L A R S L A N I U S R e c h t s a n w a l t F a c h a n w a l t f ü r M e d i z i n r e c h t Behandlungsfehler und medizinischer Standard im Rahmen der zivilrechtlichen Arzthaftung Bei dem zwischen einem Patienten einerseits und der Behandlungsseite (Arzt bzw. Krankenhaus) andererseits geschlossenen Vertrag handelt es sich regelmäßig um einen Dienstvertrag. D. h., dass die Behandlungsseite grundsätzlich dem Patienten nur" eine fachgerechte, dem wissenschaftlichen Stand entsprechende Behandlung als Dienstleistung schuldet und keinen Behandlungs- oder Heilerfolg. Folglich kann auch im Regelfall allein aus dem Misserfolg einer ärztlichen Behandlungsmaßnahme nicht ohne weiteres auf einen der Behandlungsseite zurechenbaren Behandlungsfehler zurückgeschlossen werden. Auf dieser Basis sind die beiden wesentlichen Tatbestände für eine zivilrechtliche ärztliche Haftung zum einen Behandlungsfehler sowie zum anderen Aufklärungsfehler. Rechtlich gesehen stehen beide Tatbestände selbständig nebeneinander, auch wenn sie teilweise etwa bei der Anwendung neuer" Behandlungsmethoden sogar ineinander übergehen können. 276 BGB: Geschuldet wird die im Verkehr erforderliche Sorgfalt Lars Lanius Rechtsanwalt Fachanwalt für Medizinrecht Westfalendamm 98 44141 Dortmund Tel. 0231 / 900 32 33 Fax 0231 / 900 32 34 Freiheit Wolfsberg 3 59348 Lüdinghausen Tel. 02591 / 50 70 50 Fax 02591 / 50 70 55 info@fachanwaltmedizinrecht.nrw Bankverbindung RA Lanius: Sparkasse Westmünsterland BLZ 401 545 30 Kto. 360 623 05 IBAN: DE 12 4015 4530 0036 0623 05 BIC: WELADE3WXXX Für die Annahme eines an dieser Stelle allein zu betrachtenden Behandlungsfehlers gilt dabei, dass ein Arzt gemäß 276 des Bürgerlichen Gesetzbuches (BGB) dem Patienten vertraglich wie deliktisch die im Verkehr erforderliche Sorgfalt schuldet. Diese USt-ID-Nr. DE 283860730 1
bestimmt sich im Wesentlichen nach dem medizinischen Standard des jeweiligen Fachgebietes. D. h., dass der Arzt diejenigen Maßnahmen ergreifen muss, die von einem gewissenhaften und aufmerksamen Arzt seines Fachbereichs aus berufsfachlicher Sicht in der konkreten Behandlungssituation vorausgesetzt und erwartet werden. Aus diesem Grund kommt es in aller Regel nicht darauf an, ob im konkreten Fall die erforderliche Behandlung aufgrund von räumlichen, personellen oder persönlichen Engpässen bzw. Beeinträchtigungen nicht erbracht werden kann, sondern es sind in diesem Zusammenhang allein objektive Maßstäbe anzulegen. Hat ein Arzt jedoch ein besonderes Fachwissen oder spezielle Kenntnisse und Fähigkeiten, muss er diese bei der Behandlung einsetzen, weil der medizinische Standard lediglich die Mindestanforderungen festlegt und keine Grenze nach oben" kennt. Ebenso ist ein Krankenhaus im Zusammenhang mit der Einhaltung des medizinischen Standards zum Einsatz medizinisch besserer Apparate verpflichtet, wenn solche vorhanden sind und im konkreten Fall auch tatsächlich zur Behandlung des jeweiligen Patienten eingesetzt werden können. Maßgeblich für die Einhaltung des medizinischen Standards sind insgesamt der Gegenstand sowie Ort und Zeit der Behandlung, und der medizinische Standard kann sowohl therapeutische als auch organisatorische (Behandlungs-) Maßnahmen betreffen. Grundsatz der Therapiefreiheit gilt nicht uneingeschränkt Bei der Prüfung des medizinischen Standards ist der Grundsatz der Therapiefreiheit zu beachten. Ein Arzt darf insoweit grundsätzlich die Wahl der Therapie nach seinem ärztlichen Beurteilungsermessen aufgrund des konkreten Behandlungsfalles und seiner eigenen Erfahrungen sowie Geschicklichkeit in der Behandlungsmethode treffen. D. h., dass die Wahl der richtigen Behandlungsmethode regelmäßig Sache des Arztes ist, dem an dieser Stelle ein gewisser Ermessensspielraum zusteht. Auf dieser Basis kann ein Arzt im Regelfall davon ausgehen, dass der Patient seiner ärztlichen Entscheidung vertraut und keine eingehende fachliche Unterrichtung über spezielle medizinische (Fach-) Fragen erwartet. Sofern bzw. soweit für eine medizinisch sinnvolle und indizierte Therapie mehrere gleichwertige Behandlungsmethoden zur Verfügung stehen, die zu jeweils unterschiedlichen Belastungen für den Patienten führen und / oder unterschiedliche Risiken bzw. 2
Erfolgschancen bieten, bedarf es an dieser Stelle einer sorgfältigen und umfassenden (Risiko- bzw. Eingriffs-) Aufklärung des Patienten, da der Patient letztlich selbst prüfen können soll, was er konkret an Belastungen und Risiken insbesondere im Hinblick auf die unterschiedlichen Erfolgsaussichten der Methoden auf sich nehmen will. Erhöhte Vorsicht und Beteiligung des Patienten bei Abweichen von der Schulmedizin Darüber hinaus ist ein Arzt grundsätzlich nicht zwingend auf die jeweils sicherste therapeutische Behandlungsmethode festgelegt, weil selbstverständlich das Interesse des Patienten auf Befreiung von der jeweiligen Krankheit im Vordergrund steht. Ein Arzt ist also nicht zwingend und ausnahmslos auf die Schulmedizin fixiert, da das Haftungsrecht den medizinischen Fortschritt nicht behindern will. Wenn der Arzt zur Heilung des Patienten allerdings etwa eine Außenseiter- oder Neulandmethode anwenden möchte, muss dies in den besonderen Sachzwängen des jeweiligen Falles oder einer günstigen Heilungsprognose eine sachliche Rechtfertigung finden und insgesamt noch medizinisch vertretbar sein, da der Arzt letztlich eine Behandlung nach dem anerkannten und gesicherten Standard der medizinischen Wissenschaft schuldet. Des Weiteren bedarf die Anwendung etwa einer Außenseiter- oder Neulandmethode wiederum einer sorgfältigen und umfassenden Aufklärung des Patienten. (Noch) nicht zugelassene Medikamente bzw. sog. Off-Label-Use Unter einem sog. Off-Label-Use" versteht man die Anwendung eines bestimmten Arzneimittels bzw. Medikamentes jenseits der vom jeweiligen Hersteller vorgegebenen Indikation. Aufgrund der bereits angesprochenen Therapiefreiheit hat der jeweilige Arzt grundsätzlich die freie Wahl im Hinblick auf die konkret anzuwendende Behandlungsmethode, d. h. auch hinsichtlich einer verabreichten Medikation. Dem Arzt steht es also im Regelfall frei, welches Arzneimittel bzw. Medikament er für welche Indikation einsetzt, solange bzw. sofern das Arzneimittel / Medikament für die jeweilige Anwendung medizinisch indiziert und zugelassen ist. Eine medizinisch nicht indizierte bzw. indikationsfremde", die Zulassung überschreitende Anwendung eines Arzneimittels bzw. Medikamentes ( Off-Label- Use") entspricht hingegen allenfalls dann dem einzuhaltenden medizinischen 3
Standard, sofern bzw. soweit Forschungsergebnisse vorliegen, die erwarten lassen, dass das eingesetzte Arzneimittel bzw. Medikament für die in Rede stehende Indikation zugelassen werden kann und es in der medizinischen Praxis zur Behandlung anerkannt ist. Darüber hinaus ist der Patient wiederum sorgfältig und umfassend im Zusammenhang mit der Anwendung des Arzneimittels bzw. Medikamentes aufzuklären. Geschuldet wird im Regelfall der Standard eines Facharztes Geschuldet wird grundsätzlich der Standard eines Facharztes. Maßgebend hierfür ist, was von einem sorgfältigen Arzt eines bestimmten Fachgebietes erwartet werden kann. Dieser schuldet generell ein höheres Maß an Sorgfalt und Können als ein Arzt für Allgemeinmedizin. Maßgebender Zeitpunkt: Durchführung der Behandlung Ob die maßgebliche ärztliche Sorgfaltspflicht im jeweiligen Einzelfall von dem beteiligten Arzt eingehalten wurde, beurteilt sich nach dem Erkenntnisstand der medizinischen Wissenschaft im Zeitpunkt der Durchführung der konkreten Behandlung. Dem jeweiligen Arzt kann auf dieser Basis allein dann eine Sorgfaltspflichtverletzung bzw. ein Verstoß gegen den Facharztstandard vorgeworfen werden, wenn er dasjenige versäumt bzw. unterlassen hat, was nach dem Stand der medizinischen Wissenschaft und Praxis im Zeitpunkt der Behandlung geboten war. Insoweit muss ein Arzt, um den erforderlichen Kenntnisstand zu haben und zu bewahren, insbesondere die einschlägigen Fachzeitschriften des entsprechenden medizinischen Fachgebietes, in dem er tätig ist, regelmäßig lesen. Leitlinien und Richtlinien Leitlinien sind nach allgemeiner Auffassung systematisch entwickelte Entscheidungshilfen über die angemessene ärztliche bzw. medizinische Vorgehensweise bei speziellen gesundheitlichen Problemen, d. h. wissenschaftlich begründete und praxisorientierte Handlungsempfehlungen sowie Orientierungshilfen i. S. v. Handlungs- und Entscheidungskorridoren, von denen nur in begründeten Fällen abgewichen werden kann bzw. sogar muss. Dahingehende Leitlinien werden z. B. von ärztlichen Fachgremien oder Verbänden (etwa der AWMF) aufgestellt. 4
Nach wohl überwiegender Ansicht indiziert ein Verstoß gegen eine Leitlinie zwar regelmäßig nicht ohne weiteres das Vorliegen eines Behandlungsfehlers, und zwar jedenfalls nicht eines groben Behandlungsfehlers. Leitlinien können sich (genauso wie auch Empfehlungen und die gleich noch anzusprechenden Richtlinien) allerdings zum medizinischen Standard des jeweiligen Fachgebietes entwickeln. Darüber hinaus hat der jeweilige Arzt grundsätzlich im Einzelfall konkret zu dokumentieren und darzulegen, warum er von einer medizinischen Leitlinie abgewichen ist. Schließlich können Leitlinien im Einzelfall eine Indizwirkung für das Vorliegen eines Behandlungsfehlers entfalten, und zwar z. B. bei einem Verstoß gegen eine sog. S3- Richtlinie bzw. gegen Hygiene- und Organisationsleitlinien. Richtlinien sind Regelungen des ärztlichen Handelns oder Unterlassens, die von einer gesetzlich, berufsrechtlich, standesrechtlich oder satzungsrechtlich legitimierten Institution veröffentlicht werden, die für den Rechtsraum dieser Institution verbindlich sind und deren Nichtbeachtung definierte Sanktionen nach sich ziehen kann (z. B. Richtlinien der Bundesausschüsse der Ärzte und Zahnärzte sowie von Fachgesellschaften aufgestellte Richtlinien). Ein Verstoß gegen dahingehende Richtlinien begründet nach der wohl überwiegenden Auffassung grundsätzlich einen Verstoß gegen den medizinischen Standard, d. h. einen Behandlungsfehler. Berufsfachlicher Sorgfaltsmaßstab ist regelmäßig mit Hilfe eines medizinischen Sachverständigen zu ermitteln Ob ein Arzt seine berufsspezifische Sorgfaltspflicht verletzt hat, ist letztlich eine Frage, die sich nach medizinischen Maßstäben richtet. Vor diesem Hintergrund ist der berufsfachliche Sorgfaltsmaßstab mit Hilfe eines medizinischen Sachverständigen zu ermitteln, und zwar insbesondere im Rahmen eines zivilrechtlichen Haftungsprozesses, in dem ein Patient einen Arzt oder ein Krankenhaus wegen eines Behandlungsfehlers in Anspruch nimmt. Den Gerichten obliegt es unter dieser Prämisse, eigenverantwortlich die Beurteilung des Sachverständigen darauf zu prüfen, ob sie dem medizinischen Standard entspricht. Zweifeln in dieser Hinsicht müssen in einem gerichtlichen Verfahren durch Fragen an den Sachverständigen nachgegangen werden. Jedenfalls darf ein Gericht im Regelfall den medizinischen Standard nicht ohne Sachverständigengrundlage allein aus eigener rechtlicher Beurteilung heraus festlegen. 5
Fallgruppen des ärztlichen Behandlungsfehlers Fallgruppen des ärztlichen Behandlungsfehlers sind: Diagnosefehler: Ein Arzt wertet z.b. nicht alle vorliegenden Befunde (z.b. Röntgenbilder, Blutuntersuchungen etc.) aus, oder er wertet diese Befunde in unvertretbarer Weise (d. h. eindeutig falsch bzw. fehlerhaft) aus. Unterlassene Befunderhebung: Der Arzt erhebt medizinisch gebotene Diagnose- oder Kontrollbefunde nicht bzw. er erhebt die Befunde zu spät (z.b. Unterlassen einer Blutuntersuchung oder eines Röntgenbildes). Therapiefehler: Die gewählte Behandlung des Arztes ist falsch bzw. fehlerhaft (z. B. Anwendung einer veralteten bzw. überholten Diagnostik oder Therapie). Organisationsfehler: Die Behandlungsseite verursacht z.b. eine zu lange zeitliche Verzögerung bei einer notwendigen Behandlung (z.b. Personalmangel), dokumentiert die Behandlung nicht ausreichend oder hält für eine notwendige Behandlung nicht eine ordnungsgemäße personelle sowie apparative Ausstattung vor. Koordinationsfehler: Die Behandlungsseite gewährleistet keine ordnungsgemäße Arbeitsteilung z.b. zwischen den Ärzten der unterschiedlichen Fachbereiche (sog. horizontale Arbeitsteilung) bzw. zwischen übergeordnetem und untergeordnetem Personal, d.h. etwa zwischen Chefarzt, Oberarzt und Assistenzarzt (sog. vertikale Arbeitsteilung). Therapeutische Aufklärung (sog. Sicherungsaufklärung): Ein Arzt informiert den jeweiligen Patienten nicht ausreichend über alle Umstände, die zur Sicherung des Heilerfolges und eines therapierichtigen Verhaltens erforderlich sind (z.b. unterbleibender Hinweis auf die Notwendigkeit regelmäßiger Nachuntersuchungen). 6