Nozizeption. Pharmakologie Zahnmedizin III, J. Donnerer, A. Heinemann, Rheumatoide Erkrankungen. Analgetika. Schmerzmedikamenten-Klassen

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Frank Gerstle
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1 Analgetika Pharmakologie Zahnmedizin III, J. Donnerer, A. Heinemann, 2009 Rheumatoide Erkrankungen 7% Rheumatoide Arthritis entzündlich 38% Arthrose (Osteoarthrose) degenerativ; Hüft-, Kniegelenk, Rückenschmerzen 55% Weichteilrheuma nicht entzündlich: Muskeln, Sehnen durch Überbelastung; Tennisellbogen, Carpaltunnelsyndrom, u.ä. Schmerzmedikamenten-Klassen Antipyretische Analgetika Paracetamol, Metamizol NSAR, COX-2-Hemmer ASS, Diclofenac, Ibuprofen, Oxicame, Nimesulid, Celecoxib Opioid-Analgetika Tramadol, Dihydrocodein, Oxycodon, Hydromorphon, Buprenorphin, Fentanyl Flupirtin, Triptane Nicht-Analgetika zur Schmerztherapie Antidepressiva, Antikonvulsiva Nozizeption Mediatoren, die eine Aktivierung bzw. Sensibilisierung von Nozizeptoren erzeugen können BK=Bradykinin, PG=Prostaglandin Nozizeptorschmerz Neuralgischer Schmerz Kausalgie Deafferenzierungsschmerz Psychogener Schmerz 1

2 Schmerzqualitäten Schmerzreaktionen Aδ-Faser Vegetativ C-Faser Motorisch Affektiv Wirkungen der Prostaglandine Sensibilisierung von Nozizeptoren Fieber Thrombozytenaggregation (TXA 2 ) Na + -Ausscheidung in der Niere Schleimhautprotektion im GI-Trakt Die Rolle der COX (Cyclooxygenase) Metabolisierungswege der Arachidonsäure und Hemmung der PG-Biosynthese durch NSAR (NSAID) Das Enzym COX katalysiert die Konversion von Arachidonsäure und Sauerstoff zu Prostglandinen (PGs) Hemmung der COX verhindert die Produktion von PGs 2

3 Expression, Regulation u. Funktion der Cyclooxygenase-1 und -2 Auch die COX-2 ist konstitutiv regulierbar : Niere Magen Endothel Wundheilung NSAR Nichtsteroidale Antiphlogistka/Antirheumatika Nicht selektive COX Hemmstoffe Coxibe = selekt. Hemmstoffe der COX-2 Vorteile Geringere Inzidenz von GI-NW kein Analgetika-Asthma Nachteile Plättchen/Endothel: pro-aggregatorischer Effekt Ein weiteres Salicylat: Diflunisal 3

4 Unselektive COX-Hemmer Selektive ASS Meloxicam NSAR-Wirkdauer Diclofenac Ibuprofen, Dexibuprofen Naproxen Nimesulid Celecoxib Parecoxib Kurz (bis 5h) ASS, Diclofenac Ibuprofen, Mefenaminsäure Indomethacin Etoricoxib Mittel Naproxen Mefenaminsäure (5-20h) Indomethacin Wirkungsqualitäten: antiphlogistisch, analgetisch, antipyretisch Lang ( 20h) Meloxicam Piroxicam 4

5 Nebenwirkungen der NSAR (1) Schädigung der Magen- u. Darmschleimhaut Wasser- u. Salzretention Niereninsuffizienz, Leberversagen Asthma Wehenschwäche Nebenwirkungen der NSAR (2) Herzanfall Schlaganfall Bluthochdruck Anämie Schwere Hautreaktionen Low-dose ASA: Inhibits Platelet TXA 2 but not Vascular COX-1/2 Inhibitors: Inhibit Vascular and Platelet TXA 2 Smooth Muscle Cell Smooth Muscle Cell Vasoconstriction AA COX-1TxA 2 Activated Platelets Thrombus Formation Vasoconstriction AA COX-1TxA 2 Activated Platelets Thrombus Formation?? Endothelial cells Endothelial cells Selective COX-2 Inhibitors: Inhibit Vascular but have no effect on Platelet TXA 2 Paracetamol Endothelial cells Vasoconstriction AA Smooth COX-1TxA 2 Activated Platelets Muscle Cell Thrombus Formation!! Keine kardiovaskulären NW Keine GI-NW Keine renalen NW Mittel der Wahl in der Schwangerschaft Bei Arthrose (cave: 10 fache Überdosierung schwere Leberschädigung) 5

6 Analgetisch, antipyretisch, nicht antiphlogistisch Wenn man zu herkömmlichen unselektiven NSAR Magenschutz dazugibt (z.b. PPI), so ergibt sich auch in Hinblick auf gastrointestinale Schädigungen kein Unterschied zu den Coxiben! Ind: Hohes Fieber bei Kindern, postoperative Schmerzen, Koliken NW: Hypotonie, Schock, Agranulozytose Endorphine Opiate ß-Enorphin (31 AS) Dynorphin (17, 8 AS) Met- bzw. Leu-Enkephalin (5AS) Opioid-Rezeptoren: µ supraspinale Analg., Sucht, Atemdepression κ spinale Analg., Miosis, Sedation, Dysphorie δ spinale Analg., Dysphorie, Halluzination Wirkmechanismus Medikamentöse Schmerzbeeinflussung G-Protein-gekoppelte Hemmung der Adenylatcyclase Öffnung von K + Kanälen Schließung von Ca + + Kanälen: =>Hemmung der Neurotransmitter- Freisetzung (Glutamat, Substance P) 6

7 Welche Analgetika wann? Analgetika, aber wie? 1. Nozizeptorschmerz (z.b. Entzündung) Nicht-opioide Analgetika 1. Akuter Schmerz (Operation, Trauma) Preventiv, schnell und ausreichend dosiert 2. Postoperativ-traumatisch, Tumor, Ischämie Opioid-Analgetika 2. Chronischer Schmerz Regelmäßig nach festem Schema 3. Neuralgie Psychopharmaka Zentrale Wirkung von Opiaten Periphere Wirkung von Opiaten Schmerzhemmung: Wahrnehmung und Verarbeitung Andere Sinnesqualitäten nicht gehemmt Sedativ und anxiolytisch Euphorie (evtl. auch Dysphorie) Atemdepressiv und antitussiv Emetisch, später antiemetisch Miosis Antidiuretisch Pyloruskontraktion: Magenentleerung verzögert Spastische Obstipation Kontraktion des Sphincter Oddi Entleerungstörung der Harnblase Hypotension Histaminfreisetzung: Juckreiz, Urtikaria Kotraindikationen von Opiaten Opiat-Entzug Wenn Atemdepression vermieden werden muss Hypothyreose Hypovolämie Schädeltrauma Chronische Darmerkrankungen Leber- und Nierenfunktionstörung Unruhe, Angst, Depression Übelkeit, Erbrechen Durchfall, intestinale Krämpfe Tachypnoe Tachykardie, systol. Hypertension Dehydration, Fieber Muskelkräpfe 7

8 Akute Opiat-Vergiftung Opium Koma Atemdepression Miosis Zyanose Hypothermie Eingetrocknete Milchsaft unreifer Samenkapseln von Papaver somniferum Morphin Codein Papaverin Therapie: künstliche Beatmung, Naloxon i.v. (Narcanti ) Indikation: Ruhigstellung des Darmes Morphin Vendal, Morapid, Mundidol, Oramorph Parenteral (10-30 mg) Oral, rektal (30-60 mg) Codein Derivate des Morphins I Diacetylmorphin (Heroin) Langsam resorbiert First-Pass-Effekt (Glucuronidierung) Renale Ausscheidung Dihydrocodein Hydromorphon Hydrocodon Derivate des Morphins II Pethidin Alodan, Dolantin (rel. W. 1/5) weniger Euphorie, Miosis oder Obstipation kardiodepressiv First-Pass-Effekt (50% bioverfügbar) Norpethidin: konvulsiv Loperamid Imodium wirkt nur lokal, da sofort metabolisiert bei Diarrhoe Diphenoxylat Reasec in Ö. nicht reg. wirkt in hohen Dosen auch systemisch hat Suchtpotential bei Diarrhoe, in Kombination mit Atropin Derivate des Morphins III Levomethadon L-Polamidon (rel. W. 4x) in Ö. nicht reg. Methadon Heptadon weniger euphorisierend und sedativ 100% bioverfügbar zur Heroin-Substitution Piritramid Dipidolor seltener Übelkeit, Erbrechen bei akuten Schmerzen 8

9 Derivate des Morphins IV Fentanyl (rel. W. 100x) stark analgetisch und atemdepressiv wenig emetisch rasche, kurze Wirksamkeit zur Neuroleptanalgesie/-anästhesie Afentanil, Sufentanil Partielle Opiat-Agonisten Tramadol Tramal, Dolol (rel. W. 1/10) Partialagonist = maximale Wirkung gering 90% bioverfügbar Buprenorphin Temgesic (rel. W. 30x) µ -Partialagonist: geringere Euphorie keine Obstipation kein Spasmus des Sphincter Oddi 55% bioverfügbar Partielle Opiat-Agonisten II Pentazocin Fortral (rel. W. 1/3) κ -Agonist, µ -Partialagonist: geringere Euphorie stimuliert Kreislauf = kontraindiziert bei Myokardinfarkt! Nalbuphin Nubain stimuliert Kreislauf nicht! Tilidin Valoron N in Ö. nicht reg. eigentlich voller Agonist, wirkt wie Pethidin in Kombination mit Naloxon Schwache Opiate (Verschreibung auf Normalrezept möglich) Substanzen aus Anhang III: Codein, Dihydrocodein etc. mit max. 100 mg/einzeldosis od. max. 2,5% Dextropropoxyphen mit max. 135 mg/einzeldosis od. max. 2,5% Tramadol 9

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