Pharmakologie der Opioide OA Dr. Ekkehard Schweitzer Interdisziplinäre Schmerzambulanz Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin KH Hietzing Tel.: 80 110-2073 Wirkungseintritt, Wirkdauer Diclofenac Paracetamol Metamizol Zeit bis zum Wirkungseintritt: 30 min Wirkzeit: Diclofenac 8 Std. Paracetamol 6 Std. Metamizol 6 Std. Schweitzer 2008 Seite 2 Wirkungseintritt, Wirkdauer Piritramid Morphin und Hydromorphon Tramadol Naloxon Zeit bis zum Wirkungseintritt: 5 min Wirkzeit: Piritramid 6 Std. Tramadol, Morphin 4 Std. Naloxon 30 min Schweitzer 2008 Seite 3 1
Dosierung der Opioide in der Akutschmerztherapie Ampulle Einzeldosis Tramadol 100 mg 20 mg Piritramid 15 mg 3 mg Morphin 10 mg 2mg Hydromorphon 2mg 0,4 mg Ampulle auf 10ml verdünnt davon 2ml Einzeldosis Seite 4 Atemdepression eine Frage der Dosis AMV [l/min] Opioide Schmerz paco2 [mmhg] aus Thews G., Vaupel P.: Vegetative Physiologie. Springer Verlag Seite 5 Wirkungen und Nebenwirkungen der Opioide Wirkungen - Analgesie - Antitussiv Nebenwirkungen - Obstipation - Übelkeit, Erbrechen - Sedierung - Halluzinationen - Juckreiz - Atemdepression Seite 6 2
verschiedener Opioide bei intravenöser Gabe Tramadol 0,1 Pethidin 0,1 Nalbuphin 0,5 Piritramid 0,7 Morphin 1,0 Oxycodon 1,0 Hydromorphon 5 Buprenorphin 30 Fentanyl 100 Sufentanil 300 Agonisten Partielle Agonisten / Antagonisten - Antagonisten Agonisten - Voller Effekt durch Rezeptorbesetzung Part. Agonisten / Antagonisten: - Auch bei Besetzung aller Rezeptoren nicht der volle Effekt, können daher bei Vorhandensein eines vollen Agonisten diesen antagonisieren Antagonisten t - Lösen bei Rezeptorbesetzung keinen Effekt aus sondern können bei Vorhandensein eines Agonisten diesen antagonisieren Seite 8 Substanz Beispiel Relative Typische Ampullengröße Tramadol Tramal 0.1 100 mg (1 ml) Pethidin Alodan 0.1 100 mg (1 ml) Nalbuphin Nubain 0.5 20 mg (2 ml) Piritramid Dipidolor 0.7 15 mg (2 ml) Morphin Vendal 1 10 mg (1 ml) Oxycodon Oxynorm 1 10 mg (1 ml) Hydromorphon Hydal 5 2 mg (1 ml) Buprenorphin Temgesic 30 0.3 mg (1 ml) Fentanyl Fentanyl 100 0.1 mg (2 ml) Sufentanil Sufentanil 300 0.05 mg (1 ml) Seite 9 3
Opioide oral oder transdermal Substanz Beispiel Bioverfüg barkeit Äquipotente Tagesdosis Tramadol Tramundal 80% 300 mg po. Dihydrocodein Codidol ret 70% 240 mg po. Morphin Mundidol ret 30% 60 mg po. Morphin Vendal 100% 20 mg iv. Oxycodon Oxycontin 70% 30 mg po. Hydromorphon Hydal ret 60% 8 mg po. Buprenorphin Transtec 100% ~ 20 µg TTS Fentanyl Durogesic 100% 25 µg TDS Seite 10 Tramadol MOR & SRI Tramal, Tramundal, Noax UNO, Adamon, Cromatodol 0.1 (intravenös) Partieller Antagonist Orale Bioverfügbarkeit 80 % Plasmaeiweißbindung 20 % 70 % hepatisch (CYP 450) renal 30 % renal O-Desmethyl-tramadol 0.5 4.5 Std., Metabolit 6 Std. Seite 11 Dihydrocodein Codidol ret. 0.1 (intravenös) Orale Bioverfügbarkeit 70 % Plasmaeiweißbindung 30 % 60 % hepatisch (CYP 450) renal 30 % renal Morphin 3 4 Std. Seite 12 4
Morphin Mundidol ret., Morapid, Vendal orale Lsg. 1 Bioverfügbarkeit 30 % Plasmaeiweißbindung 30 % hepatisch (CYP-unabhängig) renal renal Morphin-6-Glucuronid 1 2 Std., Metabolit 2.5 7.5 Std. Seite 13 Oxycodon Oxycontin, Oxynorm, Targin 1 (intravenös) Bioverfügbarkeit 70 % Plasmaeiweißbindung 40 % 80 % hepatisch (CYP 450) renal renal Noroxycodon und Oxymorphon 2 gipfeliger Verlauf Wirkdauer insgesamt 12 Std. Seite 14 Hydromorphon Hydal 6 (intravenös) Bioverfügbarkeit 60 % Plasmaeiweißbindung 8 % hepatisch (CYP-unabhängig) renal renal keine 3 4 Std. Seite 15 5
Buprenorphin Transtec Bioverfügbarkeit 30 (intravenös) Partieller Antagonist 70 % s.l., TDS nicht relevant Plasmaeiweißbindung 95 % nach Pflasterentfernung 60 % biliär - Enterohepatischer Kreislauf 30 % renal keine 22 36 Std. Seite 16 Fentanyl Durogesic Bioverfügbarkeit 100 (intravenös) bei TTS nicht relevant Plasmaeiweißbindung 80 % nach Pflasterentfernung 90 % hepatisch (CYP 450) renal 10 % renal keine 13 22 Std. Seite 17 Schnell wirksame transmucosale Fentanyle Actiq Effentora Instanyl Breacyl Seite 18 6
Die erste doppelblind randomisierte Studie Moulin DE et al. Lancet 1996; 347 (8995): 143 Seite 19 Multicenterstudie aus Deutschland MONTAS non responder VAS 8.2 7.7 Durchschnitt VAS 7.8 5.2 full responder VAS 7.4 2.9 partial responder VAS 7.8 5.6 n = 49 Maier C. et al.: Pain 2002 (97): 223-233 Seite 20 Anwendungsbeobachtung Maximaltagesdosis: 180 mg Morphin 121 Patienten Maier C. et al.: Der Schmerz 2005; 19: 410-17 Seite 21 7
Laxantien Osmotische Laxantien Substanz Beispiel Dosierung Lactulose Laevolac-Lactulose 1 3 x 1 2 El. Macrogol Movicol, Forlax 1 3 x 1 2 Btl. Senna Agiolax 1 3 x 1 2 Tl. Stimulierende Laxantien Na-Picosulfat Agaffin 1 3 x 1 2 MB. Guttalax 1 3 x 10 20 gtt. Bisacodyl Dulcolax 1 x 1 2 Drg. Miles C. et al.: Cochrane Database of Systematic Reviews 2006; Issue 4. Art. No.: CD003448 Seite 22 Reservemittel Substanz Beispiel Dosierung Glycerin Glycerin-supp. 1 x 1 supp. Salinisch (Na + ) Clysmol 1 x 1 Fl. Salinisch (Na + ) Gastrograffin 1 x 1 Fl. Senna + osmotisch X-Prep-orale Lsg. 1 x 1 Fl. Digitale Ausräumung So weit sollte es nicht kommen...! Seite 23 Antiemetika Substanz Beispiel Dosierung 5-HT 3 -Antagonisten z.b. Zofran 1 3 x 4 mg Dexamethason Fortecortin 1 x 4 mg Dimenhydranat Vertirosan 3 x 100 200 mg 3 x 30 gtt. Metoclopramid Paspertin 3 x 10 mg 3 x 3 5 gtt. Haloperidol Haldol 3 x 0.3 0.5 mg Seite 24 8
Sedierung Häufiges Problem bei Therapiebeginn Nach 2 Wochen meist Toleranzentwicklung Manchmal Dosisreduktion notwendig Seite 25 Autofahren unter Opioiden? Auslandsreisen unter Opioiden? Schengen Inland - http://www.apotheker.or.at Schengen Ausland - besonders problematisch Arabische Länder Singapur Australien Seite 26 9