults. J Trauma 3: Neer CS 2nd (1968) Fractures of the distal third of the clavicle. Clin Orthop Relat Res 58: Neviaser JS (1963) The Treatment of fractures of the Clavicle. Surg Clin North Am 43: Nordqvist A, Petersson C, Redlund-Johnell I (1993) The natural course of lateral clavicle fracture. 15 (11 21) year follow-up of 110 cases. Acta Orthop Scand 64: Oh JH, Kim SH, Lee JH et al (2011) Treatment of distal clavicle fracture: a systematic review of treatment modalities in 425 fractures. Arch Orthop Trauma Surg 131: Pauly S, Kraus N, Greiner S et al (2012) Prevalence and pattern of glenohumeral injuries among acute high-grade acromioclavicular joint instabilities. J Shoulder Elbow Surg 22(6): Penn I (1964) The vascular complications of fractures of the clavicle. J Trauma 4: Postacchini F, Gumina S, De Santis P et al (2002) Epidemiology of clavicle fractures. J Shoulder Elbow Surg 11: Robinson CM (1998) Fractures of the clavicle in the adult. Epidemiology and classification. J Bone Joint Surg Br 80: Robinson CM, Cairns DA (2004) Primary nonoperative treatment of displaced lateral fractures of the clavicle. J Bone Joint Surg Am 86-A: Robinson CM, Court-Brown CM, Mcqueen MM et al (2004) Estimating the risk of nonunion following nonoperative treatment of a clavicular fracture. J Bone Joint Surg Am 86-A: Robinson CM, Akhtar MA, Jenkins PJ et al (2010) Open reduction and endobutton fixation of displaced fractures of the lateral end of the clavicle in younger patients. J Bone Joint Surg Br 92: Rokito AS, Zuckerman JD, Shaari JM et al (2002) A comparison of nonoperative and operative treatment of type II distal clavicle fractures. Bull Hosp Jt Dis 61: Seppel G, Lenich A, Imhoff AB (2014) Distal clavicle fracture. Oper Orthop Traumatol 26: Soliman O, Koptan W, Zarad A (2013) Under-coracoid-around-clavicle (UCAC) loop in type II distal clavicle fractures. Bone Joint J 95-B: Stanley D, Trowbridge EA, Norris SH (1988) The mechanism of clavicular fracture. A clinical and biomechanical analysis. J Bone Joint Surg Br 70: Stegeman SA, Nacak H, Huvenaars KH et al (2013) Surgical treatment of Neer type-ii fractures of the distal clavicle: a meta-analysis. Acta Orthop 84: Tiren D, Van Bemmel AJ, Swank DJ et al (2012) Hook plate fixation of acute displaced lateral clavicle fractures: mid-term results and a brief literature overview. J Orthop Surg Res 7:2 52. Tischer T, Salzmann GM, El-Azab H et al (2009) Incidence of associated injuries with acute acromioclavicular joint dislocations types III through V. Am J Sports Med 37: Zanca P (1971) Shoulder pain: involvement of the acromioclavicular joint. (Analysis of 1,000 cases). Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med 112: