Update Thrombosediagnostik 2011 Welche Bildgebung bei Thromboseverdacht? Hyatt Regency Hotel Köln 25.05.2011 Susanne Karasch Angiologie Kardiologie Praxis für Gefäßmedizin und Chirugie Krankenhaus Porz
TED I Welches Verfahren würden Sie zur Diagnostik einer Venenthrombose einsetzen? Phlebographie Farbkodierte Ultraschallsonographie MR - Angiographie CT - Angiographie
TED II Unterschenkel-Venenthrombosen machen keine LE Unterschenkel-Venenthrombosen führen zu einer LE in 5% Unterschenkel-Venenthrombosen führen zu einer LE in 10% Unterschenkel-Venenthrombosen führen zu einer LE in 20% Unterschenkel-Venenthrombosen führen zu einer LE in > 40%
TED III Eine Untersuchung der OS Venen bis zur V. poplitea reicht zur Thrombosediagnostik aus Unterschenkel-Venenthrombosen bleiben meist symptomlos und müssen nicht weiter abgeklärt werden Unterschenkel-Venenthrombosen führen zu keiner LE isolierte US-Venenthrombosen führen in ca. 40 % zu Lungenembolien
ehemals flottierender Thrombus
Lungenembolie epidemiologisch relevante Daten in 30% keine Thrombose-Symptomatik Lungenembolien bei 38-58% aller Thrombosen in 80 % multiple Perfusionsausfälle (2-9) isolierte US-Thrombose - 46% Lungenembolien Oberschenkel-Thrombosen - 67% Lungenembolien Beckenvenen-Thrombosen - 77% Lungenembolien tödliche LE besonders bei iliofemoraler Thrombose (Mostbeck, A.: Wien med Wschr 1999,149: 72-75)
LE prädisponierende Faktoren chirurgisch alle postoperativen Zustände (+ TVT/LE Anamnese) internistisch thromboembolische Vorerkrankungen Schwangerschaft, Geburt, Wochenbett Bettlägerig, Alter, lange Flug- oder Busreisen Myokardinfarkt, -insuffizienz, Kardiomyopathien chron. Lungenerkrankungen ( auch Pneumonie) Malignome, Antikonzeptiva, Infektionen, Paresen
Verdacht auf tiefe Venenthrombose klinische Zeichen Schmerz Schwellung Zyanose
Verdacht auf tiefe Venenthrombose oder doch nicht Pain = Schmerz -,,sechs P nach Pratt Pulselessness = Pulsverlust Paleness = Blässe Paresthesia = Gefühlsstörung Paralysis = Bewegungsunfähigkeit Prostation = Schock vorwiegend bei Beckenarterienverschlüssen -,,sechs P nach Pratt
Um welches Bein geht s denn hier überhaupt?
1. V. femoralis communis 2. V. profunda femoris 3. V. saphena magna 4. V. iliaca externa 5. V. iliaca communis 6. V. iliaca interna 7. Vv. pubicae et pudendales superior 8. Vv. epigastricae 9. V. obturatoria 10. Plexus sacralis 11. Vv. gluteales inf. et sup. 12. Plexus uterinus et ovaricus 13. V. testicularis/ovarica 14. V. lumbalis ascendens
Verdacht auf tiefe Venenthrombose klinische Zeichen Schmerz Schwellung Zyanose
Differenzialdiagnosen bei Schmerzen Thrombose Gefäßverschluss Embolie Claudicatio (Muskel-)Hämatome Gelenkergüsse Ödeme Phlebitis Muskel-/Sehnenruptur
Schwangerschaft Differenzialdiagnosen bei Ödemen kardial renal venös Thrombose Klappeninsuffizienzen lymphatisch primär Eiweißmangel sekundär
Diagnostik tiefer venöser Thrombosen
Normalbefund im B-mode zarte, kaum sichtbare Venenwand keine Binnenstrukturen frei schwingende Venenklappen atemabhängige Kaliberschwankungen Kaliberzunahme unter Valsalva Komplette Kompressibilität des Venenlumens
V. femoralis superficialis Schleusenklappen 0000025
Normalbefund im B-mode zarte, kaum sichtbare Venenwand keine Binnenstrukturen frei schwingende Venenklappen atemabhängige Kaliberschwankungen Kaliberzunahme unter Valsalva Komplette Kompressibilität des Venenlumens
Klappenschluss unter Valsalva Aufweitung des Venendiameters
Normalbefunde im B-mode zarte, kaum sichtbare Venenwand keine Binnenstrukturen frei schwingende Venenklappen atemabhängige Kaliberschwankungen Kaliberzunahme unter Valsalva Komplette Kompressibilität des Venenlumens
Kompressionstest V. fem. comm.
Kompressionssonographie V. fem sup.
Thrombose-Kriterien im B-mode fehlende Kompressibilität! Kaliberzunahme der Vene keine Aufweitung unter Valsalva Druckschmerz über der Thrombose intraluminale Binnenstrukturen Kollateralvenen
V. femoralis communis - Thrombose
klinischer Wahrscheinlichkeits-Score für das Vorliegen einer Erst-Thrombose aktiver Tumor Wells, P.S. et al.: Lancet 350 (1997) 1795-1798 1 Lähmung 1 Bettlägerigkeit > 3 d / größere OP < 30 d 1 Schmerzen in Verlauf der tiefen Venen 1 gesamtes Bein geschwollen 1 einseitige US-Schwellung > 3 cm 1 eindrückbares Ödem 1 erweiterte oberflächliche Venen 1 Alternativdiagnose wahrscheinlicher - 2
klinischer Wahrscheinlichkeits-Score für das Vorliegen einer Erst-Thrombose Wells, P.S. et al.: Lancet 350 (1997) 1795-1798 Score Thrombose -Wahrscheinlichkeit 0 Punkte niedrig (3%) 1 2 Punkte mittel (17%) > 2 Punkte hoch (75%)
Hochrisiko-Faktoren Innere Medizin Prävalenz tiefe Beinvenenthrombose Tumor-Patienten 40% Schlaganfall 55% Myokardinfarkt 24% Herzinsuffizienz 25% Pulmonale Erkrankungen 30% Thrombophilie, Z.n. Beinvenenthrombose, Übergewicht, nephrotisches Syndrom... Prevention of venous thromboembolism Chest 2001,119: 132S-175S
Vergleich der Farbduplexsonographie mit anderen bildgebenden Verfahren
Schematische Darstellung des aszendierenden und deszendierenden Thrombuswachstums aus einem Seitenast aus: Weber, J., May, R.: Funktionelle Phlebologie.
Thrombose-Kriterien Phlebogramm Konturzeichen Radiergummiphänomen Kuppelzeichen Monokel- und Brillenzeichen Stalaktitenzeichen Rückstauzeichen Darstellung von Kollateralkreisläufen kontrastierte Muskelvenen
Thrombose der V. poplitea und V. femoralis superior Kuppelzeichen Konturzeichen Kollateralkreislauf Radiergummizeichen
Frische US- Venen Thrombose akut n. 6 Tagen
Vorteile der Duplexsonographie im Vergleich zur Phlebographie Darstellung der Vv. profundae femores Darstellung der Vv. iliaca internae Darstellung von Muskelvenenthrombosen perivenöse Differenzialdiagnosen Bakerzyste, Hämatom Muskelfaserriß Tumore, Entzündungen Lymphödem
B-mode Sonographie Phlebographie tiefe Beinvenenthrombose Autor (Jahr) Pat./Phlebo Thrombosen Sensitivität Spezifität Sullivan (1984) 23/23 12 100 92 Rhagavendra (1986) 20/20 14 100 100 Aitken (1987) 46/42 16 94 100 Cronan (1987) 51/51 28 89 100 Gaitini (1988) 45/45 23 87 91 Habscheid (1988) 146/146 127 94 97 O Leary (1988) 53/50 25 88 96 Rollins (1988) 63/46 35 87 98 Lensing (1989) 220/220 77 91 99 Habscheid (1990) 238/301 153 96 100 Herzog (1991) 113/101 57 88 98 Langholz (1991) 64/64 25 76 88
Duplex-Sonographie Phlebographie tiefe Beinvenenthrombose Autor (Jahr) Pat./Phlebo Thrombosen Sensitivität Spezifität Dauzat (1986) 145/145 100 94 100 Appelman (1987) 112/112 52 96 97 Elias (1987) 430/854 268 98 95 Langsfeld (1987) 58/65 24 100 78 Vogel (1987) 54/54 25 91-94 100 Barnes (1989) 78/309 14 86 97 Killewich (1989) 47/50 38 92 92 Stapff (1989) 49/50 26 96 71 Krings (1990) -/235-93-100 96-99 de Valois (1990) 180/101 61 92 90 Wright (1990) 84/71 34 91 95 Comerota (1990) 103/72 44 96 93 van Ramshorst (1991) 117/120 64 91 95
Farbduplex-Sonographie Phlebographie tiefe Beinvenenthrombose Autor (Jahr) Pat./Phlebo Thrombosen Sensitivität Spezifität Persson (1989) 264/24 16 100 100 Fobbe (1989) 103/129 58 96 97 Foley (1989) 47/47 19 89 100 Fürst (1990) 75/102 39 95 99 Grosser (1990) 180/180 154 94 99 Rose (1990) 69/75 32 79 88 Schindler (1990) 97/94 54 98 100 Langholz (1991) 116/116 65 100 94 van Gemmeren (1991) 114/141 74 96 97 Mattos (1992) 75/77 32 100 98 Schweizer (1993) 78/70 70 98 100
TED IV Welche Vorteile der Duplexsonographie sind Ihnen wichtig im Vergleich zur Phlebographie Darstellung der Vv. profundae femores Darstellung der Vv. iliaca internae Darstellung von Muskelvenenthrombosen Umfassendere Differenzialdiagnosen Bakerzyste, Hämatom, Muskelfaserriß Tumore, Entzündungen, Lymphödem Einsparung von Kontrastmittel und Strahlenbelastung
Update Thrombosediagnostik 2011 Welche Bildgebung bei Thromboseverdacht? Susanne Karasch Angiologie Kardiologie Praxis für Gefäßmedizin und Chirugie Krankenhaus Porz
Update Thrombosediagnostik 2011 Welche Bildgebung bei Thromboseverdacht? Die Duplexsonographie ist grundsätzlich allen anderen diagnostischen Verfahren überlegen. Sonographische Limitationen sind zu erkennen und zu berücksichtigen. Susanne Karasch Angiologie Kardiologie Praxis für Gefäßmedizin und Chirugie Krankenhaus Porz