KASSENÄRZTLICHE VEREINIGUNG SACHSEN KÖRPERSCHAFT DES ÖFFENTLICHEN RECHTS Verfahrensordnung zur Umsetzung von Qualitätssicherungsrichtlinien und -vereinbarungen QS-Leistungsbereich: Kernspintomographie 1. Rechtliche Grundlagen Entsprechend 136 SGB V obliegt den Kassenärztlichen Vereinigungen der Qualitätssicherungsauftrag, die Qualität der in der vertragsärztlichen Versorgung erbrachten Leistungen im Einzelfall durch Stichproben zu überprüfen. Die Qualitätssicherungsmaßnahmen auf dem Gebiet der Durchführung kernspintomographischer Untersuchungen basieren auf folgenden Rechtsgrundlagen: 1. Richtlinien über Kriterien zur Qualitätsbeurteilung in der Kernspintomographie gemäß 136 i. V. m. 92 Abs. 1 SGB V vom 16. Okt. 2000 2. Qualitätsprüfungs-Richtlinie vertragsärztliche Versorgung nach 136 Abs. 2 SGB V, in Kraft getreten zum 01. Jan. 2007 3. Kernspintomographie-Vereinbarung gemäß 135 Abs. 2 SGB V in der Fassung von 10. Febr. 1993 einschließlich der dazu ergangenen Änderungen 4. Leitlinien der Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung in der Kernspintomographie (Dt. Ärzteblatt 39/2000) 5. Verfahrensweise der KVS für die Überprüfung genehmigungspflichtiger Leistungen am Ort der Leistungserbringung im Rahmen der Qualitätssicherung (veröffentlicht KVS-Mitteilungen Heft 5/2002) 6. Vorstandsbeschluss der KVS vom 19. April 2002 zur Durchführung von Stichprobenprüfungen in der Kernspintomographie. Entsprechend den Festlegungen nach Nr. 1.3 der Qualitätsbeurteilungsrichtlinien in der Kernspintomographie ist durch Stichproben die Qualität der in der vertragsärztlichen Versorgung erbrachten kernspintomographischen Leistungen zu überprüfen. 2. Prüfung der Anforderungen zur Strukturqualität 2.1. Qualifikationsanforderungen fachlich Die fachliche Befähigung für die Ausführung und Abrechnung von kernspintomographischen Untersuchungen gilt als nachgewiesen, wenn die Voraussetzungen des 4 der Kernspintomographie-Vereinbarung erfüllt sind. Verfahrensordnung zu QS-Bereich Kernspintomographie Stand: 10/09 Seite: 1/7
2.2. Qualifikationsanforderungen apparativ Kernspintomographische Untersuchungen dürfen in der vertragsärztlichen Versorgung nur mit solchen Geräten durchgeführt werden, welche die in der Anlage I der Kernspintomographie- Vereinbarung aufgeführten Anforderungen erfüllen. Die Übergangsregelungen nach 10 der Kernspintomographie-Vereinbarung sind dabei zu berücksichtigen. 3. Prüfung von Abrechnungsvorgaben als Teil der Prozessqualität (u.a. Patientenzahlen, Untersuchungszahlen) entfällt 4. Prüfung der Ergebnisqualität Stichprobenprüfung 4.1. zu prüfender Personenkreis (Ärzte, Praxen) sowie Vorgaben zur Stichprobenziehung und Prüfungsfrequenz Alle an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte mit der Genehmigung zur Erbringung und Abrechnung von MRT-Leistungen werden in die Prüfung der Dokumentationen einbezogen. Ärzte, die in den vorangegangenen 3 Jahren mit der Stufe 1 oder 2 in einer Stichprobenprüfung des QS-Leistungsbereichs MRT bewertet wurden, werden aus dem Kreis der zu prüfenden Ärzte ausgenommen. Von den verbleibenden Ärzten werden mindestens 4% (bezogen auf alle Ärzte mit einer Genehmigung zur Erbringung und Abrechnung von MRT-Leistungen) nach einem anonymisierten Stichprobenverfahren ausgewählt. Die Stichprobenprüfung findet jährlich statt. 4.2. Vertreterregelung: Die BGSTen melden der LGST vor Ziehung der Stichprobe alle Ärzte, die als Vertreter bekannt sind. Hierzu zählen auch vertragsärztlich Tätige mit fachlicher Berechtigung ohne Angabe einer LANR (z.b. Sicherstellungsassistenten). Diese Ärzte werden dann von der LGST in die Stichprobenziehung mit einbezogen. Bei der zufälligen Auswahl der Patienten können für die vertretenden Ärzte keine Patienten durch die KVS ermittelt werden. Der Vertreter wird daher aufgefordert eine Gesamtaufstellung seiner erbrachten Fälle innerhalb der durch die KVS festgelegten Quartale einzureichen. Aus dieser Aufstellung zieht die KVS die entsprechende Anzahl zufällig gewählter Fälle. Auch bei Frequenzprüfungen wird o.g. Verfahren angewandt. Die eingereichten Nachweise zur Überprüfung von Mindestfrequenzen können für den Vertreter sowohl aus dem ambulanten als auch aus dem stationären Bereich stammen. Die Bewertung einer Überprüfung ist dabei immer in fachliche und strukturelle Mängel zu unterteilen. Bei fachlichen Mängeln werden die Konsequenzen analog den Regelungen der Verfahrensordnung in Bezug auf den Vertreter angewendet. Die fachliche Befähigung des Vertreters ist dabei analog einer erteilten besonderen Genehmigung zu werten und ggf. auch zu entziehen. Bei strukturellen Mängeln, die auf Versäumnisse des zu vertretenden Arztes zurückzuführen sind, ist dieser auf die Beseitigung der Mängel hinzuweisen. Die Beseitigung der Mängel ist durch eine erneute Überprüfung innerhalb der nächsten 12 Monate durch die KVS zu prüfen. Verfahrensordnung zu QS-Bereich Kernspintomographie Seite 2/7
4.3 Prüfungsgegenstand - Auswahlverfahren Entsprechend Nr. 2.3 der Qualitätsbeurteilungs-Richtlinien Kernspintomographie sind im Rahmen einer Stichprobenprüfung die schriftlichen und bildlichen Dokumentationen unter Einbeziehung der Unterlagen des überweisenden Arztes zu prüfen. Zusätzlich sind bei weiterführenden MRT-Untersuchungen gemäß Pkt. 2.1.2 der Richtlinie die durchzuführenden konsiliarischen Absprachen mit dem überweisenden Arzt zu prüfen. Von den durch die Stichprobenauswahl ermittelten Ärzten sind aus dem letzten Abrechnungsquartal 6 Patientendokumentationen, zu folgenden Organbereichen, zur Prüfung einzureichen: Bei einem Gesamtergebnis der Stufe 3 oder 4 werden weitere 6 Patientendokumentationen angefordert. - Schädel - Wirbelsäule - Abdomen / Becken - Halsweichteile - Große Gelenke - kleine Gelenke / MR-Mamma (bei vorhandener Genehmigung) Die Dokumentationen werden durch die KVS aus der Abrechnung mit Datum und Patientendaten vorgegeben. Stehen aus diesem Quartal nicht genügend Behandlungsunterlagen zur Verfügung, kann auf das zurückliegende Quartal oder auf frühere Quartale zurückgegriffen werden. Ärzte mit der Genehmigung zur Durchführung von der MRT-Untersuchung der Mamma, haben zu den vorgenannten Organbereichen eine komplette Befunddokumentation zur Untersuchung der Mamma, ggf. mit der histologischen Abklärung, einzureichen. Bei Gemeinschaftspraxen, in denen mehrere Ärzte über eine Genehmigung zur Kernspintomographie verfügen und aus den Abrechnungsunterlagen nicht hervorgeht, von welchem Arzt die Leistungen erbracht worden sind, ergibt sich die Zahl der vorgegebenen Dokumentationen aus dem Produkt 6 x [Anzahl der Teilnehmer der GP mit Genehmigung zur Kernspintomographie]. Der Arzt hat aus dieser Aufstellung die Dokumentationen für die ersten Patienten, für die von ihm persönlich die Untersuchungen durchgeführt wurden, zur Stichprobenprüfung einzureichen. Grundsätzlich müssen alle Prüffälle vom zu überprüfenden Arzt diagnostiziert worden sein. Wird festgestellt, dass die angeforderten Prüffälle durch einen Vertreter diagnostiziert wurden, sind diese nicht in die Prüfung mit einzubeziehen und stattdessen weitere zufällig auszuwählende Fälle, ggf. aus weiter zurückliegenden Quartalen, anzufordern. Leistungen der MR-Angiographie sind nicht Gegenstand dieser Verfahrensweise. Sie werden gesondert gemäß der ab dem 01.10.2007 geltenden Qualitätssicherungsvereinbarung zur MR- Angiographie geprüft. 4.4 Dokumentationsvorgaben Die Dokumentationen müssen alle für die MRT-Untersuchung relevanten Angaben zu mindestens folgenden Punkten enthalten: a) Beschwerden des Patienten und Befunde b) Medizinische Fragestellung und daraus abgeleitete Indikation zur MRT-Untersuchung c) Ergebnisse von zusätzlichen Untersuchungen, die vom kernspintomographisch tätigen Arzt im Zusammenhang mit der medizinischen Fragestellung durchgeführt wurden d) Messbedingungen Verfahrensordnung zu QS-Bereich Kernspintomographie Seite 3/7
e) Beschreibung der Bildinhalte f) Befund und Beurteilung g) Ggf. Hinweise für das weitere diagnostische und therapeutische Vorgehen. Die Anforderungen an die Bildqualität der Untersuchung umfassen - die objektbestimmten Bildmerkmale, - die kritischen Bildelemente und - die Messbedingungen. 4.5 zeitlicher Ablauf der Prüfung Der Arzt hat die angeforderten Dokumentationen innerhalb von 4 Wochen nach Aufforderung an die zuständige Bezirksgeschäftsstelle einzureichen. Liegen nach diesem Zeitraum keine Unterlagen vor, erfolgt eine Mahnung mit einer Fristsetzung von weiteren 4 Wochen. Kommt der Arzt auch dieser Aufforderung nicht nach, wird vermutet, dass alle im betreffenden Quartal abgerechneten Leistungen nicht den Qualitätsanforderungen entsprechen. Durch die KVS ist in diesem Fall zu entscheiden, ob die Leistungen nicht zu vergüten oder geleistete Vergütungen zurückzufordern sind. Im Folgequartal werden nochmals 6 Dokumentationen angefordert. Werden diese wiederum nicht eingereicht, ist durch die KVS zu entscheiden, ob diese Leistungen nicht zu vergüten oder geleistete Vergütungen zurückzufordern sind oder die Genehmigung zu widerrufen ist. 4.6 Aufgaben des Prüfungsgremiums/der Fachkommission Die Prüfung der Dokumentationen erfolgt durch die Kommission Kernspintomographie der KVS in der Besetzung von mindestens 3 Mitgliedern. Mitglieder der Kommission sind von der Prüfung der eigenen Unterlagen ausgeschlossen. 4.6.1 Beurteilung der zu prüfenden Unterlagen (u.a. QS-RL des GBA gem. 136 Abs. 2 SGB V) Konsequenzen aus der Prufung Die Beurteilungskriterien für die Bildqualität richten sich nach den Vorgaben für die einzelnen Organbereiche gemäß der Anlage zu den Qualitätsbeurteilungs-Richtlinien Kernspintomographie in Verbindung mit den Präzisierungen entsprechend der Anlage zu dieser Verfahrensordnung. Die Beurteilung der Dokumentationen erfolgt nach folgenden Kriterien: - Indikation - Beschreibung der Bildinhalte / Untersuchungsvolumen - Messparameter (z.b. verwendete Spule, Schichtlage, Wichtung) - kritische Strukturen / Bildelemente - Befundung und Beurteilung wobei folgende Bewertungsstufen zur Anwendung kommen: 1. keine Beanstandungen 2. geringe Beanstandungen 3. erhebliche Beanstandungen 4. schwerwiegende Beanstandungen Die Gesamtbewertung aller 6 Dokumentationen erfolgt nach folgendem Maßstab: Verfahrensordnung zu QS-Bereich Kernspintomographie Seite 4/7
Aus den Einzelergebnissen wird nach folgenden Regeln das Gesamtergebnis stufenweise in der vorgegebenen Reihenfolge rechnerisch ermittelt: 1. Liegen bei mindestens einem Sechstel der Einzelbewertungen schwerwiegende Beanstandungen (Stufe 4) vor, lautet die Gesamtbewertung ebenfalls schwerwiegende Beanstandung (Stufe 4). 2. Liegt bei mindestens einer Einzelbewertung eine schwerwiegende Beanstandungen (Stufe 4) vor und führten die Beanstandungen zu einer vermeidbaren und erheblichen Gefährdung von Leben oder Gesundheit des Patienten, lautet die Gesamtbewertung ebenfalls schwerwiegende Beanstandung (Stufe 4). 3. Liegen bei mindestens einem Viertel der Einzelbewertungen erhebliche oder schwerwiegende Beanstandungen (Stufe 3 oder 4) vor, lautet die Gesamtbewertung schwerwiegende Beanstandung (Stufe 4). 4. Liegen bei mindestens einem Sechstel der Einzelbewertungen erhebliche oder schwerwiegende Beanstandungen (Stufe 3 oder 4) vor, lautet die Gesamtbewertung erhebliche Beanstandung (Stufe 3). 5. Trifft keine der ersten 4 Berechnungsregeln auf den Prüffall zu, führt die Berechnung des arithmetischen Mittels aus allen Prüffällen zum Gesamtergebnis. Dezimalzahlen sind kaufmännisch zu runden. 4.6.2 Konsequenzen aus der Prüfung (1) Werden die Anforderungen an die Dokumentationen mit dem Ergebnis keine Beanstandungen bewertet, erhält der Arzt durch die Bezirksgeschäftsstelle einen Bescheid über die erfolgreiche Teilnahme an der Qualitätssicherungsprüfung. Der Arzt wird für den Zeitraum von drei Jahren von der Prüfung der Dokumentationen befreit. (2) Bei geringen Beanstandungen werden von der Kommission Empfehlungen zur Beseitigung der Mängel gegeben. Der Arzt erhält ebenfalls einen Bescheid über die erfolgreiche Teilnahme und wird für den Zeitraum von drei Jahren von der Prüfung der Dokumentationen befreit. (3) Werden bei der Prüfung der Dokumentationen erhebliche Beanstandungen festgestellt werden weitere 6 Patientenfälle angefordert. Erst wenn sich das Ergebnis auch nach Prüfung der weiteren Fälle bestätigt, erhält der Arzt eine schriftliche Mitteilung zur Beseitigung der Mängel innerhalb einer angemessenen Frist, verbunden mit einem Beratungsgespräch. Von der Kommission kann zudem unmittelbar an den Vorstand der Antrag auf Prüfung am Ort der Leistungserbringung gestellt werden. Auf Antrag der Kommission kann der Arzt außerdem schriftlich zu einem Kolloquium geladen werden. Zur Durchführung des Kolloquiums gelten die Festlegungen nach Punkt 4.10. Die KVS entscheidet zudem über die Nichtvergütung oder Rückforderung gezahlter Vergütungen. (4) Bei schwerwiegenden Beanstandungen werden weitere 6 Patientenfälle angefordert. Erst wenn sich das Ergebnis auch nach Prüfung der weiteren Fälle bestätigt, entscheidet die Kommission über eine oder mehrere zu treffende Maßnahmen: - schriftliche Verpflichtung zur Beseitigung der Mängel innerhalb einer angemessenen Frist, ggf. verbunden mit einem Beratungsgespräch - Nichtvergütung oder Rückforderung gezahlter Vergütungen - unverzügliche Ladung zu einem Kolloquium - Praxisbegehung - Sofortiger Widerruf der Genehmigung, wenn aufgrund der beanstandeten Mängel eine erhebliche Gefährdung von Leben und Gesundheit der Patienten besteht. Verfahrensordnung zu QS-Bereich Kernspintomographie Seite 5/7
Kommt der Arzt der Beseitigung der Mängel nicht in der vorgegebenen Frist nach, wird die Genehmigung widerrufen. 4.7 systematische Fehler Ein systematischer Fehler innerhalb von Stichprobenprüfungen liegt vor, wenn sämtliche Prüffälle den gleichen Fehler aufweisen. Ein systematischer Fehler ist nicht gegeben, wenn er die Befundung betrifft. Der Fehler kann innerhalb der Dokumentation aber auch z.b. bei eingereichtem Bildmaterial auftreten. Bei Nichtvorlage von Prüfungsunterlagen auch beim Fehlen von Teilen der Dokumentationen liegt kein systematischer Fehler vor. Auf Grund der Vermutung, dass alle Fälle des Prüfzeitraumes den systematischen Fehler aufweisen, wird neben möglicherweise anderen zu treffenden Maßnahmen eine erneute Prüfung anberaumt. Die erneute Überprüfung muss sich auf Fälle beziehen, die zeitlich nach der Bekanntgabe des Prüfergebnisses und der Auflage den Fehler abzustellen liegen. Sie dürfen nicht wie sonst üblich aus demselben Prüfzeitraum ermittelt werden. Als Ausnahme werden innerhalb dieses Verfahrens Patientenlisten ggf. mit Kennzeichnung der erbrachten Leistung vom Arzt angefordert, die alle Patientennamen enthält, die im Folgemonat nach Mitteilung der Mängel von ihm diagnostiziert wurden. Auf Grundlage dieser Patientenliste werden die gleiche Anzahl Fälle angefordert wie auch schon in der ursprünglichen Prüfung. 4.8 Beratungsgespräch Das Beratungsgespräch dient der Abklärung der Ursachen der bei der Prüfung der Dokumentation festgestellten Mängel und soll dem Arzt Hinweise für weiteres Handeln geben. Nach erfolgtem Beratungsgespräch werden von dem Arzt nach 6 Monaten nochmals 6 Dokumentationen aus dem nach dem Beratungsgespräch zurückliegenden Zeitraum angefordert. Leistet der Arzt der Einladung zu dem Beratungsgespräch nicht Folge oder werden die nach dem Beratungsgespräch eingereichten Dokumentationen wiederum als unzureichend eingeschätzt, kann von der Kommission der Antrag an die KVS auf Prüfung am Ort der Leistungserbringung gestellt werden. 4.9 Prüfung am Ort der Leistungserbringung (Praxisbegehung) Die Praxisbegehung ist nur zulässig, wenn der Arzt hierzu schriftlich sein Einverständnis erklärt hat. Wird die Einverständniserklärung verweigert, kann die die Genehmigung widerrufen werden. Die allgemeinen Bedingungen zur Durchführung von Prüfungen am Ort der Leistungserbringung sind in der Verfahrensweise der KVS zur Überprüfung genehmigungspflichtiger Leistungen am Ort der Leistungserbringung entsprechend Pkt. 1 Nr. 5 vorgegeben. In Verbindung damit wird Folgendes festgelegt: Ergibt die Prüfung am Ort der Leistungserbringung, dass als Ursache der unzureichenden Dokumentationen apparative Mängel anzusehen sind, sind diese innerhalb einer Frist von 2 Monaten abzustellen und der Nachweis gegenüber der Kommission zu führen. Werden wesentliche Mängel in der persönlichen Qualifikation des Arztes als Ursache angesehen, kann auf Antrag der Kommission ein Kolloquium vor der zuständigen Kommission beantragt werden Verfahrensordnung zu QS-Bereich Kernspintomographie Seite 6/7
4.10 Kolloquium Kolloquien werden von der Kommission Kernspintomographie der KVS durchgeführt. Im Falle des Nichtbestehens des Kolloquiums kann in Verbindung mit weiteren Auflagen durch die Kommission ein Wiederholungskolloquium anberaumt werden oder von der Kommission unmittelbar der Antrag an die KVS zum sofortigen Widerruf der Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung von MRT-Leistungen gestellt werden. 5 Prüfung sonstiger Anforderungen entfällt 6 Verfahrensweise bei Widerruf von Genehmigungen und Widersprüchen gegen Entscheidungen aufgrund der Prüfergebnisse aus den Maßnahmen im Rahmen der Schritte 2. bis 4. Über den Widerruf der Genehmigung entscheidet der Bezirksgeschäftsstellenleiter. Die Bescheidung erfolgt über die Bezirksgeschäftsstellen. Der Entzug der Genehmigung ist zum nächstmöglichen Zeitpunkt, maximal mit einer Frist von 1 Monat ab Bescheidzustellung vorzunehmen, sofern nicht in Vereinbarungen oder Richtlinien anderes geregelt ist. Bei Sachverhalten, die das Leben oder die Gesundheit von Patienten gefährden, ist ggf. Sofortvollzug anzuordnen. Kann dem Widerspruch durch die BGSTen nicht abgeholfen werden, entscheidet der Vorstand der KVS über den Widerspruch. Der Bescheid ist über die LGST zu versenden. Der Antrag auf Wiedererteilung der Genehmigung kann frühestens nach Ablauf von 6 Monaten nach Widerruf der Genehmigung gestellt werden sofern nicht in Vereinbarungen oder Richtlinien anderes geregelt ist. 7 Inkrafttreten - Beschluss des Vorstandes Diese Verfahrensordnung tritt am 01. Januar 2010 in Kraft! Verfahrensordnung zu QS-Bereich Kernspintomographie Seite 7/7