Henry Heß Generalagentur Versicherungsfachmann (BWV) Gepr. Finanzanlagenfachmann (IHK) Zeppelinstr. 16 88212 Ravensburg Tel. (07 51) 35 96 993 ~ www.agenturhess.de Angebotsanfrage - Blankodarlehen für Eigentümer Sehr geehrte Interessentin, sehr geehrter Interessent, bitte haben Sie Verständnis, dass dieser Fragebogen umfangreicher ist, als Sie das aus mancher Werbung kennen. Eine (Bau-) Finanzierung ist oft die größte Investition im Leben. Zu Recht erwarten Sie daher kein Angebot "von der Stange", sondern eine individuelle Lösung, die zu Ihren Zielen und Wünschen passt. Das zu berücksichtigen ist mein Ziel. Erzählen Sie mir deshalb von Ihren Wünschen! Beantworten Sie dazu alle Fragen vollständig, ehrlich und gewissenhaft. Mein Angebot kann nur so gut sein wie Ihre Informationen! 1. Persönliche Daten Name Vorname Geburtsdatum Geburtsort Staatsangehörigkeit Straße PLZ und Ort Telefon email Kd.-Nr. SIGNAL IDUNA Kd.-Nr. SIGNAL Bauspar berufliche Stellung Angestellter Arbeiter Angestellter Arbeiter berufliche Tätigkeit Arbeitgeber beschäftigt seit Familienstand verheiratet seit Anzahl und Alter im Haushalt lebender Kinder Interessent Beamter Selbständiger/Firma Beamter Selbständiger/Firma Gesellschafter / geschäftsführ. Gesellschafter Gesellschafter / geschäftsführ. Gesellschafter Geschäftsführer Student / Schüler Geschäftsführer Student / Schüler Hausmann/Hausfrau/nicht berufstätig Hausmann/Hausfrau/nicht berufstätig Ich erkläre mein Einverständnis für die Betreuung und Information per: E-Mail Telefon E-Mail Telefon Fax SMS/WhatsApp Fax SMS/WhatsApp Ich eröffne dieses Konto und tätige alle damit verbundenen Geschäfte auf eigene Rechnung auf eigene Rechnung im Auftrag einer anderen Person im Auftrag einer anderen Person Ich übe aktuell ein politisch exponiertes Amt im Sinne des Geldwäschegesetzes aus oder habe dies in der Vergangenheit getan (gilt auch für unmittelbare Verwandte): nein ja nein ja
2. Finanzierungsanlass und Kosten / Objektbeschreibung Umbau Anbau Sanierung Modernisierung gewünschte Darlehenssumme : Euro (max. 30.000 Euro) Kurzbeschreibung des Vorhabens: Liegen Ihnen evtl. Unterlagen zum Vorhaben vor wie z.b. Rechnung, Kostenvoranschlag o.ä.? 3. Objektbeschreibung Objektart: Einfamilienhaus Einfamilienhaus mit Einliegerwohnung Zweifamilienhaus Zweifamilienhaus mit Einliegerwohnung Eigentumswohnung Doppelhaushälfte Wohn- und Geschäftshaus Mehrfamilienhaus Reihenmittelhaus Reihenendhaus Baugrundstück anderes (Beschreibung): Anschrift des Beleihungsobjektes: Baujahr: Grundstücksgröße (qm): Wohnfläche: Bauart: massiv Fertighaus Holzhaus Anzahl Parkplätze: Carport Garage Stellplatz Tiefgarage: Anzahl Geschosse: Dachtyp: nicht ausgebaut ausgebaut Flachdach Zusatzangaben bei Eigentumswohnungen: Anzahl der Wohnungen pro Hauseingang : Gesamt-Grundstücksgröße des Hauses : Miteigentumsanteil : Hat das Objekt besondere Ausstattungsmerkmale (Fußbodenheizung, Solaranlage, Einfachverglasung etc.)?
Objektzustand: einwandfrei renovierungs-/modernisierungsbedürftig Was wurde in den letzten 20 Jahren am Objekt modernisiert? Nutzungsart: eigengenutzt vollvermietet teilvermietet Keller ja nein Erbbaurecht ja nein Informationen zum Grundbuch: (nicht bei Neubau) Grundbuch von: Flurstück: Blatt: Grundstücksgröße: eingetragene Eigentümer: Liegt Ihnen ein Grundbuch-Auszug vor? ja nein Bestehen Eintragungen in Abteilung II - "Lasten und Beschränkungen"? nein ja, folgende: (z.b. Dauerwohnrechte, Leibgeding (Pflege Dritter), Leibrentenrecht, Wegerechte, Leitungsrechte, Dauer-Mietrechte u.ä.) lfd. Nr. Art der Belastung für wen? Bestehen Eintragungen in Abteilung III - "Hypotheken, Grundschulden und Rentenschulden"? nein ja, folgende: lfd. Nr. Höhe der Grundschuld Art Grundpfandrecht Zins auf Grundschuld Restschuld 4. Selbstauskunft in EUR monatliche Einnahmen im Haushalt:
Interessent Angestellte: Nettogehalt / - bezüge Anzahl Gehälter Selbständige: durchschnittl. Gewinn der letzten 3 Jahre dauerhafte Renten (Altersrente, UV, BU etc.) Kapitaleinkünfte gewerbl. Tätigkeit Einkünfte aus Vermietg./Verpachtung Kindergeld sonstiges Gesamt: Letzter Steuerbescheid für Jahr: dort zu versteuerndes Einkommen: EUR monatliche Ausgaben im Haushalt: Interessent Kredit- und Leasing-Raten Miete inkl. Nebenkosten Immobilienkredit Erbbauzins Unterhaltsverpflichtungen wenn privat krankenvollversichert: Eigenbeitrag sonstiges Gesamt: 7. Fragen zur Risiko-Absicherung in der Darlehensphase (vorgesehene bzw. vorhandene) für das Bauvorhaben / die Immobilie: Bauzeitversicherung (= Bauherrenhaftpflicht-, Rohbau-Feuer- & Bauleistungsversichg.) Wohngebäudeversicherung Hausratversicherung Haushaltglas-Versicherung Photovoltaik- / Solarthermie-Versicherung Haus- und Grundbesitzer-Haftpflichtversicherung verlängerte Mietausfallversicherung für Monate (bei Vermietung) FREIraum-Renovierungsplan - die "Krankenversicherung für Haus und Hof" andere: für den Bauherren / die Familie: Risikoart: absicherbar durch: Status:
schuldhaft verursachte Schäden Dritter Privathaftpflicht-Versicherung versichert nicht versichert Einkommensverlust durch längere Krankheit privates Krankentagegeld versichert nicht versichert Einkommenswegfall durch Invalidität private Unfallversicherung versichert nicht versichert Einkommenswegfall wegen Berufsunfähigkeit Berufsunfähigkeits-Versicherung versichert nicht versichert Einkommenswegfall durch Tod (Risiko-) Lebensversicherung versichert nicht versichert unkalkulierbare Kosten eines Rechtsstreits Rechtsschutz-Versicherung versichert nicht versichert andere: 8. Vorschlagserstellung & -übermittlung Der Interessent wünscht: Zusendung des Finanzierungsvorschlags : per Post per email per Fax 9. Betreuender Außendienstpartner Henry Heß FD 702 Ulm Telefon 0751-35 96 993 Generalagentur Betreuer-Nr. 0490 Mobil 0179-199 5000 Zeppelinstr. 16 Vermittler-Nr. 3330 Fax 03212-125 77 33 88212 Ravensburg ADV-Nr. 5808623 e-mail info@agenturhess.de Ort, Datum Unterschrift Interessent Unterschrift Vermittler