Das Spannungsverhältnis zwischen zivilrechtlichem Behandlungsanspruch und sozialem Leistungserbringerrecht nach dem Patientenrechtegesetz

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1 Das Spannungsverhältnis zwischen zivilrechtlichem Behandlungsanspruch und sozialem Leistungserbringerrecht nach dem Patientenrechtegesetz Ass. jur. Barbara Berner Fachabteilungsleiterin der Rechtsabteilung, Kassenärztliche Bundesvereinigung, Berlin I. Einführung Das Spannungsverhältnis zwischen zivilrechtlichen Behandlungsrecht und sozialrechtlichem Leistungserbringerrecht ist seit längerem im Focus der Ärzteschaft. Bereits seit Jahren wird thematisiert, dass mit dem medizinischen Fortschritt und einer älterwerdenden Bevölkerung steigende Kosten im Gesundheitswesen einhergehen, die dazu führen können, dass es immer schwieriger wird, eine dem medizinischen Standard entsprechende medizinische Versorgung zu gewährleisten. Die Finanzierbarkeit eines bestimmten medizinischen Standards in Zeiten des zunehmenden Kostendrucks im Gesundheitswesen wirft viele Fragen auf. Auf dem 112. Deutschen Ärztetag, der sich mit dieser Problematik beschäftigt hat, ist hierzu festgestellt worden, dass in einem Gesundheitssystem, in dem eine Begrenzung der finanziellen Ressourcen einhergeht mit zunehmend strengeren Leistungsanforderungen und gestiegenen Erwartungen der Patienten, es für den Arzt immer schwieriger wird, den individuellen und gesellschaftlichen Heilauftrag sachgerecht zu erfüllen. 1 Die gesetzlichen Krankenkassen stellen ihren Versicherten Leistungen zur Verfügung, die nach 12 Abs. 1 SGB V ausreichend, Deutscher Ärztetag, Patientenrechte in Zeiten der Rationalisierung, Referat Katzenmeier. 27

2 zweckmäßig und wirtschaftlich sein müssen und das Maß des Notwendigen nicht überschreiten dürfen. Das Wirtschaftlichkeitsgebot nach 12 Abs. 1 SGB V und das Erfordernis, dass Qualität und Wirksamkeit der Leistungen dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen haben, stellen die Ärzte vor die Frage, ob sie ihre vertraglich wie haftungsrechtlich begründeten Pflichten erfüllen können. Das neue Patientenrechtegesetz könnte diesen Konflikt im Arzt-Patienten-Verhältnis verschärfen. II. Patientenrechtegesetz Durch das Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten (Bundesgesetzblatt 2013 Teil I Nr. 9) ist das Behandlungs- und Haftungsrecht im BGB neu geregelt worden. Ziel dieses Gesetzes ist es, Transparenz und Rechtssicherheit herzustellen, die tatsächliche Durchsetzung der Rechte von Patienten zu verbessern, Patientinnen und Patienten im Sinne einer verbesserten Gesundheitsversorgung zu schützen und im Falle eines Behandlungsfehlers stärker zu unterstützen. Das Ziel soll durch eine Kodifizierung des Behandlungsvertragsrechts im BGB erreicht werden. Der medizinische Behandlungsvertrag wird in das BGB als Untertitel in Titel 8 Dienstvertrag und ähnliche Verträge implementiert. Acht Paragraphen im BGB ( 630a bis 630h) umfassen die Behandlung nach fachlichem Standard, ärztliche Informations-, Aufklärungs- und Dokumentationspflichten, die Patienteneinwilligung, die Einsichtnahme in die Patientenakte unter Regelung zur Beweislast bei Behandlungs- und Aufklärungsfehlern. Der Behandlungsvertrag 2 zwischen Arzt und Patient ist in 630a BGB geregelt. Unter der 2 Der Behandlungsvertrag soll nicht nur für das Vertragsverhältnis zwischen Patient und Arzt, sondern auch die Vertragsverhältnisse mit anderen Gesundheitsberufen, wie z. B Hebammen, Physiotherapeuten, Heilpraktikern Anwendung finden. Im Folgenden wird aber allein auf den Behandlungsvertrag zwischen Arzt/Ärztin und Patient/Patientin abgestellt. 28

3 Überschrift Vertragstypische Pflichten beim Behandlungsvertrag wird in 630a BGB folgendes festgelegt: (1) Durch den Behandlungsvertrag wird derjenige, welcher die medizinische Behandlung eines Patienten zusagt (Behandelnder), zur Leistung der versprochenen Behandlung, der andere Teil (Patient) zur Gewährung der vereinbarten Vergütung verpflichtet, soweit nicht ein Dritter zur Zahlung verpflichtet ist. (2) Die Behandlung hat nach den zum Zeitpunkt der Behandlung bestehenden, allgemein anerkannten fachlichen Standards zu erfolgen, soweit nicht etwas anderes vereinbart ist. Danach wird derjenige, welcher die medizinische Behandlung eines Patienten zusagt, zur Leistung der versprochenen Behandlung verpflichtet. Geschuldet wird nicht der Heilerfolg, sondern das fachgerechte Bemühen um Heilung 3. Der Patient schuldet die vereinbarte Vergütung. Bei dieser Zahlungsverpflichtung geht das Gesetz davon aus, dass der Patient dem Arzt die vertraglich vereinbarte Vergütung schuldet. Diese Regelung richtet sich zunächst an den privatversicherten Patienten. Durch die Klarstellung in 630a Abs. 1 letzter Halbsatz BGB, dass es an einer Vergütungspflicht fehlt, wenn ein Dritter, wie zum Beispiel eine Krankenkasse, die Vergütung schuldet, wird deutlich, dass der Behandlungsvertrag auch für den gesetzlich krankenversicherten Patienten gilt. Damit ist ein Streitfall über die rechtliche Natur der Rechtsbeziehung zwischen dem gesetzlich krankenversicherten Patient und dem Vertragsarzt aufgelöst worden. Die Auffassung, dass gesetzlich Krankenversicherte ein besonderes öffentlich-rechtliches Vertragsverhältnis mit dem Vertragsarzt eingehen, wird vom Gesetzgeber nicht geteilt. Es ist vielmehr klargestellt worden, dass das Zivilrecht auch bei der Behandlung des gesetzlich Krankenversicherten zur Anwendung kommt. 3 Thole, Das Patientenrechtegesetz, MedR 2013,

4 Diese rechtliche Einordnung kommt nicht überraschend. Nach 76 Abs. 4 SGB V verpflichtet die Übernahme der Behandlung den Vertragsarzt dem Versicherten gegenüber zur Sorgfalt nach den Vorschriften des bürgerlichen Vertragsrechts. Im Falle eines Behandlungsfehlers muss der Patient seinen Anspruch auf Schadensersatz zivilrechtlich vor den ordentlichen Gerichten geltend machen. Anspruchsgegner ist hier der Vertragsarzt und nicht die Kassenärztliche Vereinigung oder die Krankenkasse. Das Recht der gesetzlichen Krankenversicherung überlagert das Zivilrecht allerdings im Vergütungsbereich mit der Folge, dass sich der ansonsten synallagmatische Behandlungsvertrag zwischen Arzt und Patient im Bereich der Vergütungspflichten in ein partiell einseitiges Vertragsverhältnis umwandelt. 4 Während der Arzt weiterhin die Leistung der versprochenen Behandlung schuldet, entsteht keine unmittelbare Vergütungspflicht des gesetzlich Krankenversicherten für eine Behandlung, die von der gesetzlichen Krankenversicherung geschuldet wird. Der Arzt erhält vielmehr seine Vergütung auf der Grundlage seines vertragsarztrechtlichen Leistungsanspruchs gegen die Kassenärztliche Vereinigung, die wiederum auf der Grundlage der mit den Krankenkassen geschlossenen öffentlich rechtlichen Gesamtverträgen nach 82 ff., 85 SGB V abrechnet. Im Übrigen bleibt es bei den zivilrechtlichen Pflichten, die ein Arzt dem Versicherten aus dem Behandlungsvertrag schuldet. So bestimmt 630a Abs. 2 BGB, dass die Behandlung nach dem zum Zeitpunkt der Behandlung bestehenden allgemeinen anerkannten fachlichen Standard durchzuführen sind, soweit nicht anderes vereinbart ist. 4 Drucks. 17/10488 vom , S

5 III. Allgemein anerkannter Standard Geschuldet wird vertraglich der allgemein anerkannte Standard. Gemeint ist nach der Gesetzesbegründung 5 der bisher in der Literatur und Rechtsprechung verwendete Begriff des medizinischen Standards bzw. Facharztstandard. Beide Begriffe werden im Medizinrecht synonym gebraucht. Der medizinische Standard orientiert sich am Leitbild eines erfahrenen Facharztes. Es wird geprüft, wie sich ein erfahrener und sorgfältiger Facharzt in der besonderen Situation verhalten hätte. Es handelt sich somit um einen objektivtypisierenden Sorgfaltsmaßstab. Die individuellen Kenntnisse und Fähigkeiten des einzelnen Arztes sind nicht von Bedeutung. Es ist im Regelfall auf den jeweiligen Stand naturwissenschaftlicher Erkenntnisse und ärztlicher Erfahrung abzustellen, die zur Erreichung des Behandlungsziels erforderlich ist und sich bewährt hat. Maßgeblich sind insoweit regelmäßig Leitlinien, die von wissenschaftlichen Fachgesellschaften vorgegeben werden. 6 Ihre Beachtung kann ein pflichtgemäßes Verhalten des Arztes indizieren, während ein Verstoß gegen Leitlinien auf eine Verletzung der ärztlichen Sorgfalt hinweisen kann. Allerdings dürfen wissenschaftliche Leitlinien nicht von vornherein mit dem einzig richtigen Standard gleichgesetzt werden. 7 Vielmehr führt die Rechtsprechung aus, dass gesicherte medizinische Erkenntnisse, deren Missachtung einen Behandlungsfehler als grob erscheinen lassen, nicht nur die Erkenntnisse sind, die Eingang in Leitlinien, Richtlinien oder anderweitige ausdrückliche Handlungsanweisungen gefunden haben. Auch die elementaren medizinischen Grundregeln, die im jeweiligen Fachgebiet vorausgesetzt werden, zählen hierzu. 8 Der medizinische Standard orientiert sich somit am medizinisch Machbaren und fördert das Optimale, wie es in Leitlinien und Richtlinien verankert ist. Dies ist auch der Haftungsmaßstab, an den der Drucks. 17/10488 vom , S. 19. BGH, VersR 2010, 214. BGH, GesR 2008, 361. BGH, Urteil vom , VI ZR 5/09. 31

6 Arzt im Arzthaftungsprozess gemessen wird. Demzufolge stellt sich die Frage, ob und in welchem Verhältnis Behandlungsvertrag, Standard, Haftungs- und Leistungserbringerrecht im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung zueinander stehen. IV. Wirtschaftlichkeitsgebot Der BGH unterscheidet in seinen arzthaftungsrechtlichen Entscheidungen nicht nach ökonomischen Gesichtspunkten und differenziert insbesondere nicht danach, welche Kosten die Maßnahmen verursachen, sondern nur, ob sie medizinisch indiziert sind und ob der Arzt bei der Nichtbeachtung gegen Sorgfaltspflichten verstoßen hat. Während das BSG in seiner Rechtsprechung 9 auch die Finanzierbarkeit des Systems der gesetzlichen Krankenversicherung und die Solidargemeinschaft der Krankenversicherten dem Anspruch des Einzelnen gegenüberstellt, werden wirtschaftliche Gesichtspunkte arzthaftungsrechtlich soweit ersichtlich - nicht berücksichtigt. Das Bundesverfassungsgericht (BVerfG) hat in seinem sog. Nikolaus- Beschluss 10 dagegen diese Abwägung vorgenommen. Das Gericht hat es als verfassungswidrig angesehen, einem gesetzlich Krankenversicherten, für dessen lebensbedrohliche oder regelmäßig tödliche Erkrankung keine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Behandlung zur Verfügung steht, von der Leistung einer von ihm gewählten, ärztlich angewandten alternativen Behandlungsmethode auszuschließen, wenn eine nicht ganz fernliegende Aussicht auf Heilung oder spürbarer positiver Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht. Dabei führt das BVerfG in seiner Entscheidung aus, dass Maßstab für die Beurteilung der Verfassungsgemäßheit des Leistungsrechts der gesetzlichen Krankenversicherung und seiner fachgerichtlichen Auslegung und Anwendung im Einzelfall auch die Grundrechte auf Leben und 9 BSG, Urteil vom , B 3 KR 3/08 R, NJW, 2010, BVerfG, Beschluss vom , 1 BvR 347/98. 32

7 körperliche Unversehrtheit aus Art. 2 Abs. 2 Satz 1 GG sind. Zwar folge aus diesen Grundrechten regelmäßig kein verfassungsrechtlicher Anspruch gegen die Krankenkassen zur Bereitstellung bestimmter und insbesondere spezieller Gesundheitsleistungen. Die Gestaltung des Leistungsrechts der gesetzlichen Krankenversicherung habe sich an der objektiv-rechtlichen Pflicht des Staates zu orientieren, sich schützend und fördernd vor die Rechtsgüter des Art. 2 Abs. 2 Satz 1 GG zu stellen. Insofern können diese Grundrechte in besonders gelagerten Fällen die Gerichte zu einer grundrechtsorientierten Auslegung der maßgeblichen Vorschriften des Krankenversicherungsrechts verpflichten. Zwar sei es verfassungsrechtlich nicht zu beanstanden, dass die gesetzliche Krankenversicherung den Versicherten Leistungen nach Maßgabe eines allgemeinen Leistungskatalogs unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots zur Verfügung stellt, soweit diese Leistungen nicht der Eigenverantwortung der Versicherten zugerechnet werden. Gleiches gilt für die Entscheidung des Gesetzgebers, die nähere Konkretisierung der durch unbestimmte Gesetzesbegriffe festgelegten Leistungsverpflichtung im Einzelfall im Rahmen der vertragsärztlichen Vorgaben, insbesondere der vertragsärztlichen Verträge, vor allem den Ärzten vorzubehalten, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen. Dem Arzt kommt dabei nicht nur die Feststellung des Eintritts des Versicherungsfalls Krankheit zu, sondern auch und gerade die von ihm zu verantwortende Einleitung, Durchführung und Überwachung einer den Zielen des 27 Abs. 1 SGB V gerecht werdenden Behandlung. Es steht nach Auffassung des BVerfG auch mit dem Grundgesetz in Einklang, wenn der Gesetzgeber vorsieht, dass die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich zu sein haben und nicht das Maß des Notwendigen überschreiten dürfen. Der Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung darf auch von finanzwirtschaftlichen Erwägungen mitbestimmt sein. In Fällen der Behandlung einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung sind allerdings die Rechte des Einzelnen auf Leistun- 33

8 gen aus Art. 2 Abs. 2 Satz 1 GG zu beachten. Es steht insbesondere nicht im Einklang mit dem Grundgesetz, den Einzelnen unter die Voraussetzungen einer versicherungspflichtigen gesetzlichen Krankenversicherung zu unterwerfen und für seine an der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit ausgerichteten Beiträge die notwendige Krankheitsbehandlung zuzusagen, ihn andererseits aber, wenn er an einer lebensbedrohlichen oder sogar regelmäßigen tödlichen Erkrankung leidet, für die schulmedizinische Behandlungsmethoden nicht vorliegen, von der Leistung einer bestimmten Behandlungsmethode durch die Krankenkasse auszuschließen und ihn auf eine Finanzierung der Behandlung außerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung zu verweisen. 11 Diese Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts hat mittlerweile Eingang ins SGB V gefunden. In 2 Abs. 1a SGB V ist ausdrücklich geregelt, dass Versicherte mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung oder mit einer zumindest wertmäßig vergleichbaren Erkrankung, für die eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung steht, auch eine abweichende Leistung beanspruchen können, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht. Damit ist eine gesetzliche Ausnahme vom Gebot der Wirtschaftlichkeit in 12 SGB V ausdrücklich geregelt worden, die sich jedoch nur auf den besonderen Einzelfall und dessen Voraussetzungen bezieht. Für den Regelfall der medizinischen Behandlung eines gesetzlich Krankenversicherten findet diese Ausnahmevorschrift keine Anwendung. Vielmehr hat der Gesetzgeber im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung dem Gemeinsamen Bundesausschuss die Steuerungsfunktion für die ambulante und stationäre medizinische Versorgung der Versicherten übertragen. Der Gemeinsame Bundesausschuss regelt nicht nur, unter welchen Voraussetzungen 11 BVerfG, Beschluss vom , 1 BvR 347/98, MedR 2006,

9 die zur ambulanten oder stationären Versorgung zugelassenen Leistungserbringer neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung erbringen und abrechnen dürfen. Er konkretisiert gleichzeitig den Umfang der den Versicherten von ihrer Krankenkasse geschuldeten medizinischen Leistungen. 12 Der Gemeinsame Bundesausschuss überprüft, ob eine Untersuchungs- oder Behandlungsmethode für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse erforderlich ist ( 135, 137 SGB V). Unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse kann demzufolge bedeuten, dass nicht jede wünschenswerte Leistung oder Methode Eingang in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung finden muss. Es kann bei einer einheitlichen Behandlung somit einen sozialrechtlichen Standard und einen allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse (medizinischer Standard) geben. 13 Die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses bestimmen die ausreichende, zweckmäßige, notwendige und wirtschaftliche Versorgung gemäß 12 Abs. 1 SGB V. Sie sind für Ärzte, Versicherte und Krankenkassen gleichermaßen verbindlich. Sie entsprechen zwar in der Regel dem medizinischen Standard, unterscheiden sich aber grundlegend in der Zielrichtung, da es sich bei diesen sozialrechtlichen Normen um öffentlich-rechtliche Kostentragungsregelungen handelt. 14 Der Arzt, der bei einer medizinischen Behandlung die für ihn verbindlichen Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses beachtet, kann damit nicht zugleich sicher sein, den vertraglich geschuldeten medizinischen Standard zu erfüllen. Durch Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses können bestimmte medizi- 12 BSG, Urteil vom , B 6 KA 1/08 R. 13 Gaßner/Strömer, Die Arzthaftung bei Behandlung gesetzlich krankenversicherter Patienten, MedR 2012, Gaßner/Strömer, Die Arzthaftung bei Behandlung gesetzlich krankenversicherter Patienten, MedR 2012,

10 nische Leistungen von der Erbringung zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen sein. Dies betrifft insbesondere Behandlungsmethoden in der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung, da im Krankenhausbereich der Grundsatz gilt, dass mit Ausnahme der wenigen nach 137c SGB V ausgeschlossenen Methoden grundsätzlich alle Untersuchungs- und Behandlungsmethoden erbracht werden können. Durch den rasanten wissenschaftlichen Fortschritt in der Medizin unterliegt der medizinische Standard einem ständigen Wandel, sodass es Behandlungsmethoden geben kann, die zum medizinischen Standard gehören, ohne dass sie Aufnahme in die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses gefunden haben. Zwischen Zivilrecht und Sozialversicherungsrecht/Leistungserbringerrecht kann demzufolge ein Spannungsverhältnis entstehen, da in dem Begriff des medizinischen Standards in 630a BGB eine Grenze markiert wird, die nicht unterschritten werden darf, während der Vertragsarzt an vertragsarztrechtliche Vorgaben gebunden ist. V. Informationspflichten Das Verhältnis von zivilrechtlich geschuldetem und sozialrechtlichem Standard kann demzufolge nur dann aufgelöst werden, wenn die gesetzlich Krankenversicherten über unterschiedliche Behandlungsmöglichkeiten transparent informiert werden. Diese vom Arzt zu erteilenden notwendigen Informationen sind Gegenstand des neuen 630e BGB Aufklärungspflichten -, der die Pflichten des Behandelnden zur sog. Eingriffs- und Risikoaufklärung (Selbstbestimmungsaufklärung) festschreibt und die bestehende Rechtsprechung nachzeichnet. In 630e Abs. 1 ist folgendes geregelt: Der Behandelnde ist verpflichtet, den Patienten über sämtliche für die Einwilligung wesentlichen Umstände aufzuklären. Dazu gehören insbesondere Art, Umfang, Durchführung, zu erwartende Folgen und Risiken der Maßnahme sowie ihre Notwendigkeit, Dringlichkeit, 36

11 Eignung und Erfolgsaussichten im Hinblick auf die Diagnose oder die Therapie. Bei der Aufklärung ist auch auf Alternativen zur Maßnahme hinzuweisen, wenn mehrere medizinisch gleichermaßen indizierte und übliche Methoden zu wesentlich unterschiedlichen Belastungen, Risiken oder Heilungschancen führen können. Der Anspruch des Patienten gegen seinen Behandelnden auf eine angemessene Aufklärung über die Tragweite, die Chancen und die Gefahren einer medizinischen Maßnahme, in die er einwilligen soll, sind Ausfluss des Selbstbestimmungsrechtes über seine Person. Die Aufklärung soll nicht medizinische Details vermitteln, sondern dem Patienten die Schwere und Tragweite einer etwaigen Eingriffs verdeutlichen, sodass er eine ausreichende Entscheidungsgrundlage für die Ausübung seines Selbstbestimmungsrechts erhält. 15 Nach 630e Abs. 1 Satz 3 BGB ist der Patient auch über bestehende Alternativen zur Maßnahme aufzuklären, wenn mehrere medizinisch gleichermaßen indizierte und übliche Methoden zu wesentlich unterschiedlichen Belastungen, Risiken oder Heilungschancen führen können. Zwar folgt aus dem Grundsatz der Therapiefreiheit das Recht des Behandelnden, die konkrete Methode zur Behandlung nach pflichtgemäßem Ermessen frei zu wählen. Er ist nach der Begründung zum Patientenrechtegesetz jedoch (nur) an die jeweils geltenden fachlichen Standards nach 630a Abs. 2 BGB gebunden. Wie zuvor ausgeführt, ist der Vertragsarzt auch an vertragsarztrechtliche Vorgaben und Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses gebunden. Zeigt sich hier bei der Wahl von konkreten Behandlungs- und Untersuchungsmethoden, dass eine Methode in Betracht kommen könnte, deren Kosten nicht von der GKV übernommen wird, gebietet es das Selbstbestimmungsrecht des Patienten, diesem die Wahl zwischen den mehreren in Betracht kommenden Alternativen zu überlassen. Die Aufklärung hat mündlich zu erfolgen, dem Patienten soll die Möglichkeit eröffnet werden, 15 BT-Drucks. 17/10488, Entwurf eines Gesetzes zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten, Begründung S

12 in einem persönlichen Gespräch auch Rückfragen zu stellen. Neben diesen Aufklärungspflichten im Hinblick auf alternative Untersuchungs- und Behandlungsmethoden liegt es auch dem Patienten frei darüber zu entscheiden, ob er eine bestimmte Untersuchungsoder Behandlungsmethode auf eigene Kosten in Anspruch nehmen will oder nicht. Erreicht die von der gesetzlichen Krankenversicherung zu übernehmende Leistung in einem konkreten Fall den medizinischen Standard nicht, kann es Aufgabe des Arztes sein, den Patienten über die verschiedenen Methoden aufzuklären und über die fehlende Kostenübernahme zu informieren. Diese wirtschaftliche Informationspflicht ist im Patientenrechtegesetz in 630c kodifiziert worden. Danach werden dem Arzt Pflichten zur Information auferlegt, die nicht nur die wichtigen Umstände der Behandlung betreffen, sondern auch die sog. wirtschaftliche Informationspflicht beinhalten, die den Arzt dann trifft, wenn er weiß, dass die Behandlungskosten z.b. durch eine vom sozialrechtlichen Standard abweichende Behandlung durch einen Dritten (Krankenkasse) nicht vollständig übernommen werden. 630c Abs. 3 BGB lautet wie folgt: Weiß der Behandelnde, dass eine vollständige Übernahme der Behandlungskosten durch einen Dritten nicht gesichert ist oder ergeben sich nach den Umständen hierfür hinreichende Anhaltspunkte, muss er den Patienten vor Beginn der Behandlung über die voraussichtlichen Kosten der Behandlung in Textform informieren. Weitergehende Formanforderungen aus anderen Vorschriften bleiben unberührt. In der Gesetzesbegründung wird hierzu ausgeführt, dass der Vertragsarzt ein überlegendes Wissen im alltäglichen Umgang mit den Abrechnungen um den Leistungskatalog hat. Ein Vertragsarzt kennt nach Auffassung des Gesetzgebers die für die Erstattung maßgeblichen Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses. Im Falle eines Verstoßes gegen die wirtschaftlichen Informationspflichten 38

13 kann der Patient dem Anspruch des Behandelnden auf Zahlung der Behandlungskosten den Pflichtenverstoß aus 630c Abs. 3 BGB entgegenhalten. Ausnahmen von diesen Informationspflichten bestehen insbesondere dann, wenn eine medizinische Behandlung unaufschiebbar ist oder der Patient ausdrücklich auf die Information verzichtet. Die wirtschaftliche Aufklärung muss in Textform erfolgen, was auch der Rechtssicherheit dient, da Streitigkeiten vermieden werden können. Nach 630f BGB sind diese Aufklärungen in der Patientenakte, die zeitnah nach der Behandlung schriftlich oder elektronisch anzulegen ist, zu dokumentieren. VI. Fazit Damit könnte sich aus dem Patientenrechtegesetz eine gesetzlich normierte Verpflichtung ergeben, den Patienten über das sozialrechtlich Mögliche und das medizinisch Machbare sowie einer daraus folgenden Finanzierungslücke in Kenntnis zu setzen. Die Aufklärung und wirtschaftliche Information ist eine Möglichkeit, das Spannungsverhältnis zwischen dem medizinischen Standard und dem sozialrechtlichen Standard aufzulösen. Es wird Transparenz über medizinische Standards und sozialrechtliche Vorgaben hergestellt. Ein Konflikt ist im Arzt-Patienten-Verhältnis vorprogrammiert, was auch die Diskussionen zu den sog. IGeL-Leistungen zeigen. Der Arzt trägt hier die Problematik der ausreichenden Ressourcenverteilung und -finanzierung im Gesundheitswesen. Ärzte sollten sich hinreichend absichern, um nicht nach den im BGB niedergelegten Anspruchsgrundlagen zu Behandlungsinhalt und Informationspflichten haftbar gemacht werden. So kann der Patient aus der Verletzung der wirtschaftlichen Informationspflicht einen Schadensersatzanspruch, z. B. in Form der Rechnungskürzung, geltend machen. Er muss nach der Rechtsprechung allerdings darlegen, dass er sich im Fall einer entsprechenden Information über Art der Abrechnung und Höhe der Kostenübernahme durch seine Kranken- 39

14 kasse anders entschieden hätte. 16 Politisch sollte allerdings die Frage erlaubt sein, ob es nicht Aufgabe der Krankenkassen ist, ihre Versicherten über den Leistungsumfang zu informieren. Die Debatte über Priorisierung und wirtschaftliche Situation der gesetzlichen Krankenversicherung gehört letztlich nicht in die Arztpraxis, obwohl mit dem Patientenrechtegesetz ein weiterer Schritt in diese Richtung gegangen wird. Diese einseitige Informationslastübertragung wird daher von der Ärzteschaft kritisch gesehen. 17 An den Vertragsarzt werden weitere Anforderungen gestellt, obwohl er schon viele Funktionen zu übernehmen hat. 18 Es wird sich künftig zeigen, ob die Rechtsprechung die Fragen, die sich aus dem Spannungsverhältnis zwischen zivilrechtlichem Behandlungsrecht und sozialem Leistungserbringerrecht ergeben, aufgreifen wird, wenn Patienten ihre Rechte aus dem Patientenrechtegesetz geltend machen. 16 OLG Köln, VersR 2009, Montgomery et al., Das Patientenrechtegesetz aus Sicht der Ärzteschaft, MedR 2013, Wenner, Neue Rollenanforderungen an den Vertragsarzt, freie berufliche Unternehmer, Funktionsträger im Gesundheitskonzern, Restverwalter oder Vollzugsakteure der Gesundheitspolitik, GesR 2009,